83例難免壓瘡管理分析

馮燕琳

近幾年，在我國(guó)衛(wèi)生部在醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理檢查中護(hù)理安全管理成為重點(diǎn)，而壓瘡管理在護(hù)理安全管理中尤為重要，同時(shí)又是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，而難免壓瘡又是壓瘡管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)[1]。

難免壓瘡目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的定義，也有文獻(xiàn)稱難以預(yù)防的壓瘡，其中使用最多的定義是非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡[2]。因此并非所有的壓瘡均可預(yù)防，但是可以通過精心的科學(xué)護(hù)理把壓瘡的發(fā)病率降到最低程度[3]。雖然在目前的評(píng)審中，對(duì)院內(nèi)發(fā)生壓瘡不一定扣分，但是前提必須是處理得當(dāng)。目前，本院也建立了難免壓瘡的預(yù)警上報(bào)制度，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早護(hù)理，使難免壓瘡的發(fā)生得到了有效的控制[4]。筆者結(jié)合本院近兩年臨床實(shí)際，分析83例難免壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策實(shí)施中的缺陷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為規(guī)范壓瘡管理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月本院上報(bào)的難免壓瘡176例，以護(hù)理部登記獲取資料。

1.2 本院難免壓瘡的申報(bào)標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)推薦使用的壓瘡RAS有Braden量表和Norhm量表兩種，尤其是Braden量表被普遍認(rèn)為是較理想的[5]。所以本院以衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）中的申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)結(jié)合Bradan壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，

1.3 申報(bào)條件 以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、重要器官衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，伴有5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的l項(xiàng)或幾項(xiàng)（年齡≥70歲；白蛋白<30 g/L；高度水腫，極度消瘦；大小便失禁），壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估≤12分，可申報(bào)難免壓瘡。

1.4 難免壓瘡申報(bào)與監(jiān)控 本院實(shí)行三級(jí)報(bào)告管理制度，責(zé)任護(hù)士-病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部。責(zé)任護(hù)士在處理壓瘡高?；颊邥r(shí)，首先要意識(shí)到內(nèi)在因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并處理，以減少壓瘡的發(fā)生[6]?？剖易o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)難免壓瘡病例的上報(bào)嚴(yán)格把關(guān)。護(hù)理部組織壓瘡管理小組按照標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)，共同制訂護(hù)理措施，跟蹤處理?；颊叱鲈汉蟛牧辖蛔o(hù)理部存檔。

1.5 難免壓瘡護(hù)理措施

1.5.1 積極動(dòng)態(tài)管理 責(zé)任護(hù)士應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分制定針對(duì)性的預(yù)防計(jì)劃，壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估≤12分，每天評(píng)估1次，及時(shí)對(duì)患者情況及皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)高危人群加強(qiáng)管理，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，并將觀察到的皮膚動(dòng)態(tài)變化及采取的措施，逐一詳細(xì)客觀，真實(shí)的做好記錄，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)理過程中應(yīng)注意的問題并嚴(yán)格把關(guān)。

1.5.2 采取個(gè)性化護(hù)理措施 需要重點(diǎn)強(qiáng)化防治的患者，立即實(shí)施護(hù)理干預(yù)，制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防壓瘡發(fā)生。當(dāng)壓瘡被認(rèn)為是不可避免或患者處于瀕死期時(shí)處理壓瘡的癥狀如疼痛并使患者感到舒適，就是恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理目標(biāo)。

1.5.3 評(píng)估有規(guī)律的變化體位，有效減輕局部壓力

如改變體位進(jìn)行肢體活動(dòng)、翻身、叩背時(shí)，采取正確的翻身方法。先將患者近護(hù)士一側(cè)的上肢彎曲上舉靠近臉部，另一側(cè)上肢抓住對(duì)策肩部，下肢彎曲支撐，護(hù)士抓住患者這側(cè)肘部、膝部，采用圓柱滾動(dòng)的原理，輕松翻身，減少護(hù)士用力、減輕患者摩擦力等。給予臥氣墊床，床頭懸掛翻身卡及標(biāo)示，做到定時(shí)翻身、班班交接。

1.5.4 做好健康教育指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士耐心教育患者及患者家屬，使其知曉減少受壓及摩擦、按時(shí)翻身的重要性，了解基本護(hù)理知識(shí)和技能，取得他們最大限度的配合和理解，積極參與預(yù)防難免壓瘡的護(hù)理活動(dòng)。

1.5.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情盡可能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。不能進(jìn)食者給予鼻飼，禁食者指導(dǎo)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

上報(bào)176例難免壓瘡的病例中，被批準(zhǔn)的83例（47.2%），未被批準(zhǔn)93例（52.8%）。83例重點(diǎn)防治病例中，后來(lái)發(fā)生壓瘡21例（25.3%），未發(fā)生62例（74.7%）。發(fā)生率與本院2011年前相比降低0.82%，下降并不明顯。2011年1月-2013年12月院內(nèi)共發(fā)生壓瘡32例，其中難免壓瘡21例，占65.6%，未申報(bào)而發(fā)生11例。21例發(fā)生難免壓瘡的疾病種類為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病損傷8例，骨盆或多發(fā)性骨折5例，癌癥晚期3例，生命體征不穩(wěn)定并伴隨多臟器衰竭2例，其他3例。年齡組分布：≤20歲1例，21～40歲1例，41～60歲5例，≥60歲14例。

3 討論

及時(shí)采取壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，提高了護(hù)理人員對(duì)難免壓瘡的重視和預(yù)防意識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任心，難免壓瘡病例重點(diǎn)預(yù)防，積極采取動(dòng)態(tài)管理，護(hù)理措施落實(shí)到位，減少了壓瘡發(fā)生，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率。難免壓瘡的管理應(yīng)貫穿在壓瘡管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有疏忽，均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生和加重[7]。

176例難免壓瘡上報(bào)病例中，難免壓瘡確認(rèn)率較低。由于壓瘡發(fā)生的原因不是單一的，而是由多因素，包括全身的、局部的、疾病的等多種因素引起的并發(fā)癥。目前而言，對(duì)于難免壓瘡，國(guó)內(nèi)沒有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]。雖然部分醫(yī)院在衛(wèi)生部出臺(tái)的壓瘡管理評(píng)價(jià)指南和Bradan等壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表的基礎(chǔ)上，根據(jù)各院實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)評(píng)估表和標(biāo)準(zhǔn)，但是都未經(jīng)特定專家進(jìn)行效度及信度檢驗(yàn)，所以缺乏科學(xué)的難免壓瘡評(píng)估方法及界定標(biāo)準(zhǔn)，致使難免壓瘡評(píng)估結(jié)果有所差異，難以確認(rèn)，同時(shí)導(dǎo)致漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。雖然近幾年護(hù)理界對(duì)壓瘡有了更加科學(xué)的認(rèn)識(shí)和管理方案，但是二級(jí)甲等醫(yī)院以上評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%，住院期間無(wú)非評(píng)估壓瘡事件的發(fā)生[9]。所以致使難免壓瘡評(píng)估結(jié)果有過度預(yù)防的情況，導(dǎo)致確認(rèn)率低。根據(jù)資料顯示，如果過度預(yù)防，會(huì)使護(hù)士在實(shí)際工作中浪費(fèi)大量人力、物力，同時(shí)分散對(duì)重點(diǎn)病例的關(guān)注，從而導(dǎo)致對(duì)重點(diǎn)病例預(yù)防不足，使已確認(rèn)的難免壓瘡病例發(fā)生壓瘡的幾率并無(wú)明顯下降。

資料還顯示，雖然壓瘡較之2011年以前管理更加科學(xué)嚴(yán)格，但是本院確認(rèn)難免壓瘡病例后壓瘡再發(fā)生率25.3%，占院內(nèi)發(fā)生壓瘡的65%，基層醫(yī)院離衛(wèi)生部的要求仍有差距。因?yàn)槟壳皦函徤陥?bào)制度規(guī)定，一旦科室申報(bào)難免壓瘡，又被確認(rèn)備案，護(hù)士積極預(yù)防和護(hù)理，仍然發(fā)生，不追究護(hù)理人員的責(zé)任。所以，護(hù)士有可能在思想上有所放松這類患者的關(guān)注，護(hù)理措施有可能未做到位，進(jìn)而才導(dǎo)致已確認(rèn)難免壓瘡病例發(fā)生壓瘡比例仍大。調(diào)取本院2009年12月-2013年12月發(fā)生的醫(yī)療糾紛中無(wú)一例因發(fā)生壓瘡而投訴，這就反映出基層醫(yī)院收治患者除ICU外均留陪護(hù)，護(hù)理管理模式為醫(yī)、護(hù)、陪護(hù)共管，發(fā)生壓瘡的追責(zé)概念不清。在實(shí)際的工作中，臨床護(hù)士是壓瘡管理和控制的實(shí)施者。目前看來(lái)，大多數(shù)基層醫(yī)院臨床護(hù)士的床位比達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，小于1：0.4，工作量偏大、護(hù)理措施不到位。對(duì)壓瘡知識(shí)更新力度不夠，甚至出現(xiàn)誤區(qū)。所以仍然不能排除壓瘡瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，同時(shí)護(hù)士壓瘡知識(shí)的欠缺及聽之任之態(tài)度也是影響發(fā)生難免壓瘡的重要因素。

回顧兩年的難免壓瘡資料結(jié)果表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者中樞系統(tǒng)疾病，骨盆及多發(fā)性骨折，腦瘤晚期，生命體征不穩(wěn)定或伴有多臟器衰竭的患者，且極度消瘦或水腫，年齡≥60歲易發(fā)生難免壓瘡。本院是基層醫(yī)院，接觸到的患者總體經(jīng)濟(jì)條件較差，文化程度偏低，壓瘡知識(shí)欠缺。對(duì)壓瘡的管理只局限在護(hù)理人員。健康教育及預(yù)防力度不夠，影響壓瘡管理的有效性。

綜上所述，壓瘡的防治和護(hù)理技術(shù)非常復(fù)雜，就患者而言，其住院期間的病情、治療、機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面不斷發(fā)生變化，因此壓瘡危險(xiǎn)因素隨之而改變，并非嚴(yán)厲的規(guī)定就可以杜絕的簡(jiǎn)單問題。目前尚缺乏鑒定難免性壓瘡科學(xué)定量的依據(jù)，有必要將難免性壓瘡的臨床資料進(jìn)行總結(jié)及研究，分析其危險(xiǎn)因素[10]，尤其難免壓瘡至今仍是護(hù)理領(lǐng)域迫切解決的難題。本院目前采取的責(zé)任護(hù)士-科室（護(hù)士長(zhǎng)）-護(hù)理部（壓瘡管理小組），三級(jí)壓瘡動(dòng)態(tài)管理模式對(duì)壓瘡預(yù)防起到了積極作用。實(shí)施壓瘡護(hù)理流程和動(dòng)態(tài)監(jiān)控等措施能夠提高壓瘡管理質(zhì)量[11-12]。討論顯示難免壓瘡確認(rèn)率較低，建立符合基層醫(yī)院臨床實(shí)際的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)規(guī)范鑒定難免壓瘡的依據(jù)，使護(hù)理人員做出正確的判斷，才能更好提高壓瘡管理的有效性。此外，增加臨床護(hù)士配置，加強(qiáng)護(hù)士的思想教育、知識(shí)的更新，堅(jiān)持與臨床實(shí)際相結(jié)合，改變以往臨床處理壓瘡時(shí)僅從護(hù)理角度出發(fā)的觀點(diǎn)。成立醫(yī)護(hù)壓瘡協(xié)作處理小組，將是今后壓瘡護(hù)理的發(fā)展方向和趨勢(shì)[13]。醫(yī)護(hù)共管，同時(shí)讓家屬共同參與并配合護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，切實(shí)降低壓瘡的發(fā)生率，從而減輕患者的生理的痛苦和精神的負(fù)擔(dān)，才是最迫在眉睫的。

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