利用PASS系統(tǒng)對2013年住院醫(yī)囑的調(diào)查分析

張 琳(南通市第三人民醫(yī)院藥劑科，南通 226006)

PASS(Prescription Automatic Screening System)系統(tǒng)是由美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司與全球權(quán)威合理用藥軟件數(shù)據(jù)庫開發(fā)商美國第一數(shù)據(jù)銀行公司合作，結(jié)合我國醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)實際開發(fā)的合理用藥檢測系統(tǒng)[1]。該系統(tǒng)具有強(qiáng)大的醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫，可以從藥物相互作用、禁忌證、不良反應(yīng)、兒童用藥、注射劑體外配伍、給藥途徑監(jiān)測等方面為臨床醫(yī)生提供用藥決策信息，有助于臨床醫(yī)務(wù)人員制訂和實施合理的藥物治療方案，也為臨床藥師對住院醫(yī)囑實時審查提供了可能與方便。我院2010年安裝PASS系統(tǒng)，現(xiàn)將2013年臨床藥學(xué)網(wǎng)站采集的PASS不合理用藥提示總結(jié)分析，為相關(guān)科室醫(yī)囑用藥分析提供依據(jù)。

1 資料與方法

采用PASS系統(tǒng)臨床藥學(xué)工作站中2013年1月～2013年12月經(jīng)審查所示不合理用藥醫(yī)囑，按照軟件判別不合理用藥類型以及嚴(yán)重程度等分別匯總監(jiān)測結(jié)果[2]，利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析[3]。

2 結(jié)果與分析

PASS系統(tǒng)用不同顏色的警示燈提示每一條用藥醫(yī)囑的監(jiān)測結(jié)果。警示等按警示級別由高到低分為：黑色、紅色、橙色和黃色。黑色表示絕對禁忌、錯誤或致死性危害，嚴(yán)重關(guān)注。紅色表示慎用或較嚴(yán)重危害，高度關(guān)注。橙色表示慎用或有一定危害，較高度關(guān)注，謹(jǐn)慎聯(lián)用、關(guān)注。黃色表示危害較低或尚不明確，適度關(guān)注。顯示黑色、紅色、橙色警示燈的醫(yī)囑均視為不合理用藥醫(yī)囑。在2013年，PASS系統(tǒng)共監(jiān)測出不合理醫(yī)囑總數(shù)為14 747條，占總醫(yī)囑的6.47%。

2.1按警告級別查詢的不合理用藥醫(yī)囑分布情況 按警告級別為查詢條件，PASS系統(tǒng)監(jiān)測出的不合理醫(yī)囑見表1。

表1 不同警示色醫(yī)囑分布情況

2.2絕對禁忌醫(yī)囑中各監(jiān)測類型醫(yī)囑分布情況 黑色警示色表示絕對禁忌、錯誤或致死性危害的問題醫(yī)囑，為了提高臨床醫(yī)師的安全用藥水平，盡量避免開具絕對禁止醫(yī)囑。絕對禁忌醫(yī)囑中不合理類型見表2。

表2 絕對禁忌醫(yī)囑分布情況

2.3按作用類型查詢的不合理用藥醫(yī)囑分布情況 PASS系統(tǒng)監(jiān)測出的不合理醫(yī)囑類型主要分布于以下7個方面：藥物相互作用、重復(fù)用藥、劑量審查、給藥途徑、注射液體外配伍、兒童用藥、不良反應(yīng)，各類不合理類型占問題醫(yī)囑總數(shù)及比例見表3。

表3 不合理醫(yī)囑分布情況

2.3.1藥物相互作用監(jiān)測結(jié)果 由表3可知，在各種類型的問題醫(yī)囑中，藥物相互作用醫(yī)囑數(shù)出現(xiàn)的次數(shù)最多，占問題醫(yī)囑數(shù)的43.08%。為獲得藥物的協(xié)同作用，臨床上聯(lián)合用藥情況逐漸增多，發(fā)生藥品不良反應(yīng)的幾率也相對增加[4]，經(jīng)PASS監(jiān)測，發(fā)生率排在前5位的有藥物相互作用的問題醫(yī)囑結(jié)果見表4。

2.3.2國內(nèi)注射劑體外配伍監(jiān)測結(jié)果 由表2可知，絕對禁忌配伍中，因國內(nèi)注射劑體外配伍而不合理的醫(yī)囑有334條，本監(jiān)測中發(fā)生頻率前5位的藥物的監(jiān)測結(jié)果見表5。

表4 藥物相互作用監(jiān)測結(jié)果(前5位)

表5 注射液體外配伍不合理監(jiān)測結(jié)果(前5位)

2.4討論與分析

2.4.1PASS系統(tǒng)提示的不合理用藥原因分析 兒童用藥：奧美拉唑腸溶膠囊應(yīng)禁用于小于3歲的兒童病人；注射用硫普羅寧、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液、鹽酸左氧氟沙星注射液應(yīng)禁用于小于18歲的兒童病人；注射用醋酸奧曲肽兒童禁用。

藥物相互作用：活血通脈片與三七血傷寧膠囊合用，2種藥物中的有效成分丹參和藜蘆屬于中藥中的“十八反”，屬于配伍禁忌；氟康唑(CYP 3A4抑制藥)氯化鈉注射液與瑞格列奈合用，能抑制瑞格列奈的代謝，升高瑞格列奈血藥濃度，禁止合用；維生素C片與復(fù)方消化酶膠囊合用禁忌，胰酶在酸性溶液中活性減弱，甚至被分解滅活，忌與酸性藥物同服。

禁忌證：醋酸甲地孕酮分散片(艾諾克)禁用于乳房腫塊，病人診斷為乳腺惡性腫瘤。

2.4.2PASS的缺陷 PASS系統(tǒng)雖然提供了大量的對臨床用藥具有很好指導(dǎo)作用的藥學(xué)信息，但目前的應(yīng)用也存在著一定的缺陷，主要體現(xiàn)在如下幾點：

①PASS系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息與藥品說明書不符：在345條劑量審查的絕對禁忌醫(yī)囑中，硫酸特布他林霧化液就有238條，醫(yī)囑中的處方用量為5.0 mg/次或2.5 mg/次，1日2次或4次，而PASS系統(tǒng)中的參考用量為0.25～1.5 mg/次，1 d極量為6.0 mg，所以PASS系統(tǒng)審查結(jié)果為超過每次用量，超過每日極用量。但是硫酸特布他林霧化液說明書中的用法用量為：體質(zhì)量>20 kg：5.0 mg/次，24 h內(nèi)最多用4次。體質(zhì)量<20 kg：2.5 mg/次，24 h內(nèi)最多用4次，若按照說明書中用法用量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑用藥是合理的。因此，PASS數(shù)據(jù)應(yīng)依據(jù)藥品說明書和藥品的實際使用情況定期進(jìn)行修正和維護(hù)。

②23條酒石酸美托洛爾、20條阿托伐他汀鈣片醫(yī)囑中開具1盒或2盒藥品，系統(tǒng)就默認(rèn)為是一次用量即為1盒或2盒造成超劑量。

③給藥途徑監(jiān)測：注射用胸腺肽α1 262條，該藥品不應(yīng)作肌注或靜注。據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)囑中處方用法中只有11條是肌注或靜滴，其他全是皮下注射，但系統(tǒng)全部默認(rèn)為是不合理用藥。

④由表3可知，藥物相互作用占問題醫(yī)囑數(shù)的43.08%，但提示中認(rèn)為的藥物相互作用均指兩藥同時使用的前提下所出現(xiàn)的結(jié)果，但臨床醫(yī)囑中若在不同時段分別用兩藥則不受相互作用的影響，無需進(jìn)行調(diào)整。

基于PASS使用的局限性，只有充分發(fā)揮臨床藥師的主觀能動作用，才可以使上述缺陷得以有效彌補(bǔ)。臨床藥師應(yīng)該深入臨床，觀察患者的病情發(fā)展，同時不斷學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，依據(jù)臨床患者的實際用藥情況，結(jié)合PASS系統(tǒng)提示，分析醫(yī)囑用藥是否合理。必要時還應(yīng)結(jié)合TDM監(jiān)測結(jié)果，分析患者藥動學(xué)數(shù)據(jù)，從而控制穩(wěn)態(tài)有效血藥濃度，達(dá)到有效安全的治療效果[5]。

通過PASS系統(tǒng)對檢索不合理用藥的科室分布進(jìn)行分析，有助于藥學(xué)人員開展對重點科室的藥學(xué)監(jiān)測，通過與臨床醫(yī)師的溝通與合作，針對用藥決策中可能存在的問題，共同進(jìn)行分析驗證，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥專業(yè)的交匯，共同為醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)做出努力。

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