微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的療效觀察

趙家鵬馬世江祖向陽(yáng)張鵬

微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的療效觀察

趙家鵬①馬世江①祖向陽(yáng)①?gòu)堸i①

目的：對(duì)微血管減壓術(shù)（MVD）治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的療效進(jìn)行觀察。方法：選取2013 年1月-2013年12月在本院以MVD進(jìn)行治療的面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛患者12例，對(duì)患者術(shù)前采用三維時(shí)間飛躍序列技術(shù)經(jīng)磁共振成像判斷患者腦病變嚴(yán)重程度，并對(duì)手術(shù)過程﹑手術(shù)結(jié)果進(jìn)行探討。結(jié)果：術(shù)前磁共振成像圖顯示粗大扭曲椎動(dòng)脈（VA）偏向于患側(cè)，嚴(yán)重患者對(duì)側(cè)的粗大扭曲椎動(dòng)脈有向患處偏移的趨勢(shì)。術(shù)中有5例患者椎動(dòng)脈對(duì)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)進(jìn)行直接壓迫，4例患者小腦前下動(dòng)脈（AICA）和小腦后下動(dòng)脈（PICA）對(duì)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)間接進(jìn)行壓迫，3例患者小腦后下動(dòng)脈對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行壓迫﹑小腦上動(dòng)脈對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行壓迫。術(shù)后，8例患者疼痛癥狀消失徹底迅速，2例患者1個(gè)月后疼痛癥狀完全消失；2例患者術(shù)后7 d疼痛得到緩解，除此以外，還對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪總結(jié)。結(jié)論：導(dǎo)致面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的主要原因?yàn)檠軐?duì)面神經(jīng)造成壓迫，其直接或間接的責(zé)任血管為粗大移位的VA。MVD效果顯著的關(guān)鍵在于該法是從后組顱神經(jīng)開始，逐漸將VA向下移位，進(jìn)行解剖，從根本上解決面神經(jīng)受壓迫問題，而并非簡(jiǎn)單地在神經(jīng)與血管之間塞進(jìn)墊片。微血管減壓手術(shù)可有效治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛，且預(yù)后較好。同時(shí)本院提倡患者早診斷﹑找治療，縮短病程，幫助盡早恢復(fù)。此法效果顯著，值得在臨床上廣泛推廣，幫助更多患者受益。

微血管減壓術(shù)； 治療； 面積痙攣； 三叉神經(jīng)痛； 策略

面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS），即面部抽搐，由血管對(duì)面神經(jīng)造成的壓迫所致[1-2]。臨床表現(xiàn)為患者半側(cè)臉部可出現(xiàn)不自主的抽搐，其抽搐時(shí)間﹑頻率無(wú)特殊規(guī)律性，疲勞﹑緊張可引起抽搐加劇。此病一般從眼部開始，后擴(kuò)大至整個(gè)面部。發(fā)病對(duì)象主要為中年女性[3]。三叉神經(jīng)痛（Idiopathic Trigeminal Neuralgia， ITN）是由于半月神經(jīng)節(jié)至腦橋部分發(fā)生病變，導(dǎo)致上頜與下頜處疼痛感較強(qiáng)。若不及時(shí)治愈，后期可使發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)﹑次數(shù)增多﹑頻率加大，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響[4]。目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression， MVD）被認(rèn)為是治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛最為有效的方法[5]。本院對(duì)此方法治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的臨床效果進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2013年12月在本院以手術(shù)法進(jìn)行治療的面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的患者12例。其中男4例，女8例，年齡47～63周歲，平均50.2周歲。7例患者病灶位于左側(cè)，5例位于右側(cè)（該12例患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性）。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前通過三維時(shí)間飛躍（three dimensional time of flight 3D-TOF）序列技術(shù)經(jīng)磁共振成像（MRI）對(duì)腦血管情況進(jìn)行檢查，檢查項(xiàng)目包括椎動(dòng)脈（vertebral artery， VA）﹑小腦前下動(dòng)脈（an terior inferior cerebellar artery， AICA）﹑小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery， PICA）和小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery， SCA）等[6]。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取3/4俯臥位，并使用頭架對(duì)患者頭部進(jìn)行固定。將床頭處抬高約15°～20°，同時(shí)使患者頭部往對(duì)側(cè)屈約15°～20°，并向患側(cè)轉(zhuǎn)約10°，內(nèi)收下頜。手術(shù)切口規(guī)定在耳后發(fā)際線內(nèi)，具體范圍為橫竇至乳突間，可適當(dāng)超過。首先暴露出乳突根部，并在乙狀竇后用磨磚作出一直徑為2.5 cm左右的骨窗，上至暴露橫竇，下至暴露乳突下緣，外至暴露乙狀竇。剪開硬膜，對(duì)其進(jìn)行懸吊固定，并緩慢釋放出腦脊液。待小腦下陷至合適位置后，由下至上緩慢打開蛛網(wǎng)膜，出現(xiàn)后組顱神經(jīng)與面聽神經(jīng)。使周圍蛛網(wǎng)膜充分松懈，并向腦干側(cè)開始進(jìn)行解剖，直至暴露橋延溝。查找責(zé)任血管，對(duì)其作遠(yuǎn)離面神經(jīng)處理，并用Teflon棉絮將兩者進(jìn)行隔開分離。完成后繼續(xù)向上解剖，待暴露出三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全長(zhǎng)后，對(duì)其進(jìn)行減壓處理[7]。

1.2.3 術(shù)后及隨訪觀察 手術(shù)完成后對(duì)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察，以術(shù)后觀察與出院后隨訪方法為主，對(duì)MVD治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前MRI檢查結(jié)果 經(jīng)MRI檢測(cè)圖像顯示，所有患者的VA均偏向患側(cè)，且形態(tài)扭曲，部分患者對(duì)側(cè)VA也呈向患側(cè)移位狀，圖像顯示清晰[8]。

2.2 手術(shù)過程中情況 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)引發(fā)面肌痙攣的主要責(zé)任血管為AICA﹑PICA與VA，引發(fā)三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管為AICA﹑SAC與VA[9]。其中，粗大扭曲的VA呈直接壓迫患者5例﹑AICA﹑PICA上抬呈間接壓迫面神經(jīng)與三叉神經(jīng)狀患者4例，剩余3例表現(xiàn)為PICA與SCA對(duì)面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分別壓迫。

2.3 治療結(jié)果 患者經(jīng)手術(shù)治療后，均有不同程度的好轉(zhuǎn)，部分患者伴有輕微的并發(fā)癥，但一段時(shí)間后，患者并發(fā)癥狀均消失，未對(duì)其正常生活造成影響[10]。其中，8例患者疼痛癥狀消失迅速?gòu)氐祝?例患者1個(gè)月后疼痛癥狀完全消失；2例患者術(shù)后7 d疼痛得到緩解。共5例患者出現(xiàn)輕微的手術(shù)并發(fā)癥，其中，過性耳悶﹑聽力下降患者2例，傷口感染患者1例，過性眩暈患1例。在術(shù)后半年內(nèi)，未發(fā)生患者復(fù)診情況，可見微血管減壓術(shù)在治療面積痙攣合并三叉神經(jīng)痛的治療中，治療效果顯著[11]。

3 討論

隨著顯微神經(jīng)外科迅速發(fā)展，MVD得到完善與提高，逐漸代替了以往對(duì)神經(jīng)有傷害的傳統(tǒng)治療方法[12]，并成為目前臨床上治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的的首要方法[13]。ITN主要是由于三叉神經(jīng)功能發(fā)生病變而引起的神經(jīng)范圍內(nèi)區(qū)域性疼痛[14]。通過國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將其分為典型性三叉神經(jīng)痛與非典型性三叉神經(jīng)痛兩類[15]。其中，典型性三叉神經(jīng)痛的主要臨床表現(xiàn)為[16]：（1）三叉神經(jīng)的分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣痛感，通常維持在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)；（2）疼痛性質(zhì)主要為放電樣﹑槍擊樣及針刺樣的疼痛感；（3）對(duì)三叉神經(jīng)1支或多支出現(xiàn)累及；（4）具有“扳機(jī)點(diǎn)”特征，刺激其即可誘發(fā)疼痛；（5）發(fā)作間歇期無(wú)疼痛。非典型性原發(fā)三叉神經(jīng)痛的主要臨床表現(xiàn)為：（1）面部可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛；（2）疼痛感為隱痛或鈍痛﹑無(wú)尖銳性疼痛；（3）“扳機(jī)點(diǎn)”尚不明確或無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”；（4）面部觸覺感減退。經(jīng)調(diào)查顯示，該病女性患者較多，且發(fā)病率與年齡呈正向關(guān)系。目前在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因上還未出統(tǒng)一結(jié)論，但目前認(rèn)為其主要發(fā)病機(jī)制為周圍神經(jīng)病變與中樞神經(jīng)病變兩種，并以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹鱗17]。面肌痙攣即面部抽搐，主要由血管壓迫面神經(jīng)所致，其主要臨床表現(xiàn)為患者半側(cè)臉部可進(jìn)行不自主的抽搐，其抽搐時(shí)間﹑頻率無(wú)特殊規(guī)律性，疲勞﹑緊張可引起抽搐加劇。該病一般從眼部開始，后擴(kuò)大至整個(gè)面部。發(fā)病對(duì)象主要為中年女性。該病無(wú)法自愈，需通過恰當(dāng)?shù)闹委焷?lái)緩解病征，且病程越長(zhǎng)，治愈效果越差[18]。

本院對(duì)患者使用MVD進(jìn)行兩病合并癥的治療，并對(duì)治療重點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下[19]：（1）體位的選擇。微血管解壓手術(shù)能否順利進(jìn)行，與患者體位有密切關(guān)系，手術(shù)時(shí)需全面暴露的面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。因此可將患者頭部略偏向患側(cè)，排出部分腦脊液，此時(shí)小腦會(huì)在重力作用下產(chǎn)生塌陷，自然形成手術(shù)通道而避免牽拉，為手術(shù)視野的暴露與顯微鏡的使用提供了極大便利。（2）骨窗的形成。由于患者同時(shí)存在面肌痙攣與三叉神經(jīng)痛兩種病癥，為了達(dá)到較好的治療效果，首先需要對(duì)面神經(jīng)與三叉神經(jīng)進(jìn)行全面的檢查，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。因此骨窗則需充分暴露后組顱神經(jīng)﹑面聽神經(jīng)﹑三叉神經(jīng)[4]，為同時(shí)兼顧這些視角，骨窗應(yīng)盡量靠外側(cè)位置。（3）手術(shù)步驟的順序[20]。通常先對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行處理，原因包括：①粗大扭曲椎基底動(dòng)脈通常直接或間接的壓迫面神經(jīng)，若要充分減壓，則必須使椎基底動(dòng)脈向下遷移，而要移位椎基底動(dòng)脈，首先要松解靠近面神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，暴露出橋延溝。②椎基底動(dòng)脈向下位移動(dòng)后，可有助于找到責(zé)任血管。③充分推開椎基底動(dòng)脈后，還可部分甚至全面降低椎動(dòng)脈對(duì)三叉神經(jīng)產(chǎn)生的壓力，幫助對(duì)三叉神經(jīng)進(jìn)行解壓。由下至上進(jìn)行解剖還有另一好處，后組顱神經(jīng)周圍基本沒有較易出血的巖靜脈，可減少手術(shù)難度，獲得全面的手術(shù)暴露視野，同時(shí)還看可以增大手術(shù)安全性。（4）墊片置入技巧。由于椎（基）底動(dòng)脈較為粗硬，單一對(duì)面神經(jīng)處減壓往往是無(wú)法得到較好減壓效果的，同時(shí)又可能影響視野的觀察。在后組顱神經(jīng)處充分松解蛛網(wǎng)膜后，置入Teflon棉絮，可使椎動(dòng)脈得到提升，遠(yuǎn)離腦干。此外，有研究表明，因椎動(dòng)脈壓迫造成的面肌痙攣，相對(duì)于其他血管來(lái)說，單純的手術(shù)治療是無(wú)法達(dá)到治愈效果的，需要全方位的減壓介入。同時(shí)研究也指出，墊片置入位置不能與三叉神經(jīng)根部較近，才可獲得真正意義上良好的遠(yuǎn)期治療效果。因此，選取通過后組顱神經(jīng)處由下至上逐漸墊入棉絮的方式，將椎動(dòng)脈抬高，達(dá)到真正意義上的減壓原則。（5）手術(shù)探查范圍。微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛的效果因人而異，每位患者的術(shù)后疼痛緩解程度均有不同。手術(shù)效果不理想的原因主要為三叉神經(jīng)根與壓迫血管粘連較緊﹑血管穿行于三叉神經(jīng)根和壓迫血管動(dòng)脈之間進(jìn)入腦干。因此，在三叉神經(jīng)微血管減壓中又有五區(qū)探查法的觀點(diǎn)。但是否對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行全程探查，學(xué)術(shù)界未能達(dá)成共識(shí)。但值得肯定的是，對(duì)于面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的患者，必須對(duì)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)進(jìn)行全程探查。此次手術(shù)患者均采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)全程有較全面的掌握。尤其在對(duì)神經(jīng)完成減壓后，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可提示神經(jīng)誘發(fā)電位的改變情況，提示手術(shù)可進(jìn)行終止，明確手術(shù)療效，幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)成功程度進(jìn)行分析與判斷。

除此以外，本院還對(duì)患者的術(shù)后進(jìn)行隨訪調(diào)查，此次調(diào)查對(duì)象中，未出現(xiàn)手術(shù)失敗死亡病例，共5例患者出現(xiàn)輕微的手術(shù)并發(fā)癥，其中，過性耳悶﹑聽力下降患者2例，傷口感染患者1例，過性眩暈患1例，所有患者經(jīng)護(hù)理后，并發(fā)癥均得以減輕至痊愈，為對(duì)患者的正常生活造成影響。但經(jīng)各種報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，MVD雖是目前作為治療面肌痙攣與三叉神經(jīng)痛最適用的方法，但其具有一定幾率的復(fù)發(fā)可能[21]。經(jīng)研究指出，引起該病復(fù)發(fā)的主要原因包括：（1）病程長(zhǎng)短，2年以下病程患者，治療后復(fù)發(fā)幾率較小，但對(duì)于病程在10年以上的患者，則術(shù)后的緩解率較低﹑且復(fù)發(fā)率較高。（2）治療史，曾有過手術(shù)治療史的患者比未有過治療史的患者治愈率低，其原先的手術(shù)治療可能對(duì)MVD治療產(chǎn)生干擾。（3）血管壓迫程度與壓迫類型，對(duì)于壓迫程度大的患者，其治療后的復(fù)發(fā)率明顯高于壓迫程度清的患者。且動(dòng)脈受壓迫的患者復(fù)發(fā)率也明顯小于靜脈受壓迫的患者。因此，本院提倡患者應(yīng)進(jìn)行早檢查﹑早治療，縮短病程，并通過正規(guī)途徑進(jìn)行手術(shù)治療，避免對(duì)后續(xù)治療產(chǎn)生影響。

總而言之，微血管減壓術(shù)對(duì)面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛患者有明顯治療效果，且治療過程清晰﹑完整，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平要求較高，手術(shù)成功率較大。在對(duì)疾病的治療上具有正向作用，但患者自身應(yīng)對(duì)疾病的治療進(jìn)行積極配合，做到早檢查﹑早治療，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行手術(shù)，避免延長(zhǎng)病程，對(duì)后續(xù)治療造成不良影響，MVD是目前使用頻率最高的治療面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的方法，值得在臨床上廣泛推廣，幫助更多患者受益。

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Clinical Observation of Microvascular Decompression （MVD） on the Treatment of Hemifacial Spasm Combined with Trigeminal Neuralgia/

ZHAO J ia-peng，MA Shi-jiang，ZU Xiang-yang，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：141-144

Objective： To observe microvascular decompression （MVD） on the treatment of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia. Method： 12 patients with treatment of hemifacial spasm combined with trigeminalneuralgia by using MVD in our hospital from Jan. 2013 to Dec. 2013 were selected. Before operation， estimate the severity of patients' encephalopathy through magnetic resonance imaging with the help of three-dimensional time leap sequence technology. Besides，on the procedures and results of the operation were discussed. Result： Preoperative magnetic resonance imaging reveals that big and twisted vertebral artery （VA） leans to the affected side. Contralateral big and twisted vertebral artery of severe patient had the tendency of skewing to the affected area. During operation， there were 5 cases in which patients' vertebral arteries had direct pressure on facial nerves and trigeminal nerves； there were 4 cases in which patients' anterior inferior cerebellar artery（AICA ） and posterior inferior cerebellar artery （PICA） had indirect pressure on facial nerves and trigeminal nerves； there were 3 cases in which patients' posterior inferior cerebellar artery （PICA） had pressure on facial nerves as well as the superior cerebellar artery had pressure on trigeminal nerves. After operation， the pain of 8 patients had been released in a short time， and 2 patients had been free from pain completely after one month. In addition， we also made follow-up summaries for each patient after recovery. Conclusion： The Main cause of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia is the pressure from blood vessels on facial nerves. Its direct or indirect offending vessel is big and dislocated VA. The key to the significant effect of MVD is that the operation starts from posterior cranial nerves and displaces the VA downwards gradually， which solves the problem of facial nerve oppression fundamentally rather than simply stuff the pad between nerves and blood vessels. Microvascular decompression is effective in the treatment of hemifacial spasm combined with trigeminal neuralgia with good prognosis. At the same time， our hospital encourages early diagnosis， early treatment， shorten the course of disease and help the patients to restore quickly. This method whose effect is significant is worthy of clinical popularization to benefit more patients.

Microvascular decompression； Treatment； Area spasms； Trigeminal neuralgia； Strategy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.049

2014-03-31） （本文編輯：王宇）

①新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453003

馬世江

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College， Xinxiang 453003， China