689例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床研究

張素瓊

近年來(lái)，在社會(huì)的發(fā)展之下，剖宮產(chǎn)的指征也逐漸放寬，剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)出一種逐年上升的趨勢(shì)。隨之而來(lái)的瘢痕子宮再次妊娠分娩也受到了社會(huì)各界的關(guān)注，瘢痕子宮很容易出現(xiàn)破裂的情況，這就會(huì)對(duì)母嬰安全造成極大的威脅。因此，術(shù)后再次妊娠分娩也逐漸受到產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注，這一問(wèn)題已然成為產(chǎn)科中研究的重點(diǎn)問(wèn)題之一。本文對(duì)瘢痕子宮再次分娩進(jìn)行深入的分析和探討，回顧性分析了本院自2012年1-12月收治的689例瘢痕子宮再次妊娠婦女的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2012年1-12月收治的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦689例為研究對(duì)象，年齡20～45歲，孕次2～5次，產(chǎn)次2～4次，孕周（38.00±1.22）周，距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間為2～8年。將689例產(chǎn)婦按分娩方式的不同分成行再次剖宮產(chǎn)組538例，行陰道分娩組151例。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 （1）社會(huì)因素316例，占45.86%；（2）胎兒宮內(nèi)窘迫131例，占19.01%；（3）頭盆不稱85例，占12.34%；（4）妊娠期高血壓疾病50例，占7.26%；（5）臀位妊娠46例，占6.68%；（6）前置胎盤(pán)31例，占4.50%；（7）其他30例，占4.35%。另選取本院同期首次剖宮產(chǎn)1398例和再次剖宮產(chǎn)538例孕婦進(jìn)行對(duì)照，對(duì)分娩方式、分娩結(jié)局等進(jìn)行比較分析。

1.3 分娩方式

1.3.1 剖宮產(chǎn)指征 前次剖宮產(chǎn)切口是古典式切口；產(chǎn)婦有2次剖宮產(chǎn)史；現(xiàn)階段出現(xiàn)了顯著的產(chǎn)科指征。有內(nèi)外科合并癥存在，不適宜陰道分娩；距離上次生產(chǎn)時(shí)間不到2年；恥骨出現(xiàn)自發(fā)痛和壓痛，B超顯示子宮下段菲薄，自漿膜楔形突出；其他因素。

1.3.2 陰道分娩指征 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)部位位于子宮下段，術(shù)后無(wú)感染情況的發(fā)生；子宮下段延續(xù)性好；分娩時(shí)間距上次分娩時(shí)間超過(guò)2年，且試產(chǎn)過(guò)程產(chǎn)程進(jìn)展順利；前次剖宮產(chǎn)指征消失，沒(méi)有新的手術(shù)指征出現(xiàn)；醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備完善，若發(fā)現(xiàn)異常，可立即行剖宮產(chǎn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式的選擇 按產(chǎn)婦需求有170例選擇行陰道分娩，其中有151例陰道分娩成功，成功率達(dá)88.82%，19例產(chǎn)婦陰道分娩失敗改行剖宮產(chǎn)術(shù)，最后538例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組均未出現(xiàn)子宮破裂的情況。

2.2 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組新生兒情況比較 剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組在新生兒Apgar評(píng)分、體重、感染方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均未出現(xiàn)新生兒死亡的情況。見(jiàn)表1。

2.3 剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組產(chǎn)婦情況 陰道分娩組的產(chǎn)婦出血量、發(fā)熱例數(shù)、平均住院時(shí)間、費(fèi)用數(shù)據(jù)均小于剖宮產(chǎn)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 首次剖宮產(chǎn)組和再次剖宮產(chǎn)組術(shù)中、術(shù)后情況比較再次剖宮產(chǎn)組在開(kāi)剖至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重粘連率等方面均大于首次剖宮產(chǎn)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組分娩方式的新生兒情況

表2 兩組分娩方式的產(chǎn)婦情況

表3 首次剖宮產(chǎn)組與二次剖宮產(chǎn)術(shù)組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠的分娩選擇何種方式，一直以來(lái)都有著較大的差異。為了保證母嬰安全性，大部分醫(yī)生都會(huì)選擇剖宮產(chǎn)，在分娩前也會(huì)將各種可能出現(xiàn)的情況告知產(chǎn)婦或者家屬。因此，多數(shù)產(chǎn)婦與家屬也會(huì)傾向于選擇剖宮產(chǎn)。雖然在醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步下，剖宮產(chǎn)技術(shù)也越來(lái)越成熟，但是在此剖宮會(huì)出現(xiàn)較大的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)的如羊水栓塞、麻醉意外以及術(shù)中大出血等。此外，再次剖宮的難度也較大，這也對(duì)醫(yī)生提出了較高的要求[4]。本次調(diào)查結(jié)果也顯示，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)在開(kāi)腹至胎兒娩出時(shí)間、產(chǎn)出血量、嚴(yán)重粘連等方面比較，再次剖宮產(chǎn)明顯多于或者高于首次剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。

然而，隨著子宮收縮技術(shù)和分娩后抗感染技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮愈合情況也得到了一定的進(jìn)步，這就為陰道分娩在瘢痕子宮再次妊娠中的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的條件。有文獻(xiàn)指出，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，若前次剖宮產(chǎn)指征消失，并且子宮下段為橫切口，即可進(jìn)行陰道分娩，陰道分娩的成功率能夠達(dá)到79%～90.1%。這也在一定程度上說(shuō)明單純瘢痕子宮并非再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征[5-6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，陰道分娩成功率達(dá)到了88.82%，且無(wú)一例產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂的情況，可以表明，瘢痕子宮再次妊娠在一定條件下實(shí)施陰道分娩是可行的。

本研究結(jié)果顯示，689例孕婦有151例試產(chǎn)成功，占21.92%，再次剖宮產(chǎn)538例，占78.08%，剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組的產(chǎn)婦出血量、發(fā)熱例數(shù)、平均住院時(shí)間、費(fèi)用數(shù)據(jù)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組在新生兒Apgar評(píng)分、體重、感染方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 本組研究數(shù)據(jù)顯示，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦使用陰道分娩效果良好。但是在實(shí)際情況中，各個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平不盡相同，由于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦使用陰道分娩對(duì)于醫(yī)療設(shè)備有著嚴(yán)格的要求。因此，在設(shè)備條件許可的情況下，才可以行陰道分娩[7-9]。有關(guān)文獻(xiàn)指出，前次剖宮產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病、胎位不正的產(chǎn)婦，再次妊娠后陰道分娩的成功率較為理想，能夠達(dá)到85%；但是前次剖宮產(chǎn)指征為頭盆不稱者，再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功率僅僅為40%[10]?？紤]到這一點(diǎn)，臨床可以選擇前次剖宮產(chǎn)指征為前置胎盤(pán)、胎位不正、羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)窘迫等并且滿足其他陰道分娩試產(chǎn)者進(jìn)行試產(chǎn)。在妊娠時(shí)間方面，要求本次妊娠時(shí)間與上次手術(shù)時(shí)間相差超過(guò)兩年，當(dāng)然，并非相差時(shí)間越長(zhǎng)越理想。有關(guān)文獻(xiàn)顯示，本次妊娠時(shí)間與上次手術(shù)時(shí)間相差2～3年是最佳的傷口愈合時(shí)間，此時(shí)使用陰道分娩的成功率較高。此外，進(jìn)行陰道分娩要求產(chǎn)婦無(wú)相關(guān)的妊娠并發(fā)癥與原發(fā)性疾病，胎兒發(fā)育情況正常，胎位正常。在分娩時(shí)，要配備好急救與監(jiān)護(hù)設(shè)備，并由專業(yè)的產(chǎn)護(hù)人員實(shí)施全程監(jiān)控，保證分娩的成功率，如若出現(xiàn)特殊情況，則立即行剖宮產(chǎn)[11-12]。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)針對(duì)產(chǎn)婦的具體情況，要從多方面綜合考慮評(píng)估。

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