上海自貿(mào)區(qū)的設立對高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險市場化的推進與實施研究

張暉

摘 要： 文章借鑒上海自貿(mào)區(qū)外商獨資的專業(yè)健康醫(yī)療保險機構(gòu)運作模式，結(jié)合高校的實際情況，利用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術(shù)，探索高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險運作的學生、國家、社會三方籌資模式，建立社會化、市場化、網(wǎng)絡化、透明化保險運作機制，開發(fā)有針對性的“體育寶”保險產(chǎn)品，推進高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險的實現(xiàn)，解決因體育傷害事故發(fā)生給個人、家庭、學校、社會所造成的各種問題。

關(guān)鍵詞： 高校學生 體育傷害事故 市場化 醫(yī)療保險

1.研究目的

解決高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險問題；運用市場化的手段建立學生與保險機構(gòu)之間的“體育寶”保險模式；厘清學校與學生的體育傷害事故醫(yī)療的責任關(guān)系，促進高校體育運動開展和向更高水平發(fā)展。

2.研究對象與方法

2.1研究對象。

高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險。

2.2研究方法。

2.2.1文獻資料法

通過查閱國內(nèi)外有關(guān)學生體育傷害事故醫(yī)療保險的有關(guān)資料，借鑒國內(nèi)外對學生體育傷害事故醫(yī)療保險研究成果，重點閱讀國內(nèi)較有影響的體育類期刊和體育學院學報關(guān)于體育保險方面的研究成果；查閱保險機構(gòu)關(guān)于高校體育傷害事故醫(yī)療保險的賠付案例；通過網(wǎng)絡搜索有關(guān)體育意外傷害保險方面的視頻資料，重點觀看高校體育傷害事故醫(yī)療保險。

2.2.2訪問調(diào)查法

采用對部分學校教師和領(lǐng)導面對面訪談的方式，組織學生進行座談的方式，對家長電話訪問的方式，對保險機構(gòu)的領(lǐng)導與業(yè)務員面對面和電話、網(wǎng)絡視頻、電子郵件訪問的方式，獲取以前未知的信息。

2.2.3定性分析法

通過對高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險問題的分析，歸納醫(yī)療保險的類別和機構(gòu)，分析商業(yè)保險機構(gòu)、社會非營利性的基金公司和政府專項資金投入對研究對象問題的解決可行性高低次序，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，認識事物本質(zhì)，揭示內(nèi)在規(guī)律。

2.2.4探索性研究法

根據(jù)支付寶與天弘基金公司合作創(chuàng)設余額寶的商業(yè)盈利模式，探索學生與保險機構(gòu)建立商業(yè)合作模式，設計類似于余額寶的“體育寶”保險產(chǎn)品，學生通過購買“體育寶”產(chǎn)品，解決體育傷害事故醫(yī)療保險問題。

2.2.5描述性研究法

通過對國內(nèi)外高校學生體育傷害事故和保險機構(gòu)賠付案例的分析，探索高校學生與保險機構(gòu)兩者之間的合理對接和賠付標準雙贏共存的模式。推導今后高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險可否實行專業(yè)化定制的、有針對性的、特定人群的商業(yè)保險模式。

3.結(jié)果與分析

3.1高校學生體育傷害事故對個人和學校影響甚大。

3.1.1對學生的影響

學校體育作為學校教育的基本組成部分，其主要任務是“增強學生體質(zhì)，提高學生的健康水平，培養(yǎng)德智體美勞全面發(fā)展的新一代，為國家的可持續(xù)發(fā)展、為中華民族的強盛打下堅固的基礎(chǔ)”[1]。但是近年來，學生的體質(zhì)卻普遍下降，一個重要的原因是我國在校學生各類人身傷害事故頻繁發(fā)生，特別是在體育運動的過程當中。校園意外傷害事故引發(fā)學校和學生間的糾紛的案例中，體育傷害事故占到了第3、4位[2]。這主要是由體育運動本身所具有的實踐性、運動性和風險性導致，體育傷害事故較多地集中于學校體育實施的過程中或在學校體育教學、活動、訓練和競賽等環(huán)節(jié)當中，而且呈現(xiàn)日益增多的趨勢，社會影響日益增強，給受害學生及家長在身體和精神上帶來了極大的痛苦。簡單說，要想繼續(xù)開展學校體育，體育事故就是難以避免的。由體育事故傷害的結(jié)果來分析，大致可以分為傷筋動骨（韌帶斷裂、骨折）、致殘（身體某些器官失去正常功能）、致死三種情況。學生一旦出現(xiàn)上述情況，則對個人和家庭影響甚大。輕則影響正常學習，重則影響個人前途和家庭負擔。因參加耐力跑測試而猝死的案例時有發(fā)生。

3.1.2對學校的影響

目前獨生子女占多數(shù)，再加上事故責任、救助和賠付還不完全條例化、明晰化，學生一旦出現(xiàn)體育傷害事故，就給受害學生及家長在身體和精神上帶來極大的痛苦，與此有關(guān)的法律糾紛也隨之出現(xiàn)，使學校正常的教育教學秩序受到嚴重影響。學生傷害事故的發(fā)生，情況一般比較復雜，涉及多方面因素，賠償責任人和賠償標準等，常令有關(guān)方面，甚至法院感到棘手難斷。加之，我國現(xiàn)有法律的有關(guān)規(guī)定過于原則性，缺乏可操作性，導致有些案子久審難斷。同時，大部分遇到這類事故的受害者監(jiān)護人常常訴諸法院，遷怒學校，甚至認為凡是在學校里面發(fā)生的事故，學校都應該負責。在具體處理過程中，學校往往投入大量精力解決糾紛，正常教育秩序被打亂，其他學生正當?shù)臋?quán)利受到損害等[3]。公益性的學校體制與市場化的社會發(fā)生沖突，致使部分學校為了減少這方面事故的發(fā)生，取消一些容易和可能導致體育事故發(fā)生的體育項目，如力量性的投擲項目和耐力性的長跑項目。長此以往，導致學生整體身體素質(zhì)不能得到均衡發(fā)展，最終受到傷害的還是學生，不利于學校的長遠發(fā)展。

3.2高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險嚴重缺失。

2009年4月國務院發(fā)布了《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，意見指出：2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。但針對體育傷害事故醫(yī)療保險救助范圍很有限，一是免保條款的限制。免保條款的限制是指在免保條款中列出的事項不在制度的保險范圍之列。查閱各省市的免保條款發(fā)現(xiàn)，幾乎所有省市都將責任事故排除在社會保險范圍之外。如天津、北京、廣州等地規(guī)定：因醫(yī)療事故和其他責任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用不在保險范圍之內(nèi)。二是起報標準的限制。起報標準限制，通俗講就是只有花費達到了一定程度才能報銷。起報標準的設置將一些花費數(shù)額較少的小的傷害事故排除在保險之外[4]。簡單地說，有明確事故責任人的事故醫(yī)療保險機構(gòu)不予賠付、簡單的傷害事故醫(yī)療不予賠付、超過一定限制的大額事故醫(yī)療不予賠付。學生體育傷害事故也確實有其特點：不可預知性、傷害程度輕重和事故責任模糊難以認定，可以說專門針對高校學生體育活動傷害事故保險暫時還沒有，不利于高校體育運動的發(fā)展。endprint

3.3國外和上海自貿(mào)區(qū)專業(yè)健康醫(yī)療保險機構(gòu)保險運作方式多樣。

上海自貿(mào)區(qū)是國家經(jīng)濟市場化模式的一個試驗區(qū)，也是未來全國經(jīng)濟運行模式的示范區(qū)。其中包含金融方面外商獨資的專業(yè)健康醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的設立。上海自貿(mào)區(qū)允許外商獨資的專業(yè)健康醫(yī)療保險機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)設立，表明了國家是想在上海自貿(mào)區(qū)這塊“試驗區(qū)”內(nèi)探尋外國保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)是以什么模式進行合作和運轉(zhuǎn)的，社會運行機制及政府運作制度，試驗成功即可全國推行。也就是說國外主要發(fā)達國家成功的運作模式就是我們今后可以借鑒的模式，應結(jié)合我國高校實際情況制定符合自己的運作模式。下面我們看看國外主要發(fā)達國家是如何操作的。日本政府1959年制定了《日本學校安全會法》，并根據(jù)此法成立了日本學校安全會。日本學校安全會的正式運作是從1960年開始的，其目的是促進學校教育活動的順利進行，在充實普及學校安全的同時，對進行義務教育階段中小學校管理下的學生災害進行災害救濟補償。運作方式是學校及學生家長共同出資，國家出事務運營資金的大半，作為援助資金。這一制度具有國家、學校及學生家長三者互助共濟性質(zhì)的損害賠償?shù)难a償制度[5]。加拿大教育局除了為學校體育教學制定體育安全教學規(guī)范之外，還為學生統(tǒng)一辦理了安全保險，一旦發(fā)生事故，就由保險公司負責賠償[6]。美國是世界上保險業(yè)最發(fā)達的國家之一，20世紀50年代就出現(xiàn)了體育保險公司。目前，美國的體育保險已經(jīng)成為美國保險業(yè)的重要經(jīng)營內(nèi)容和巨大的保險市場。學校體育保險作為美國體育保險的重要組成部分，面向?qū)W校市場，出臺了各種各樣的保險險種。如巨災醫(yī)療保險、校級重大醫(yī)療保險、中學全明星比賽保險、中學體育保險、中小學生意外保險、大學體育保險等，它們在一定程度上保證了美國學校體育的順利進行[7]。總結(jié)歸納，大致可以分為學生、學校、社會三方籌資政府主導方式；社會商業(yè)保險方式；個人市場化模式。

4.結(jié)論與建議

4.1高校體育傷害事故醫(yī)療保險潛在市場巨大、發(fā)展前景廣闊。

上海自貿(mào)區(qū)的設立，不僅將啟動中國新一輪的經(jīng)濟改革與開放，而且意味著自貿(mào)區(qū)肩負著中國經(jīng)濟改革的重大責任。就是通過試點，讓自貿(mào)區(qū)建立起一套全新的經(jīng)濟發(fā)展模式、社會運行機制及政府運作制度。這些模式、機制及制度都是未來中國經(jīng)濟與社會發(fā)展的樣本。根據(jù)對國家教育部網(wǎng)站統(tǒng)計數(shù)據(jù)查閱得知：普通高校本?？圃谛Ｉ藬?shù)2012年為23913155人；2011年為23085078人；2010年為22317929人；2009年為21446570人。2013年還沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但可以預測不會低于2000萬人。假設每年每人入保100元，則是20億，200元則是40億，300元則是60億。專門針對高校學生體育事故醫(yī)療保險是一個潛在的巨大的市場。

4.2依托經(jīng)濟市場化前景，多方籌資解決保險資金問題。

我國實施的是有中國特色的社會主義市場經(jīng)濟制度，有別于西方國家的完全市場化經(jīng)濟制度，而且高校絕大多數(shù)是公立公益學校，財政上完全由政府撥款來運行，在體育傷害事故醫(yī)療保險的保障上再由高校出資顯然心有余力不足。在學生完全自愿的前提下，借鑒日本的模式由三方共同出資完成醫(yī)療保險，一方是學生、一方是國家、一方是社會，學生自然是家庭出資，國家一方資金可以由體育彩票收益來支出。查閱中國體育彩票網(wǎng)站得知，2012年體育彩票收入1104億，返回50%，發(fā)行費用15%，余下386.4億，中央和地方各占50%。其中中央專項彩票公益金57.96億，占30%；民政部9.66億，占5%；國家體育總局9.66億，占5%；全國社會保障基金115.92億，占60%。地方193.2億的使用堅持按照體育彩票發(fā)行宗旨，取之于民，用之于民，拿出部分收益資助高校體育保險合情合理，順理成章。財政部還公布了2013年1-8月份，體育彩票機構(gòu)銷售852.42億元，同比增加155.15億元，增長22.3%，未來的資金也是保障的。如果按照每年每人投入100元，則2000萬學生20億，只占總收益的大約5%，完全可行；社會一方的資金則是允許成立民間社會體育保險基金公司，由各方愿意資助教育或體育事業(yè)的人士捐助和贊助。捐資助學是我國的傳統(tǒng)，只要有透明的運作過程，就可保證資金源源不斷。

4.3開發(fā)專門針對高校學生體育傷害醫(yī)療保險的產(chǎn)品“體育寶”。

“體育寶”必須是由各家保險機構(gòu)推出的專門針對高校學生體育傷害事故醫(yī)療保險的一種金融產(chǎn)品。首先由學生自愿申請購買，然后國家注入等額資金，社會體育基金跟進等額資金，三方各自承擔三分之一。運行過程必須具備以下特點：一是金融保險機構(gòu)市場化，各方保險機構(gòu)均有參與機會，不論國有、民間、外資，利于充分競爭。二是網(wǎng)絡化，類似于淘寶網(wǎng)支付寶與天弘基金合作的余額寶，在線購買，終端可設電腦和手機。三是便捷化，可與多家支付公司合作，網(wǎng)上銀行，支付寶、財付通、拉卡拉、百付寶等眾多支付機構(gòu)合作，方便學生的購買和操作。四是透明化，學生、國家、社會三方出資方，不但可以隨時查閱資金到位情況，而且一旦出險，就可以查詢?nèi)提t(yī)療和保險過程，滿足各方知情權(quán)，有利于醫(yī)療保險模式的良好運行，形成多個保險機構(gòu)爭取、政府投入與社會資金資助的市場化運作模式。

上海自貿(mào)區(qū)“負面清單”預示著法無禁止即可為，創(chuàng)設高校自己的體育傷害事故醫(yī)療保險模式，既有利于解決學生的保障問題、厘清學生與學校的責任問題、推動高校體育的發(fā)展，又能給金融保險機構(gòu)做大做強提供潛在的市場化前景預測。

參考文獻：

[1]陳至立.在全國學校體育工作會議上的講話——大力加強學校體育工作，切實提高青少年健康素質(zhì).中國教育報，2006-12-25，第1版.

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[3]吳志宏，楊安定.中小學生傷亡事故案例「M].上海：上海教育出版社，2002.

[4]王潤，丁紅娜，姜文鵬.我國社會基本醫(yī)療保險在解決學校體育傷害事故中的作用及其局限性研究[J].河北體育學院學報河，2011，9：16.

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[7]張國斌.中國與發(fā)達國家學校體育保險比較研究[J].宜春學院學報，2009.8.

基金項目：2013年《學生體育傷害事故成因分析和安全防范體系的構(gòu)建》（2013N175）。endprint