公立醫(yī)院改革模式研究

羅海蕓

摘 要： 在新公共管理思想的影響之下，將市場績效納入公部門管理的方式已成為改革潮流。臺灣公立醫(yī)院的改革工作，也是圍繞這個核心思想來進行的。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的成立，是將臺北市的十家公立醫(yī)院進行合并，成為一家臺灣規(guī)模最大的公立醫(yī)院，旨在通過層級的治理模式，強調(diào)公部門監(jiān)管的角色，利用資源整合互補，達到降低成本、提高績效的目標，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的優(yōu)勢，同時加強公立醫(yī)院的品質(zhì)和競爭力。從臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的改革經(jīng)驗來看，改革成效的關(guān)鍵在于行政效能是否得以很好的發(fā)揮以及行政權(quán)力的使用。因此，公部門應體認本身角色的轉(zhuǎn)變并且因應不同的需求，采取不同的治理模式，思考如何從制度和管理層面富有彈性地去因應，為公立醫(yī)院的治理尋求一個更富有彈性和可行性的改革模式，發(fā)揮公部門善治的效能。

關(guān)鍵詞： 公立醫(yī)院； 公立醫(yī)院改革； 公立醫(yī)院治理

中圖分類號： D668 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-9973（2014）02-0036-06

Research on Reform of Public Hospitals

——Take Taipei City Hospital as a Case

LUO Hai-yun

（School of Government， Peking University， Beijing 100871， China）

Abstract： Under the influence of new public management， there is a reform tend that brings the market performance into the public sector management. The public hospital reform work in Taiwan also focus on this core idea. The establishment of Taipei City Hospital， is to merge ten public hospitals in Taipei City， which becomes the largest public hospital in Taiwan. The purpose of the reform is emphasizing the public sector regulatory role through the hierarchy model of governance， using the integration of resources complementary to reduce the cost and improving the performance to bring the advantage of scale economy， and strengthen public medical quality and competitiveness in the mean while. From the reform experience of Taipei City Hospital， the key lies in whether the reform of administrative efficiency to play well and the use of administrative power. Therefore， the public sector should recognize their role and adopt different modes of governance according to the different needs， and think flexibly from the system and the management level， so that the public sector can help public hospital to find a a elastic and feasible way of the reform mode， and develop the efficacy of good governance.

Key words： public hospitals； public hospital reform； public hospital governance

一、研究背景

我國臺灣地區(qū)對公立醫(yī)院進行改革的工作始于上世紀90年代，源于1980年代之后全球掀起的新公共管理浪潮，委托經(jīng)營、法人化等方式成為各國政府推行政府再造（reinventing government）的主要策略，其核心精神是為了達到公部門精簡和發(fā)揮效益的目的。[1] 為執(zhí)行政府組織再造工程，臺灣政府成立“公立醫(yī)院多元化經(jīng)營小組”，負責主導公立醫(yī)院的改造。相關(guān)衛(wèi)生部門配合該小組的運作，邀請相關(guān)機關(guān)、公立醫(yī)院主管及代表召開多次會議，并參考先進國家之醫(yī)療制度，于2003年提出《公立醫(yī)院多元化經(jīng)營通則草案》，多元化經(jīng)營方式包括法人化、委托經(jīng)營、合作經(jīng)營、改隸、合并、轉(zhuǎn)型等組織轉(zhuǎn)型方式，后于2005年又制定《公立醫(yī)院行政法人化及委托經(jīng)營通則草案》，并于實務上相繼推進各公立醫(yī)院的組織轉(zhuǎn)型策略。在幾年的改革期間，不同的改革模式在推行時歷經(jīng)各種挑戰(zhàn)，同時也積累了許多寶貴的經(jīng)驗，其中不乏成功案例。總結(jié)臺灣公立醫(yī)院多元化經(jīng)營所采用的各個改革模式，主要圍繞在組織變革、區(qū)域聯(lián)盟、整并、委外經(jīng)營等方面，并以彈性的方式配合業(yè)務的需要做調(diào)整設計，因而是以彈性多元的模式來因應不同公立醫(yī)院的體制和需求的。[2]

受新公共管理思潮的影響，將市場績效納入公部門管理的方式成為一股改革的潮流，臺灣公立醫(yī)院的改革工作，也是圍繞這個核心思想上來進行的。根據(jù)臺灣政府規(guī)劃的“公立醫(yī)院多元化經(jīng)營”內(nèi)容，公立醫(yī)院所采取的改革模式包括了法人化、委托經(jīng)營、合作經(jīng)營、改隸、合并、轉(zhuǎn)型等。[3] 本文選取臺灣公立醫(yī)院改革模式中的“合并”為研究案例，因為將公立醫(yī)院進行合并的改革模式，主要是基于經(jīng)濟效益的考量，希望通過整并的方式，達到降低成本、資源共享的目的，進而改善公立醫(yī)院的運營效益，提高公立醫(yī)院的競爭能力，并且在達成提高績效的同時，兼顧公共醫(yī)療服務獨特的特殊性和應有的醫(yī)療品質(zhì)，是城鎮(zhèn)型公立醫(yī)療機構(gòu)改革的代表性范例。[4] 通過對臺北市公立醫(yī)院進行合并的改革模式、改革案例進行理論分析和實證研究，旨在為公立醫(yī)院的改革方案和治理模式提供決策參考，從而有效推進公立醫(yī)院的競爭力和運營績效，同時兼顧醫(yī)療品質(zhì)與公立醫(yī)院特有的公益性，為公立醫(yī)院的治理模式提供適當?shù)牟呗赃x擇。

二、臺北市公立醫(yī)院的改革

（一）改革背景和過程

臺北市的公立醫(yī)院受臺北市政府衛(wèi)生局的監(jiān)督和管理，最初開始進行公立醫(yī)院改革的主要原因，是多年來臺北市各家市立醫(yī)院之間的醫(yī)療取向和水平差異性甚大，又缺乏橫向的團隊聯(lián)結(jié)，不免出現(xiàn)資源重復和浪費的情形。因此，改革的主要目的，在于考量資源的整合性和分配的合理性，對臺北市醫(yī)療資源進行全盤改革，同時提高公立醫(yī)院的運營績效，進而建立一個全面性和連續(xù)性的醫(yī)療照護體系。[5]

臺北市的醫(yī)療體系十分發(fā)達，擁有充足的醫(yī)療資源和醫(yī)事人員，公立、私立醫(yī)院都有很高的醫(yī)療品質(zhì)和評價，然而臺北市的公立醫(yī)院跟其他公立醫(yī)療機構(gòu)同樣面臨了類似的處境，由于財政補貼的減少和健保制度①的實施影響，公立醫(yī)院必須朝向自給自足的目標努力。因此，雖然臺北市的公立醫(yī)院在醫(yī)療資源上具有相對的優(yōu)勢，但在激烈的競爭環(huán)境之下運營績效不佳始終被詬病。[6] 1980年代開始，臺北市政府開始關(guān)注市立醫(yī)療機構(gòu)的運營績效問題，直到1999年，臺北市衛(wèi)生局設立了“研究發(fā)展中心”，積極進行市立醫(yī)院組織再造的規(guī)劃，由此開始對市立醫(yī)院的改革開始有較深入的規(guī)劃和討論，尤其是在2001年，臺北市政府一度嘗試進行各市立醫(yī)院間的策略聯(lián)盟，只是后來并未進一步實施。一直到2003年的SARS發(fā)生之時，在臺北市立和平醫(yī)院及陽明醫(yī)院爆發(fā)感染的事件，凸顯了公立醫(yī)院在應急管理上的漏洞，引發(fā)了社會輿論的強烈撻伐和不滿，促使臺北市立醫(yī)院開始反思公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系的種種缺失，同時重新思索公立醫(yī)院在臺北市醫(yī)療環(huán)境中的定位，政府和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門開始研擬公立醫(yī)院的合并方案，加強政府部門的職能和監(jiān)管等。由此，臺北市政府開始加速臺北市立醫(yī)院的組織革新，包括法人化、委托經(jīng)營等方式，最后確立將市立醫(yī)院的定位朝向“建構(gòu)都市型的社區(qū)醫(yī)學中心”來發(fā)展，將十家市立醫(yī)療機構(gòu)合而為一，成為臺灣最大的公立醫(yī)院。[7]

（二）改革具體內(nèi)容

臺北市將轄內(nèi)的十家公立醫(yī)院合并成為臺北市立聯(lián)合醫(yī)院，其核心目的是對現(xiàn)有的醫(yī)療設備與人力資源加以整合，以求達到提升醫(yī)療品質(zhì)和運營績效的目的，成為具有競爭優(yōu)勢、自給自足、永續(xù)經(jīng)營的“社區(qū)型醫(yī)學中心”，并引進成本效益評估的方法與精神，作為各醫(yī)療科、組未來經(jīng)營績效的評鑒標準，提供醫(yī)療設備添置、人力資源增補及獎勵金分配的依據(jù)。臺北市政府將所屬醫(yī)院之醫(yī)療設備與人力資源加以整合后，以一個聯(lián)合醫(yī)院和九個院區(qū)的架構(gòu)模式，達成醫(yī)療服務質(zhì)量及營運績效的開源目的。從效率的角度來看，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院打破以往各家公立醫(yī)院各自為政的醫(yī)療管理，合并一家大型的醫(yī)院，來統(tǒng)合各類人力、物力和資源的規(guī)劃利用，對于都會區(qū)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，提供了另一種值得深入觀察的比較基礎。

將十家醫(yī)院進行合并的工作龐雜繁瑣，總的來說包含了醫(yī)療整合、行政整合、信息整合、物流整合、教育研究、醫(yī)療品質(zhì)、社區(qū)營銷、國際合作等工作上的資源統(tǒng)合，以下將針對各個方面的整合工作分別說明。[7][8]

1. 醫(yī)療整合：推動各院區(qū)與小區(qū)開業(yè)醫(yī)師建立合作契約，落實半開放醫(yī)療制度，針對各院區(qū)特色設立十所研發(fā)中心，賦予公共衛(wèi)生規(guī)劃任務，以期集中研究經(jīng)費，提升市醫(yī)整體醫(yī)療水平。各科醫(yī)療亦將實行“基地醫(yī)院”模式，整合重大儀器設備投資，專精人才教育訓練，在門診、急診服務據(jù)點不變，住院病患集中于各基地醫(yī)院照顧的方式，將可為市民提供更先進、完整的服務。

2. 行政整合：合并后的十家分院共享病歷、檢驗、掛號、信息、設備等各項信息，市民可享受“一家就診、十家市醫(yī)服務”的方便與好處，另外還有來往于各分院之間的交通接駁車，增加病患轉(zhuǎn)乘或家屬探訪的便利性，并推展全責照顧制度，以減輕家屬照顧病人負擔，改善陪病文化。此外，亦將推動各項作業(yè)流程標準化、窗體一致化，落實成本會計制度，導入績效管理，妥善利用每一份資源，提升為民服務效率。

3. 信息整合：統(tǒng)一各院之信息平臺，并建構(gòu)各項信息傳輸網(wǎng)絡與視訊系統(tǒng)，市民就醫(yī)不僅可減少重復用藥、檢驗，有效提升醫(yī)療質(zhì)量外，醫(yī)院方面更可節(jié)省許多人力、時間與空間，提升醫(yī)療服務和教學研究之效能。信息系統(tǒng)的統(tǒng)一與串聯(lián)，不僅使醫(yī)院內(nèi)部溝通與工作推展更有效率，對于各項疾病的通報與管理亦將更加完整，可有效強化防疫機制。

4. 物流整合：各家分院采取聯(lián)合采購的方式（包括藥品、衛(wèi)材、檢驗試劑等），透過高效率的物流管理，不但可降低購置成本、庫存成本、行政作業(yè)成本，節(jié)省采購人力與庫存管理人力，各市立醫(yī)院亦可將挪出的空間妥為規(guī)劃，配合市民需求提供更多樣性的服務。

5. 教育研究：成立教育研究委員會，妥善規(guī)劃市醫(yī)住院醫(yī)師、實習醫(yī)師的教育訓練事宜，并積極與各大醫(yī)學院、公衛(wèi)學院合作，提供建教合作方案，集中研究經(jīng)費。此外，通過電子期刊的聯(lián)合采購、發(fā)行市醫(yī)醫(yī)學雜志，可有效發(fā)揮市醫(yī)教學研究功能，提升市醫(yī)專業(yè)水平，進而提供市民更高質(zhì)量的醫(yī)療照護。

6. 醫(yī)療品質(zhì)：推動健保給付自主管理計劃，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息平臺，并持續(xù)推動八大疾病之質(zhì)量改善與監(jiān)控機制，建構(gòu)以病人為中心、重視病人安全的醫(yī)療作業(yè)流程，有效維護市民醫(yī)療質(zhì)量。

7. 社區(qū)行銷：聯(lián)合醫(yī)院的定位為社區(qū)型醫(yī)學中心，強調(diào)與社區(qū)建設和公共衛(wèi)生政策結(jié)合，通過媒體、網(wǎng)絡、活動等各種渠道，使市民獲得更充足的預防保健、疾病治療信息，使市醫(yī)成為與市民生活結(jié)合，深入市民社區(qū)生活的好鄰居、好伙伴。

8. 國際合作：建立外籍人士健康照顧體系，并推動國際衛(wèi)生信息與健康交流，使市醫(yī)整體發(fā)展與國際趨勢接軌，重塑臺北市重視醫(yī)療衛(wèi)生之國際形象。

另外，將十家公立醫(yī)院合并后，在組織架構(gòu)上也有所調(diào)整，朝向更精簡的組織架構(gòu)發(fā)展。由于合并前的組織架構(gòu)，各家醫(yī)院皆為獨立的醫(yī)療機構(gòu)，相同的醫(yī)療以及行政單位幾乎在每家市立醫(yī)院中皆有設置，因而產(chǎn)生行政程序上的繁復，且亦不利于衛(wèi)生局對市立醫(yī)院的控制與管理，同時也容易產(chǎn)生醫(yī)療資源重復投入的問題，造成市政府財政上的龐大負擔以及管理上的困難，不利各院發(fā)展本身的醫(yī)療專長。在十家市立醫(yī)院合并之后，為能使其運作更有效率，醫(yī)療質(zhì)量有所提升，原有的組織編制進行了重新的安排，不僅大幅縮編人力，同時也刪去那些功能與執(zhí)掌重復的醫(yī)療科別和行政單位，為達到效率的提高進行了組織架構(gòu)的調(diào)整和精簡（見圖1）。

（三）改革成效與問題

總結(jié)臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的改革成效與問題，以下分別從運營績效和組織變遷的兩個方面來看，分析臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的合并模式帶來的改革成效和遇到的問題。

1. 運營績效的改變。從合并前的數(shù)據(jù)，可以知道臺北市公立醫(yī)院在運營方面面臨了績效不佳的問題。具體來看，在醫(yī)療服務量方面，2004年合并之前十家臺北市立醫(yī)院每日門診服務量為12，136人，較2002年的每日13，154人降低了8.2%；在業(yè)務收入方面，2004年為126.24億元，較2002年127.45億元略為降低，業(yè)務成本則由2002年的120.76億元增加至2004年的123.48億元，增幅達6.52%。[9] 由以上信息可以得知，臺北市公立醫(yī)院在合并之前的績效并未提升且成本不降反升，在業(yè)務量逐漸萎縮，成本卻上升的情況下，每年總剩余亦逐年降低。由此可知，在市議會決議將逐年減少對市立醫(yī)院的補助后，對市立醫(yī)院的經(jīng)營造成了極大的沖擊，加上健保折讓點數(shù)① 逐年提升，使市立醫(yī)院醫(yī)療收入減低。面臨來自多方的壓力與競爭，市立醫(yī)院不得不作大幅度地改變，以求能自立經(jīng)營，并且在醫(yī)療質(zhì)量與公共衛(wèi)生上有所提升。另一方面，觀察聯(lián)合醫(yī)院成立之后的運營狀況，在業(yè)務支出方面，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院成立之后采取聯(lián)合采購之方式，降低了醫(yī)院在醫(yī)療藥品上的支出，2005年的藥品采購價比去年同期減少將近6至7億元，大約減少25%左右，有效降低市立醫(yī)院在藥品上的支出；在醫(yī)療服務量方面，2005年健保總門診量為3，295，002人次（較2004年同期減少57萬人次），2006年為2，741，174人次（較2005年同期減少37萬人次）。由此可知，聯(lián)合醫(yī)院成立后的前期，門診服務量呈現(xiàn)了下滑的現(xiàn)象，但2007年服務量開始回升至3，052，418人次。[10]

表1為臺北市公立醫(yī)院自合并前至合并后的運營狀況，可以觀察出聯(lián)合醫(yī)院自2005年成立后在績效方面的改變，由于通過聯(lián)合采購降低藥品成本，以及加強不同院區(qū)間病患轉(zhuǎn)診制度，避免重復投資貴重醫(yī)療器材，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的成立在降低市立醫(yī)院的業(yè)務成本方面，發(fā)揮了極大的效用，由政府挹注給市立醫(yī)院的補助款也在逐年減少。[10]

從聯(lián)合醫(yī)院歷年來的經(jīng)營成績（業(yè)務總收入減掉業(yè)務總支出的剩余款）來看，自成立后整體來說都是呈現(xiàn)提升的趨勢，尤其以合并初期的提升最為明顯（見圖2）；近幾年雖時有增減且增幅減緩，總體來說的經(jīng)營成績?nèi)匀欢际浅砷L的趨勢。對于近幾年的經(jīng)營成績，主管機關(guān)和民意代表也關(guān)注到了市立聯(lián)合醫(yī)院的運營成績略有減低的現(xiàn)象。因此，他們大力推廣醫(yī)療照護和酒店式管理等一系列提升醫(yī)療服務品質(zhì)的工作，希望能夠在醫(yī)療資源相對集中的都會地區(qū)，帶來更具有競爭力的公共醫(yī)療服務。

2. 跨組織合并的磨合問題。臺北市聯(lián)合醫(yī)院在成立初期時，雖然有效地提高了運營績效，但在管理方面仍然面臨到許多問題，顯示出治理模式的突然改變在推行上遇到的困難?？偨Y(jié)來說可以有以下三方面的磨合問題：（1）各方對于進行合并的意見不一，尤其在決定合并的初期，即凸顯了整合各方不同意見的困難，例如臺北市立聯(lián)合醫(yī)院確定成立之后，市府開始討論第一任總院長人選，在聯(lián)合醫(yī)院正式運作之前，市府內(nèi)部對總院長人選有不同之意見，最后決議由衛(wèi)生局長兼任總院長一職，有人認為應由臺北市立聯(lián)合醫(yī)院籌備處主任出任總院長一職，以求市醫(yī)整并業(yè)務順利進行，但最后市府仍決議由一手規(guī)劃聯(lián)合醫(yī)院治理模式的衛(wèi)生局局長兼任總院長，另外對于是否要將市立醫(yī)院進行合并，也有各種不同的看法；（2）醫(yī)護流動率高：在臺北市立聯(lián)合醫(yī)院成立后，由于市立醫(yī)院的大規(guī)模整并造成醫(yī)院內(nèi)部員工人心浮動，醫(yī)護離職率極高，也有一部分醫(yī)師因為不認同合并的改革方式而離開，或是因為屆齡退休，而造成醫(yī)院人力資源的流失和異動頻繁，組織的人事面臨了空前的變動；（3）將市立醫(yī)院定位為醫(yī)學中心或社區(qū)型醫(yī)學中心的路線不清：2005年政府通過聯(lián)合醫(yī)院的設立，希望將市立醫(yī)院提升至醫(yī)學中心的水平，但在成立一個月后，此項政策目標卻宣告無法如期完成，引起民眾以及市議會對于市立聯(lián)合醫(yī)院成效的質(zhì)疑，在升格醫(yī)學中心失敗之后，聯(lián)合醫(yī)院隨即調(diào)整其目標，朝向社區(qū)型醫(yī)學中心的方向邁進。

這些各方立場意見磨合的問題，是因為臺北市立醫(yī)院在合并以前早已發(fā)展出各自的組織文化，具有自身運行已久的醫(yī)療管理模式，合并為一家聯(lián)合醫(yī)院之后，各分院之間的定位和特色勢必會因政策的設定而重新調(diào)整，加上不同組織之間的磨合問題和組織文化的沖突，都是在進行醫(yī)院合并時面臨的挑戰(zhàn)。有鑒于此，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的首任院長，由臺北市衛(wèi)生局局長兼任，希望能強化政府在當中的角色，在推動政策時發(fā)揮衛(wèi)生局作為管理部門的領導統(tǒng)御功能，縮短各分院之間的磨合，讓各分院發(fā)揮出自己的醫(yī)療特色和定位，加速整合。[7]

臺北市醫(yī)療資源較為集中，在醫(yī)療人員和其他資源方面也有一定的優(yōu)勢。因此，其醫(yī)療體系只要能凝聚整合及強化醫(yī)療服務品質(zhì)，勢必會對其他公、私立醫(yī)院造成一定程度的市場競爭壓力，而且從效率的角度來看，聯(lián)合醫(yī)院打破了以往各家公立醫(yī)院各自為政的醫(yī)療管理體系，合并為大型化醫(yī)院，來統(tǒng)合人力物力的規(guī)劃和利用，并通過資源共享和互補互助來降低支出成本，提高運營績效，通過合并的規(guī)模擴大，達到規(guī)模經(jīng)濟的效益，對于都會區(qū)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理而言，提供了新型的醫(yī)院治理模式。因此，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的成立，包含了治理結(jié)構(gòu)和模式的改變，主要目的是為強調(diào)資源之有效利用，并加強各家市立醫(yī)院間彼此協(xié)助、相互流通的管道。除了經(jīng)濟效益的考慮外，聯(lián)合醫(yī)院治也對各院區(qū)發(fā)展不同的專業(yè)領域做出了規(guī)劃，提升市立醫(yī)院醫(yī)療水平，并借此培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)師人力及專業(yè)人才，投入市立聯(lián)合醫(yī)院的行列中，為市民提供質(zhì)量較佳的醫(yī)療照護。

臺北市立聯(lián)合醫(yī)院歷經(jīng)多年的運作，漸漸摸索出了一條屬于自己的發(fā)展道路，運用適當?shù)恼O(jiān)管力量，讓公立醫(yī)院改革成為更具有市場競爭力的醫(yī)療機構(gòu)，在經(jīng)濟效益導向的改革目標之下，注入醫(yī)療品質(zhì)和服務管理的思維，具體落實在臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的運營當中，為公立醫(yī)院的改革提供了一條路徑參考。

（四）改革模式分析

臺北市立聯(lián)合醫(yī)院以總院和分院的治理模式，由總院行政中心負責統(tǒng)合行政工作，各分院獨立承擔醫(yī)療服務，同時保持各分院本身的優(yōu)勢和特色，鼓勵彈性發(fā)展合適的醫(yī)療網(wǎng)絡治理，在發(fā)揮經(jīng)濟效益的同時，兼顧公共醫(yī)療機構(gòu)在公共衛(wèi)生方面的任務，創(chuàng)新了公立醫(yī)院的治理模式。從臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的成立經(jīng)驗可以得知，都會型的公立醫(yī)療體系只要能凝聚共識及強化醫(yī)療服務品質(zhì)，在人口稠密、醫(yī)療資源密集的都會區(qū)，仍然會對其他私立醫(yī)療機構(gòu)形成強大的市場競爭壓力。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的治理模式與現(xiàn)今在學術(shù)界與實務界紛紛提倡公私協(xié)力、伙伴關(guān)系的趨勢有所差異，較偏向于層級節(jié)制的治理模式。雖然是以傳統(tǒng)的層級節(jié)制模式來加強市立醫(yī)院的管理與控制的功能，而非完全是以市場或是網(wǎng)絡治理模式尋求經(jīng)營體制的突破，同時積極向外尋求合作的機會，與其他組織間發(fā)展協(xié)力合作關(guān)系，以利于尋求各方資源的挹注，達到更佳的醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)營績效。

臺北市公立醫(yī)院合并成為一家聯(lián)合醫(yī)院，最受關(guān)注的就是治理模式的改變和組織管理的問題，因為聯(lián)合醫(yī)院是將十家各自獨立運營的市立醫(yī)院，合并成一家醫(yī)院，在合并前各家市立醫(yī)院早已運行已久，具有各自的醫(yī)療文化和管理方式，尤其是合并后由總院的行政中心負責總體行政工作，各院區(qū)負責醫(yī)療服務和各自小型采購及醫(yī)務工作，從公部門治理模式來看，是屬于“層級節(jié)制式的治理模式”。層級節(jié)制的治理模式看重指揮命令系統(tǒng)在管理和資源分配上的重要指揮角色，這種治理模式可以將指揮、控制、監(jiān)督的功能發(fā)揮得淋漓盡致，達到提高行政效率的目的。對臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的組織架構(gòu)來說，可以最明顯地反映出這種特色的，是聯(lián)合醫(yī)院將原本各家市立醫(yī)院的行政工作，統(tǒng)一納在總院行政總部底下集中管理和進行，而醫(yī)療服務仍由各分院依照合并前的方式獨立負責，目的是降低成本以及提高行政效率，在行政工作和管理上達到更好的控制。

對于臺北市公立醫(yī)院進行合并的改革模式，本文以臺北市立聯(lián)合醫(yī)院作為個案研究的對象，從以下三方面來分析說明：交易成本理論、資源基礎理論和治理的角度，三個角度分別代表了不同的分析視角。首先，交易成本理論注重交易過程當中的所需花費的成本，認為契約和制度是降低交易成本的重要環(huán)節(jié)，是從制度的角度來討論降低成本對組織帶來的益處。第二，資源基礎理論看重的是組織如何將自身具有的獨特資源轉(zhuǎn)化為核心競爭力，是從組織內(nèi)部資源的角度來分析。第三，從治理的角度來分析，則是關(guān)注公部門如何能發(fā)揮善治的精神，包含了制度面、決策過程、合作網(wǎng)絡等方面的討論。

1. 交易成本理論。交易成本理論認為，通過建立一種無限期的、半永久性的層級性關(guān)系，或者說通過將資源結(jié)合起來形成像企業(yè)那樣的組織，可以減少在市場中轉(zhuǎn)包某些投入的成本，這種“持久性的組織關(guān)系”就是制度，包括契約和政策等。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的組織架構(gòu)，以總院和分院的層級關(guān)系為治理模式，將市立醫(yī)院的行政工作和資源進行集中統(tǒng)合并重新分配，符合了交易成本理論中的這種組織關(guān)系，因此，依靠體制組織、契約以及其他政策制度的改變，能有效降低交易成本的水平。交易成本理論對于公共政策學的發(fā)展產(chǎn)生了重大的影響，它告訴我們，政策或制度的產(chǎn)生源于交易成本的降低，能夠協(xié)調(diào)組織行為，走向公正、秩序和安全，使我們從另一處角度去了解公共政策的特征性及其必要性。在此基礎上形成的制度分析學派，對于公共政策的研究和分析發(fā)揮著越來越重要的作用。從交易成本理論的角度來看臺北市公立醫(yī)院的合并，可以說是通過建立這種制度性的組織關(guān)系，達到降低交易成本的目的，并且在互補的基礎上擴大醫(yī)院的規(guī)模，同時增加規(guī)模經(jīng)濟的效益。如此一來，便有利于降低成本和提升醫(yī)療品質(zhì)，也形成了臺灣最大規(guī)模的公立醫(yī)院。

2. 資源基礎理論。資源基礎理論認為，組織應重視自身具有的獨特性資源和核心能力，這些獨特的資源和能力是組織具有競爭優(yōu)勢的來源，換句話說，組織在資源方面的差異，是獲利能力的重要來源。以資源基礎理論來看臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的治理模式，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的各院區(qū)擁有不同的醫(yī)療特長，各個分院分別位于臺北市的不同區(qū)域，合并是在互補的基礎上進行資源整合，通過各院區(qū)發(fā)展各自不同的醫(yī)療專長和特色，讓組織更具有競爭力。由于臺北市屬于人口稠密、醫(yī)療資源較多的都會區(qū)，從資源的角度來看，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院成立后對于市立醫(yī)院的節(jié)流方面有顯著的改善，除了人力精簡以外，醫(yī)療資源的整合大幅降低了業(yè)務支出成本，尤其是在藥品及醫(yī)療器材設備的采購支出上。此外，從組織經(jīng)濟層面的考量來看，將所屬的市立醫(yī)院進行合并以求達到經(jīng)濟規(guī)模效益，同時考量各分院的地理位置、市場是否重疊、資源配置等不同的屬性問題，合并后可以提升市立醫(yī)院的總體競爭力。這種通過組織合并的策略，強化資源人力的整合及分配，可以說是屬于資源基礎理論的具體實踐。

3. 治理理論。從公共治理的角度來看，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院建構(gòu)了各分院間的連結(jié)機制，將公共衛(wèi)生與醫(yī)療保健結(jié)合起來，將醫(yī)療行政與醫(yī)療服務連結(jié)成醫(yī)療健康的照護網(wǎng)絡，也是區(qū)域治理和網(wǎng)絡治理的理想實踐，可說是都會區(qū)醫(yī)療治理模式最具有代表性的改革案例。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院將市立醫(yī)院進行合并的改革模式，將各院區(qū)和社區(qū)的衛(wèi)生照護體系連結(jié)，形成了一個緊密的醫(yī)療網(wǎng)絡，也是將網(wǎng)絡治理應用于公部門治理的案例。因此，臺北市立聯(lián)合醫(yī)院如何利用網(wǎng)絡治理的經(jīng)驗值得借鑒，包含如何化解網(wǎng)絡合作時遇到的磨合問題，以及如何降低合并初期發(fā)生的內(nèi)部不安。通過組織內(nèi)部成員的溝通與學習，能夠幫助組織達到共同進步，同時也是發(fā)揮網(wǎng)絡的優(yōu)勢，讓組織朝向共同的目標前進。

三、結(jié)論

就經(jīng)濟效益層面而言，醫(yī)院的合并掌握了經(jīng)營規(guī)模和市場競爭力的問題，發(fā)揮合則兩利的益處，同時以資源互補為整并的考量，促成交易雙方的最大經(jīng)濟效益，達到了規(guī)模經(jīng)濟的效益、互利互惠的多贏。因此，醫(yī)院的合并，是以經(jīng)濟效益為考量，達到組織合并后的最大效益，也就是交易成本所言的成本為零，最低成本的交易結(jié)果；從資源整合及互補的角度來看，合并后可以產(chǎn)生技術(shù)、人力、財務方面的互補效果，除了成本的減少，同時還有合并所帶來的擴張，也就是規(guī)模經(jīng)濟的作用。

臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的改革，可說是符合了新公共管理發(fā)揮公部門效益和效能的內(nèi)涵，發(fā)揮了公部門善治的精神。從經(jīng)濟效益的角度來看，市立醫(yī)院的合并，可說是在考量經(jīng)濟效益的基礎上，運用政治力量所達到的行政整合，其核心概念是為了達到降低成本和提高績效的功能，同時發(fā)揮公共醫(yī)療的品質(zhì)和競爭力，在政府部門精簡的背景下，讓公立醫(yī)院的運營能漸漸擺脫政府的挹注，朝向自給自足和永續(xù)經(jīng)營的方向邁進。且所謂的“合并”，并非是完全的“集權(quán)”，各分院提供獨立的醫(yī)療服務，以及各自進行小額采購的業(yè)務，從醫(yī)療服務的提供方來看，各分院其實可以說是各自獨立運營的醫(yī)院，這種既分工又合作的市立醫(yī)院醫(yī)療體系，加以良好的管理機制，就能從實踐上發(fā)揮資源整合和再分配的效益。然而在提高運營績效的前提之下，市立聯(lián)合醫(yī)院同時加強提升公共醫(yī)療服務的品質(zhì)和競爭力，其中影響改革成效的關(guān)鍵因素在于行政權(quán)力的使用。因此，從行政效能的角度來看，行政管理的效能是否能夠很好地發(fā)揮，是改革能否獲得長久成效的關(guān)鍵，行政的執(zhí)行更是不容忽視的層面，也是改革成敗的關(guān)鍵因素。臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的設立可以看出是以政治力的涉入，將公立醫(yī)院的治理納入行政體制內(nèi)的治理模式，公部門借此得以強化行政權(quán)力的管理力度，改善運營績效和市場競爭力，其結(jié)構(gòu)完整性也要優(yōu)于多數(shù)的公立醫(yī)院，在公部門的行政指導下，對于推動執(zhí)行公共政策方面的工作也更能達到公部門的施政目標。

從本研究內(nèi)容可以得出，臺北市聯(lián)合醫(yī)院的改革，是將公立醫(yī)院進行合并和納入公部門行政監(jiān)管的一種模式，通過公部門由上至下對各公立醫(yī)院進行治理模式的改變，利用各種人力物力的資源整合和規(guī)模經(jīng)濟效益的優(yōu)勢，達到有效節(jié)約和發(fā)揮經(jīng)濟效益的目的。同時運用行政力量加強公共醫(yī)療服務的品質(zhì)，保有公共醫(yī)療的特殊性和公益性，達到公立醫(yī)院在兼顧醫(yī)療品質(zhì)和運營績效的雙贏目標，也為公立醫(yī)院的改革提供了一條策略性的選擇。

臺北市立聯(lián)合醫(yī)院的改革模式，可以提供公部門治理的經(jīng)驗參考。公部門為求治理能力的展現(xiàn)，應深刻地體認到本身角色的轉(zhuǎn)變，認知到環(huán)境的變化和需求，并且因應不同的需求，采取不同的治理模式，以及思考如何從制度和管理層面上富有彈性地去因應，才能真正發(fā)揮善治的效能，為公立醫(yī)院的治理尋求一個更富有彈性和可行性的改革模式。

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[責任編輯：任山慶；校對：黨 婷]