脛骨嵌入技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷的療效觀察

姜榮鋒，閆繼強(qiáng)，吳 昊，王洪義，吳曉冰，高明林

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院 骨科一病房，遼寧鞍山 114000）

后交叉韌帶 （posterior cruciateligament，PCL）是能夠防止脛骨后移，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，其斷裂會影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能[1～3]。關(guān)節(jié)鏡下重建PCL是治療PCL損傷的有效方法。近年來，臨床報(bào)道膝關(guān)節(jié)PCL損傷的發(fā)病率呈上升趨勢。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用脛骨隧道、雙束重建是恢復(fù)PCL功能較好的選擇[4]，但Bergfeld等認(rèn)為采用脛骨嵌入技術(shù)與之相比并沒有太大的差別[5]。而且傳統(tǒng)的脛骨隧道技術(shù)存在“絞殺角”，將會加速移植物在脛骨端的磨損[6]。2010年2月～2012年12月我院于關(guān)節(jié)鏡下行同種異體跟腱脛骨嵌入技術(shù)重建PCL，并對患者進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男 18例、女 12例；年齡29～50歲，平均34歲。其中左膝20個、右膝10個。受傷原因：車禍傷6例、運(yùn)動傷3例、其它損傷21例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷16例、外側(cè)半月板損傷15例、內(nèi)外側(cè)半月板同時損傷13例。術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI示PCL斷裂，后抽屜試驗(yàn)陽性8例，脛骨后移＞10mm 8例。傷后至手術(shù)時間為10d～9個月，平均為3.6個月。術(shù)中鏡下證實(shí)PCL已經(jīng)斷裂，移植物均為帶骨塊的異體跟腱。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，術(shù)前45min將同種異體跟腱用生理鹽水快速室溫復(fù)溫。移植物需要進(jìn)一步修整，去除表面筋膜、脂肪以及殘余骨膜等軟組織。移植物固定在準(zhǔn)備操作臺上，保留骨塊近端附著跟腱的部分，用骨刀切取跟骨端骨塊大小為2cm×1.2cm×0.8cm。腱性部分制備成直徑為9mm，編織縫合跟腱約2.5cm游離末端，作為牽引?；颊呷⊙雠P位，大腿根部放置氣囊止血帶。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，以明確診斷，清理PCL殘端，盡可能保留半月板股骨韌帶的完整性，確定PCL前外束的股骨附著點(diǎn)位置，屈膝90°位，前外束附著點(diǎn)位于左膝11點(diǎn)或者右膝1點(diǎn)（髁間窩時鐘定位法）的位置，距股骨髁軟骨緣8～10mm處，用股骨定位器的導(dǎo)針定位后，選取相應(yīng)的空心鉆沿導(dǎo)針鉆直徑與移植腱直徑大小相同的股骨隧道。移植物引導(dǎo)鋼絲通過該隧道置入，放置于后關(guān)節(jié)囊前方備用。患者改俯臥位，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方腓腸肌內(nèi)側(cè)倒“L”形切口長約5cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭外緣肌間隙鈍性分開腘筋膜，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和腘繩肌向內(nèi)牽開，腘窩內(nèi)重要神經(jīng)血管向外側(cè)牽開，暴露膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊?？v行切開關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽開，見PCL脛骨端止點(diǎn)。用骨刀在該區(qū)域開骨槽，大小深度與移植物骨塊相同。將移植物骨塊嵌入骨槽，克氏針臨時固定。術(shù)中X線片證實(shí)骨塊及克氏針位置滿意后擰入空心螺釘。用預(yù)留的引導(dǎo)鋼絲將腱性部分從關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)骨道引出，持續(xù)牽引股骨隧道內(nèi)的肌腱端，10次被動屈伸膝活動，選取與股骨隧道相同直徑的可吸收擠壓界面螺釘，在屈膝90°位做前抽屜實(shí)驗(yàn)，同時牽拉移植物股骨端固定。

1.2.2 合并傷的處理

合并內(nèi)側(cè)半月板損傷16例；外側(cè)半月板損傷15例；內(nèi)、外側(cè)半月板同時損傷13例。術(shù)中采用同期手術(shù)治療：部分切除18例，次全切除12例。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后患者脛骨后方均墊高，約屈膝15°～20°支具固定，麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動。根據(jù)患者的不同肌腱損傷程度、手術(shù)重建情況和耐受程度制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，于麻醉失效后進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝泵運(yùn)動；48h后開始加直腿抬高訓(xùn)練；72h開始支具保護(hù)下扶拐患肢伸直位部分負(fù)重站立，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；1周被動屈膝可達(dá)90°；3～4周扶拐支具固定下患肢伸直位部分負(fù)重行走，主動伸屈0°～90°，加強(qiáng)肌力鍛煉（抗阻力2～3kg伸膝）；5～6周支具保護(hù)下扶拐行走，膝關(guān)節(jié)活動范圍可達(dá)0°～120°，加強(qiáng)股骨前后肌群肌力鍛煉 （抗阻力 2～3kg伸屈膝）；6～8周大部負(fù)重，肌力訓(xùn)練（抗阻力5kg伸屈膝）；9～12周完全負(fù)重行走。6個月恢復(fù)正常活動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，術(shù)前、后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

30 例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間 8.5（7～12）個月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)正常，除1例因排斥反應(yīng)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱，行關(guān)節(jié)鏡沖洗后好轉(zhuǎn)，2例后抽屜實(shí)驗(yàn)陽性，其余患者隨訪時移植物位置及關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)后X線提示螺釘和股骨股道位置良好。終末隨訪時30例患者手術(shù)前后膝脛骨下陷征陰性，后抽屜試驗(yàn)及Lachman征均為陰性或Ⅰ度（見表1）。術(shù)后 Lysholm評分及KT-2000測量值較術(shù)前提高（P＜0.05）（見表 2），術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有明顯改善。

表1 治療前后PCL主要體征比較

表2 治療前后膝關(guān)節(jié)評分比較

3 討論

目前由于體育運(yùn)動的廣泛興起及車輛交通事故的增加，引起PCL損傷的患者越來越多。PCL斷裂后與前交叉韌帶斷裂一樣，也會影響膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PCL重建早已成為治療嚴(yán)重?fù)p傷的常規(guī)和首選手術(shù)方式[7，8]。PCL損傷按脛骨后移的程度分為 1級（＜5mm）；2 級（5～10mm）；3 級（＞10mm）。 單純 1、2級（脛骨后移＜10mm）。PCL損傷通?？刹扇》鞘中g(shù)治療，但對于有明顯癥狀的 2、3級或復(fù)合PCL損傷，應(yīng)采取手術(shù)治療。

由于PCL在解剖學(xué)和生物力學(xué)上的復(fù)雜性，使得傳統(tǒng)的PCL重建術(shù)即脛骨隧道技術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動達(dá)不到滿意要求[9]。脛骨隧道技術(shù)是重建PCL的傳統(tǒng)方法，為大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。它可在關(guān)節(jié)鏡下完成，手術(shù)損傷小且簡便，但Handy等發(fā)現(xiàn)經(jīng)脛骨隧道重建 PCL時，肌腱在脛骨隧道口會改變方向，致使肌腱在隧道口磨損和撞擊，增加移植物的張力和摩擦，可能導(dǎo)致移植物延長和失效，這一角度被稱為“殺手轉(zhuǎn)彎”[10]。當(dāng)這一角度＜90°時這種現(xiàn)象會更加明顯。為避免 “殺手轉(zhuǎn)彎”的存在，Bergfeld提出脛骨嵌入技術(shù)，他采用膝后方切口逐層切開直至看到 PCL的下止點(diǎn)足跡，清理殘端，并做一個大小與移植物骨塊匹配的骨槽，然后將移植的骨塊置入槽內(nèi)，用螺釘固定牢固[11]。脛骨嵌入技術(shù)可以消除了“殺手轉(zhuǎn)彎”，避免移植物的磨損，降低移植物張力，防止其松弛[12]。Markolf等研究也發(fā)現(xiàn)，在施加周期性負(fù)荷后，脛骨隧道技術(shù)固定的移植物機(jī)械強(qiáng)度脛骨嵌入技術(shù)明顯降低。較開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有愈合和康復(fù)快，損傷小，痛苦少等特點(diǎn)，可以防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技巧[12]。Zehms等[13]研究表明，關(guān)節(jié)鏡下PCL重建可提供與開放手術(shù)同等的穩(wěn)定性，且沒有開放手術(shù)所引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

異體材料可選擇髕腱[14]、股四頭肌腱[15]和跟腱。因能減少手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥，不改變髕骨、股骨運(yùn)動軌跡，對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力沒有明顯影響，特別是作為自體移植失敗后的替代材料，使異體肌腱重建材料應(yīng)用范圍更為廣泛[7]，已經(jīng)為越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受。通過嚴(yán)格供體檢測，無菌取材、射線照射消毒，低溫冷凍等措施可避免疾病的傳播，既保存了移植物的生物力學(xué)特性不被破壞，又降低了移植物的抗原性。主要包括異體B-PT-B、異體跟腱、異體的腘繩肌腱。本研究采用異體跟腱重建PCL，沒有發(fā)現(xiàn)疾病傳播的證據(jù)。排異反應(yīng)主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，但是并不嚴(yán)重，并沒有出現(xiàn)移植物的壞死吸收和失效。

根據(jù)PCL的纖維走向及其止點(diǎn)附著處的不同，可分為前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。雙束重建同時模擬前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束來重建，有學(xué)者認(rèn)為，雙束重建更符合PCL的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。但Bergfeld等[5]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，PCL的雙束重建較單束重建無任何優(yōu)勢。單束重建有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可以大大縮短手術(shù)時間，減輕患者的副損傷。本研究中全部患者均采用單束重建方法取得了良好的療效。

后外側(cè)復(fù)合體損傷是PCL損傷的最常見合并傷，也是PCL重建是否失效的一個重要因素[16]，必須高度重視后外側(cè)復(fù)合體損傷的診斷及其處理。因此，對本研究中全部患者PCL合并后外側(cè)復(fù)合體損傷應(yīng)同期或分期修復(fù)。

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