青年人取精過程突發(fā)腦卒中1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

青年人取精過程突發(fā)腦卒中1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何 霞 賈延劼 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

青年；腦卒中；取精過程

腦卒中是一種發(fā)病率、病死率、致殘率都很高的疾病。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中已逐步開始年輕化。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國因腦卒中住院的患者中，18～45歲青年卒中約占9.77%[1]，略高于印度的5%[2]和中國臺灣的6.8%[3]。常見病因有早發(fā)性動脈硬化、心源性疾病、感染性或非感染性血管性疾病、高同型半胱氨酸血癥、血液系統(tǒng)異常、吸煙與酗酒、偏頭痛、藥物濫用、先天性血管畸形、遺傳因素、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等[4]。該病人于取精過程中突發(fā)腦卒中，本文就其發(fā)病過程、診療經(jīng)過及可能發(fā)作原因進(jìn)行闡述。

1 病例分析

患者，30歲青年男性，以“突發(fā)意識障礙2 h”為代主訴入我院急診科?；颊? h前正在取精時突發(fā)意識障礙，表現(xiàn)為右眼上視、左眼閉目、右上肢不自主抖動、右下肢呈伸直狀，左側(cè)肢體無自發(fā)運(yùn)動，伴大汗、惡心嘔吐1次，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中等，無口吐白沫、大小便失禁等伴隨癥狀。患者既往于26歲時患腦梗死，治療后無后遺癥，平素規(guī)律口服拜阿司匹靈片、甲鈷胺、丹參片。2 a前因不孕不育查生殖系彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張。既往有明確阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征病史，自行給予控制體質(zhì)量，未使用呼吸機(jī)輔助夜間呼吸。無高血壓、冠心病、糖尿病、偏頭痛等病史，無顱腦外傷及濫用藥物史，無大量吸煙及嗜酒史。入院后完善頭顱CT：未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。檢查：血壓130/100 mmHg，余生命體征平穩(wěn)，身高175 cm，體質(zhì)量85 kg，體重指數(shù)BMI 27.76，意識淺昏迷，間斷煩躁，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，心音可，腹軟，肝脾肋下未觸及，顏面部及四肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷，左側(cè)瞳孔直徑4.5 mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍；左眼閉合不全，右側(cè)口角下垂，疼痛刺激后口角向左側(cè)歪斜；右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌張力低，疼痛刺激后右側(cè)肢體有屈曲動作，左側(cè)肢體無自發(fā)活動；右側(cè)肢體腱反射(++)，左側(cè)肢體腱反射(+)，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Pussep征(+)；頸軟，無抵抗，余檢查不配合。

由于患者存在意識障礙，且既往規(guī)律口服抗血小板聚集藥物，存在溶栓禁忌證，未給予溶栓治療。入院后立即給予重癥監(jiān)護(hù)，積極完善相關(guān)檢查，血常規(guī)WBC稍高，余無異常，肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、心衰指標(biāo)、同型半胱氨酸、血脂、血糖、甲功、傳染病四項(xiàng)未見異常。查自身免疫相關(guān)指標(biāo)：RF、ASO、ESR、Ig、CH50、C3、C4、CIC、ANAs(ds-DNA、ENA、AHA、ANuc)、CCP、APF、AKA、ANuA、抗rRNP、HLA-B27、ANCA、APL、TRAb、TPOAb、TgAb、AMA、LKM、ASMA、LC-1、AsAb等未見異常，超敏CRP稍高(25.39 μg/mL)。查副腫瘤綜合征相關(guān)指標(biāo)：抗-Hu抗體、抗-Yo抗體、抗-Ri抗體、抗-CV2抗體、抗-Tr抗體、僵人綜合征抗體、肌無力綜合征抗體等未見明顯異常。查AQP-4抗體陰性。床旁查肝膽胰脾、泌尿系、頸部動脈、雙下肢靜脈未見明顯異常，心臟彩超示：左房輕大，左室舒張功能下降。頭顱MRI+MRA(圖1、圖2)示：(1)右側(cè)大腦半球、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)小腦半球急性腦梗死；(2)腦MRA示：①右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦前動脈A1段、右側(cè)大腦中動脈重度狹窄或閉塞。②雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈硬化。胸部CT示：右肺下葉及左肺舌葉輕度炎癥。初步診斷為腦梗死，給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、醒腦、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、擴(kuò)容、抗感染、護(hù)胃、化痰及營養(yǎng)支持等藥物應(yīng)用。次日患者突然出現(xiàn)意識障礙加重，呈中昏迷，急查頭顱CT(圖3)示：(1)橋腦多發(fā)梗死；(2)小腦梗死；(3)右側(cè)的大腦半球大面積梗死。請神經(jīng)外科會診，急行“右側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后患者淺昏迷，對疼痛反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)上述治療方案。待患者病情相對平穩(wěn)后，進(jìn)一步完善頭頸聯(lián)合CTA(圖4)示：(1)右側(cè)大腦中動脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端分支稀疏，顯影淺淡；(2)左側(cè)椎動脈起源異常。查腰椎穿刺術(shù)示：無色透明腦脊液，壓力150 mmH2O，常規(guī)生化示：WBC 2×106/L,RBC 0×106/L，白細(xì)胞分類：淋巴細(xì)胞65%，單核細(xì)胞35%，蛋白陰性，定量16 mg/dl，糖>50 mg/dL，氯化物124 mmol/L；病毒全套、寄生蟲全套、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、抗酸墨汁染色、結(jié)明三項(xiàng)、ADA、腦脊液電泳未見異常；抗NMDA受體抗體陰性。期間根據(jù)患者痰培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素種類；規(guī)律復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)及血常規(guī)，給予對癥治療。

2 討論

該病人青年階段多次發(fā)生腦梗死，頭頸聯(lián)合CTA提示血管情況尚可，前后交通動脈均開放，無明確腦梗死家族史，各項(xiàng)檢查亦排除了早發(fā)性動脈硬化、心臟瓣膜相關(guān)疾病、感染性或非感染性血管性疾病、高同型半胱氨酸血癥、血液系統(tǒng)異常、吸煙與酗酒、藥物濫用、先天性血管畸形等病因。既往有腦梗死、不孕不育及阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征病史。研究表明，男性不孕不育與抗精子抗體(AsAb)等自身抗體有一定相關(guān)性，該患者通過檢查已排除自身免疫相關(guān)性疾病。既往腦梗死誘因目前無法明確，結(jié)合病史，考慮與阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征未正規(guī)治療有關(guān)。研究表明，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)是增加腦梗死患病率的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，且在腦梗死恢復(fù)期，OSA患者較正常人有更嚴(yán)重的功能損害和更高的致殘率及致死率[5-9]，而CPAP與改善腦梗死引起的相關(guān)器質(zhì)性損害有一定相關(guān)性，其最突出的貢獻(xiàn)是對腦梗死恢復(fù)期運(yùn)動及功能恢復(fù)的影響[10]。該病人常年罹患OSA，但未給予CPAP治療，考慮是造成初次腦梗死發(fā)病及遺留器質(zhì)性功能障礙的最可能誘因。

此次發(fā)病前有明確自慰行為，考慮在原有腦梗死病史及阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征基礎(chǔ)上，自慰行為促使了腦梗死的發(fā)生。研究表明，性行為或自慰可導(dǎo)致短暫性全腦遺忘、單眼黑矇、暈厥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦栓塞及嚴(yán)重頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[11-12]。眾多文獻(xiàn)表示，在性高潮時心率可升至110～180次/min，收縮壓可在原有基礎(chǔ)上升高40～100 mmHg，舒張壓可升高20～50 mmHg，相當(dāng)于嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的陣發(fā)性血壓升高的水平[13]，且高潮時的Valsalva動作可通過減少回心血量并增加外周阻力以調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷，導(dǎo)致超出生理范圍的血壓升高，造成血管損傷及嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。另外Valsalva動作可通過壓迫胸腔靜脈及硬脊膜使得腦脊液回流增多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高[14]。目前認(rèn)為上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病機(jī)制與此有關(guān)。另有研究應(yīng)用PET-CT檢測性行為或自慰期間顱內(nèi)血流變化情況，發(fā)現(xiàn)性高潮時全皮層血供減少，尤其是右側(cè)前額部皮層區(qū)域。

該病人在發(fā)病前自慰期間有無頭痛史目前無從考證，有研究顯示性交性偏頭痛可使相關(guān)皮層的動脈血管可逆性收縮或痙攣，與擴(kuò)散性抑制及缺血有一定相關(guān)性，可進(jìn)一步引起腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管疾病[15-17]。這與偏頭痛時血管上皮釋放的血管活性物質(zhì)、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及血壓、顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)[18]。該病人雖查心臟彩超未見明顯心臟結(jié)構(gòu)異常，但由于病情危重，無條件行心臟發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。有研究顯示，c-TCD較TEE、TTE在診斷卵圓孔未閉方面具有更高的敏感性，故不排除卵圓孔未完全閉合的可能。由于心房間壓力很小，可導(dǎo)致血液淤滯或卵圓孔未閉內(nèi)原位血栓，研究發(fā)現(xiàn)PFO發(fā)生血栓事件的相對危險性是正常對照組的4倍[19]，在性高潮時出現(xiàn)的Valsalva動作可誘發(fā)心臟血流右向左分流，從而有可能導(dǎo)致反常栓塞。雖然該病人發(fā)病原因尚未明確，但腦梗死的診斷及其相關(guān)治療是確切的，及時正確診治、積極預(yù)防并發(fā)癥及進(jìn)行康復(fù)鍛煉對于病人的預(yù)后是至關(guān)重要的。

青年人腦卒中的發(fā)病率目前逐年增高，需引起相關(guān)重視，并積極篩查相關(guān)病因，以預(yù)防腦卒中的再發(fā)。性行為或自慰期間出現(xiàn)的偏頭痛、短暫性全腦遺忘、單眼黑矇等癥狀均有可能為腦血管疾病的前兆，可能誘發(fā)腦卒中，目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但需給予積極控制治療，改善患者預(yù)后。

圖1 右側(cè)大腦半球、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)小腦半球課件斑片狀等T1略長T2信號，DWI高b值彌散受限呈略高信號，ADC圖呈低信號，局部呈腦回樣高信號，右側(cè)腦室系統(tǒng)稍小，腦池腦溝可見變淺變窄

圖2 右側(cè)頸內(nèi)動脈及右側(cè)大腦前動脈A1段、右側(cè)大腦中動脈未見明確顯示。雙側(cè)大腦后動脈、雙側(cè)小腦上動脈走行僵直，管壁毛糙，遠(yuǎn)端未見分支稀疏

圖3 右側(cè)大腦半球大片狀低密度影，邊界模糊，右側(cè)側(cè)腦室受壓變扁，較入院時腦組織明顯水腫

圖4 右側(cè)大腦中動脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端分支稀疏，顯影淺淡；頸部大血管管壁規(guī)則，未見斑塊、鈣化狹窄及異常擴(kuò)張；顱底Willis環(huán)結(jié)構(gòu)清晰，左側(cè)大腦中、雙側(cè)大腦前、后動脈顯影良好，前交通及雙側(cè)后交通動脈均開放顯影

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(收稿2014-05-20)

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1673-5110(2014)23-0054-03