低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血糖和并發(fā)癥的影響

翟春波+李偉+胡德宏

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血糖和術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：2012年1月-2013年12月，將60例符合標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者按照1：1的比例隨機(jī)分為低氮低熱量組（研究組）和傳統(tǒng)氮熱量組（對(duì)照組），每組30例，均行開(kāi)胸食管癌切除胸內(nèi)吻合術(shù)。術(shù)后前5 d采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組按熱量20 kCal/（kg·d），氮0.1 g/（kg·d）給予，對(duì)照組按熱量35 kCal/（kg·d），氮0.2 g/（kg·d）給予。術(shù)后觀察并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前1 d、術(shù)后第3、6天測(cè)定血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白，術(shù)前和術(shù)后第1、3、6天查動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)PaO2、PaCO2、乳酸濃度等指標(biāo)，并在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后3 h測(cè)末梢血糖。結(jié)果：術(shù)后第3天和術(shù)后第6天兩組各蛋白指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后第1、3、6天的PaO2顯著高對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后PaCO2、乳酸和末梢血糖要顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：食管癌術(shù)后低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)與傳統(tǒng)氮熱量相比營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相似，但能更好控制術(shù)后血糖水平，有利于降低肺損傷及降低總的并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 低氮低熱量； 腸外營(yíng)養(yǎng)； 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)； 血糖； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To assess the impact of hypocalorie and lower nitrogen parenteral nutrition on blood glucose，postoperative complications and nutritional status of patients underwent esophageal resection. Method：Sixty patients underwent esophageal resection from January 2012 to December 2013 were divided into two groups by 1：1 ratio randomizely. All the patients received total parenteral nutrition （TPN） in postoperative 5 days.Study group（n=30）received calorie 20 kCal/（kg·d） and nitrogen 0.1 g/（kg·d）in 3 L bag. Control group （n=30） received calorie 35 kCal/（kg·d）and nitrogen 0.2 g/（kg·d） in 3 L bag. The postoperative complications，the concentration of total protein， albumin， prealbumin on the 1st day before surgery and the 3rd，6th day after surgery， the concentration of PaO2， PaCO2 and lactic acid of arterial blood on the preoperative day and the 1st， 3rd ， 6th day after surgery， the peripheral blood glucose at the 3 hours after parenteral nutrition were recorded identify the difference between two groups. Result：The concentrations of total protein ，albumin， prealbumin in two groups on the 3rd ， 6th day after surgery were lower than preoperative concentrations without significant differences between two groups （P>0.05）. The concentration of PaO2 in study group on the 1st， 3rd ， 6th day after surgery were higer than that in control group with significant difference （P<0.05）. The concentration of PaCO2， lactic acid of arterial blood and the peripheral blood glucose at the 3 hours after parenteral nutrition in study group on the 1st， 3rd ， 6th day after surgery were lower than that in control group with significant differences （P<0.05）. There were no significant differencs between two groups in the incidience of postoperative complications such as arrhythmia， pulmonary infection， incision infection and anastomotic leak，however， there was significant differencs between two groups in the incidience of postoperative total complications. Conclusion：The nutritional status after esophageal resection in hypocalorie and lower nitrogen parenteral nutrition group is similar with in traditional nutrition group.The hypocalorie and lower nitrogen parenteral nutrition can control postoperative blood glucose level and total postoperative complication better than traditional nutrition group.

【Key words】 Parenteral nutrition； Hypocalorie and lower nitrogen； Nutritional status； Blood glucose； Complications

國(guó)內(nèi)外大量的研究表明，在重癥感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的早期給予低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)不會(huì)造成血漿總蛋白、白蛋白、血清前蛋白等指標(biāo)的明顯降低，但是卻能降低術(shù)后感染并發(fā)癥、降低血糖、降低藥物費(fèi)用及減少手術(shù)后住院日，因此不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期或是嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)的急性期應(yīng)選擇低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)[1-5]。然而這些報(bào)道對(duì)食管癌切除術(shù)后影響的研究較少，雖然謝春玲、夏曉明等[6-7]進(jìn)行的回顧性研究初步顯示食管癌術(shù)后患者應(yīng)用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)控制血糖、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有積極意義，但仍需前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。為此本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法來(lái)探討低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、血糖和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月，共有60例符合標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者入組，按照1：1的比例隨機(jī)分為低氮低熱量組（研究組）和傳統(tǒng)氮熱量組（對(duì)照組），每組30例。其中研究組男27例，女3例，年齡42～65歲；對(duì)照組男28例，女2例，年齡45～63歲，兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究方案經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因食管、賁門(mén)癌行食管癌根治術(shù)并需禁飲食1周以上的患者；（2）腫瘤分期T≤T4且腫瘤未侵及周?chē)K器；（3）患者年齡在18～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5 kg/m2且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%（或3個(gè)月體重下降15%），或者前1周食物攝入比正常需要量低75%～100%；（2）有輸液禁忌證或?qū)I(yíng)養(yǎng)劑、藥物過(guò)敏；（3）有較嚴(yán)重的心臟基礎(chǔ)疾患；（4）有支氣管哮喘病史；（5）有糖尿病且需要藥物治療者；（6）有嚴(yán)重的肝腎功能異常；（7）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 治療方案 所有患者均采用全麻、雙腔氣管插管、左側(cè)開(kāi)胸，都接受了食管腫瘤切除并食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后前5 d均采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，研究組按熱量20 kCal/（kg·d），氮0.1 g/（kg·d）給予，對(duì)照組按熱量35 kCal/（kg·d），氮0.2 g/（kg·d）給予，5 d后無(wú)吻合口瘺表現(xiàn)的患者開(kāi)始進(jìn)食，懷疑有吻合口瘺的患者放置鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)均由本院靜脈配置科統(tǒng)一配成3 L袋，所有患者經(jīng)由中心靜脈給藥（PICC方法）。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)后觀察并記錄患者心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前1 d、術(shù)后第3、6天測(cè)定血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白，術(shù)前和術(shù)后第1、3、6天查動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)PaO2、PaCO2、乳酸濃度等指標(biāo)，并在輸注腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后3 h測(cè)末梢血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)退出病例。

2.1 手術(shù)前后蛋白濃度變化 術(shù)前1 d兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3天和術(shù)后第6天兩組各蛋白指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)變化 手術(shù)前兩組患者PaO2、PaCO2和乳酸指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者手術(shù)后第1、3、6天PaO2均較術(shù)前有不同程度的降低，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)后第1、3、6天PaCO2和乳酸指標(biāo)均較術(shù)前有不同程度的升高，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后末梢血糖的變化 術(shù)前兩組末梢血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第1、3、6天的末梢血糖兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)照組較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢(shì)；對(duì)照組較研究組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

國(guó)內(nèi)外大量的研究表明手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)的早期，機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝，此時(shí)，一方面蛋白質(zhì)分解增加，糖原異生加速，血糖濃度升高；另一方面機(jī)體對(duì)葡萄糖利用率降低，此時(shí)補(bǔ)充過(guò)多的葡萄糖只會(huì)增加機(jī)體的應(yīng)激水平和基礎(chǔ)代謝率。應(yīng)激狀態(tài)的早期補(bǔ)充過(guò)多的熱量和蛋白質(zhì)非但不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，反而加重了機(jī)體的負(fù)擔(dān)，造成更嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和更高的感染率[8-9]。Jiang等[10]的研究顯示低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)能夠更好地控制血糖、減少感染發(fā)生率和縮短住院日，因此近年來(lái)越來(lái)越多的專(zhuān)家提倡在應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)限制熱量和蛋白質(zhì)的供給。

在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期，蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加，合成減少，呈負(fù)氮平衡。Lu等[11]的研究顯示胃腸道癌手術(shù)后低氮低熱量營(yíng)養(yǎng)組和傳統(tǒng)氮熱量營(yíng)養(yǎng)組的白蛋白、總蛋白和前蛋白濃度均低于術(shù)前，但是兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。于健春等[12]的研究顯示胃腸道癌術(shù)后低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合生長(zhǎng)激素、生長(zhǎng)抑素及胰島素等藥物能更好地提高機(jī)體免疫功能和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。本組研究結(jié)果顯示在食管癌術(shù)后早期兩組各蛋白水平均呈降低趨勢(shì)，對(duì)照組雖然補(bǔ)充了更多的熱量和蛋白質(zhì)，但是并未使蛋白水平明顯升高，提示在食管癌術(shù)后早期也是負(fù)氮平衡狀態(tài)，這一狀態(tài)并不因增加氮、熱量的供給而改變。

機(jī)體在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)急性一過(guò)性的血糖增高現(xiàn)象，稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖，與免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌條件相關(guān)[13]，可以造成患者病情惡化、感染、各種并發(fā)癥以及多器官功能不全等并發(fā)癥[14]。本組研究顯示食管癌術(shù)后對(duì)照組的血糖水平明顯高于研究組，因此兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢(shì)，而且對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于研究組。2009 年5 月， 美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南[15] ，對(duì)于危重患者的建議：對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmo l/L（180 mg/dl），就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療；對(duì)于已開(kāi)始胰島素治療的多數(shù)危重患者， 建議血糖控制在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dl）。

食管癌切除術(shù)由于需要單肺通氣及術(shù)中對(duì)肺的牽拉，術(shù)后容易出現(xiàn)肺損傷，超過(guò)氧化能力、過(guò)量輸注葡萄糖可以增加二氧化碳的產(chǎn)生速率[13]，進(jìn)一步加重肺的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致乳酸增加、氧分壓降低，甚至呼吸功能不全，而呼吸功能障礙又易誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)可以使血糖保持在較低的水平，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少心肺不良事件的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)氮熱量腸外營(yíng)養(yǎng)相比，低氮低熱量并未造成食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的明顯降低，但卻有利于控制術(shù)后的血糖水平、減少體內(nèi)二氧化碳的蓄積，從而降低乳酸和二氧化碳分壓，減少肺損傷；雖然低氮低熱量組在降低術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但仍然顯示出降低的傾向。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，術(shù)后單類(lèi)并發(fā)癥的例數(shù)較少，不能完全體現(xiàn)兩組差異的變化，在以后的研究中可以通過(guò)加大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的差異。

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（收稿日期：2014-04-21） （本文編輯：陳丹云）

機(jī)體在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)急性一過(guò)性的血糖增高現(xiàn)象，稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖，與免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌條件相關(guān)[13]，可以造成患者病情惡化、感染、各種并發(fā)癥以及多器官功能不全等并發(fā)癥[14]。本組研究顯示食管癌術(shù)后對(duì)照組的血糖水平明顯高于研究組，因此兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢(shì)，而且對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于研究組。2009 年5 月， 美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南[15] ，對(duì)于危重患者的建議：對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmo l/L（180 mg/dl），就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療；對(duì)于已開(kāi)始胰島素治療的多數(shù)危重患者， 建議血糖控制在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dl）。

食管癌切除術(shù)由于需要單肺通氣及術(shù)中對(duì)肺的牽拉，術(shù)后容易出現(xiàn)肺損傷，超過(guò)氧化能力、過(guò)量輸注葡萄糖可以增加二氧化碳的產(chǎn)生速率[13]，進(jìn)一步加重肺的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致乳酸增加、氧分壓降低，甚至呼吸功能不全，而呼吸功能障礙又易誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)可以使血糖保持在較低的水平，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少心肺不良事件的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)氮熱量腸外營(yíng)養(yǎng)相比，低氮低熱量并未造成食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的明顯降低，但卻有利于控制術(shù)后的血糖水平、減少體內(nèi)二氧化碳的蓄積，從而降低乳酸和二氧化碳分壓，減少肺損傷；雖然低氮低熱量組在降低術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但仍然顯示出降低的傾向。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，術(shù)后單類(lèi)并發(fā)癥的例數(shù)較少，不能完全體現(xiàn)兩組差異的變化，在以后的研究中可以通過(guò)加大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的差異。

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（收稿日期：2014-04-21） （本文編輯：陳丹云）

機(jī)體在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)急性一過(guò)性的血糖增高現(xiàn)象，稱(chēng)為應(yīng)激性高血糖，與免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌條件相關(guān)[13]，可以造成患者病情惡化、感染、各種并發(fā)癥以及多器官功能不全等并發(fā)癥[14]。本組研究顯示食管癌術(shù)后對(duì)照組的血糖水平明顯高于研究組，因此兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢(shì)，而且對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于研究組。2009 年5 月， 美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南[15] ，對(duì)于危重患者的建議：對(duì)于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmo l/L（180 mg/dl），就應(yīng)開(kāi)始胰島素治療；對(duì)于已開(kāi)始胰島素治療的多數(shù)危重患者， 建議血糖控制在7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dl）。

食管癌切除術(shù)由于需要單肺通氣及術(shù)中對(duì)肺的牽拉，術(shù)后容易出現(xiàn)肺損傷，超過(guò)氧化能力、過(guò)量輸注葡萄糖可以增加二氧化碳的產(chǎn)生速率[13]，進(jìn)一步加重肺的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致乳酸增加、氧分壓降低，甚至呼吸功能不全，而呼吸功能障礙又易誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)可以使血糖保持在較低的水平，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少心肺不良事件的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)氮熱量腸外營(yíng)養(yǎng)相比，低氮低熱量并未造成食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的明顯降低，但卻有利于控制術(shù)后的血糖水平、減少體內(nèi)二氧化碳的蓄積，從而降低乳酸和二氧化碳分壓，減少肺損傷；雖然低氮低熱量組在降低術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，但仍然顯示出降低的傾向。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，術(shù)后單類(lèi)并發(fā)癥的例數(shù)較少，不能完全體現(xiàn)兩組差異的變化，在以后的研究中可以通過(guò)加大樣本量、延長(zhǎng)研究時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證兩者的差異。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-04-21） （本文編輯：陳丹云）