高剖宮產(chǎn)率及其成因分析

□ 鄒春標(biāo) ZOU Chun-biao

一般資料

早前，世界衛(wèi)生組織在一份調(diào)查報(bào)告中指出，中國近一半分娩通過剖宮產(chǎn)完成，剖宮產(chǎn)率為世界第一。世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線是15%。美英等國的剖宮產(chǎn)率均在警戒線以下，日本僅為7%。而我國剖宮產(chǎn)率上個(gè)世紀(jì)50年代至70年代僅為5%，20世紀(jì)80年代以后持續(xù)快速上升，選擇順產(chǎn)的越來越少[1]，此現(xiàn)象必須引起高度重視和關(guān)注。根據(jù)浙江省遂昌縣2007年－2011年產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)督報(bào)表數(shù)據(jù)顯示，5年來剖宮產(chǎn)率從35.5%上升到48.3%，且有逐年升高趨勢(shì)，見表1。

表1 遂昌縣2007年－2011年剖宮產(chǎn)率情況表

原因分析

1.社會(huì)原因。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的因素是多方面的，但國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為社會(huì)因素對(duì)剖宮產(chǎn)率的升高具有重要的影響[2]。社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是指沒有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)或不足以構(gòu)成指征的單一因素剖宮產(chǎn)，其中大部分是產(chǎn)婦和家屬強(qiáng)烈要求的結(jié)果，我國常見的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)有以下幾方面。

1.1 選良辰。中國人受長(zhǎng)期歷史文化影響，對(duì)于小孩出生有所謂“生辰八字”好壞的說法，父母愛子心切，往往會(huì)出現(xiàn)為孩子出生選擇所謂好的“生辰八字”，并要求在這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行剖宮產(chǎn)。近年來，“千禧寶寶”、“金豬寶寶”、“奧運(yùn)寶寶”扎堆的新聞此起彼伏，不絕于耳，它們的背后是“擇吉生育”的心理在起作用。為了所謂的良辰吉時(shí)，掐著時(shí)間剖宮產(chǎn)的孕婦大有人在，有人甚至要求孩子在8月8日8時(shí)8分出生[1]。2009年9月9日因所謂的“九九好運(yùn)”全國就出現(xiàn)了結(jié)婚潮、剖宮產(chǎn)潮。

1.2 趕入學(xué)。這種現(xiàn)象多出現(xiàn)在預(yù)產(chǎn)期在9月份的孕婦。因我國小學(xué)入學(xué)時(shí)間為9月1日左右，9月1日以后出生的小孩就會(huì)因年齡不足而需推遲一年入學(xué)，一些預(yù)產(chǎn)期在9月1日以后的人為了使孩子早一年入學(xué)就會(huì)要求在9月1日以前剖宮產(chǎn)。

1.3 一些新聞媒體為了自身利益的原因和所謂的新聞轟動(dòng)效應(yīng)也在這方面起了推波助瀾的作用。如“千禧寶寶”、“金豬寶寶”、“奧運(yùn)寶寶”的出生，國內(nèi)重量級(jí)電視臺(tái)就都作了全程追蹤報(bào)導(dǎo)，在全國引起了不小的轟動(dòng)，使得一些未能趕上的人懊惱不已。

2.孕婦原因

2.1 畏懼疼痛。由于受知識(shí)水平、文化素養(yǎng)、家庭環(huán)境等因素影響及相關(guān)知識(shí)普及的相對(duì)滯后，使人們對(duì)陰道分娩所造成的疼痛的理解往往是片面的和偏激的。有資料顯示，95%的女性分娩過程中會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感，關(guān)于產(chǎn)痛的種種傳說，讓不少人患上“分娩恐懼癥”。而“剖宮產(chǎn)快速、安全、不受罪”等誤解，以及諸多明星剖宮產(chǎn)引發(fā)的名人效應(yīng)，也助推了剖宮產(chǎn)率的上升。

2.2 一些影視和文學(xué)作品的不良導(dǎo)向。在影視和文學(xué)作品中但凡涉及分娩的場(chǎng)景總是以“極端痛苦、歷經(jīng)磨難、死去活來、到鬼門關(guān)闖一遭”等字眼表現(xiàn)出來，特別是影視作品演員們?yōu)榱吮憩F(xiàn)母性的偉大往往竭盡所能地去表現(xiàn)分娩所造成的痛苦是多么強(qiáng)烈、多么恐懼、多么可怕，不是面色蒼白就是大汗淋漓甚至干脆死去活來?？戳诉@些影視作品的人對(duì)分娩必定會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼心理。

2.3 出于審美的考慮。隨著人民物質(zhì)生活水平的提高，人們對(duì)精神生活的追求也不斷發(fā)展。一些孕婦或她的丈夫?qū)τ谏聿谋硎境鰳O大的關(guān)注，并且也在盡全力對(duì)自己身材進(jìn)行保養(yǎng)；還有一些孕婦及她的丈夫?qū)τ陉幍婪置涫欠駮?huì)造成陰道松弛表示出極大擔(dān)憂。加上這幾年電視、期刊雜志、報(bào)紙等為了經(jīng)濟(jì)利益所刊登的一些藥品、器械廣告將分娩與身體走形、陰道松弛、夫妻矛盾甚至離婚等進(jìn)行不負(fù)責(zé)任的聯(lián)想和關(guān)聯(lián)，加重了他們的關(guān)注和擔(dān)憂。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因

3.1 醫(yī)患關(guān)系影響。醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)高，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員壓力比較大。近年來由于種種原因?qū)е箩t(yī)患關(guān)系非常緊張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是婦產(chǎn)科成了醫(yī)療糾紛的高發(fā)地，再加上現(xiàn)在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不健全、不合理，在社會(huì)上造成了只要出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定賠錢的假象，也使得醫(yī)務(wù)人員與患者之間的高度不信任。醫(yī)務(wù)人員心理負(fù)擔(dān)很重，如果孕婦的剖宮產(chǎn)要求未達(dá)到，陰道分娩中一旦發(fā)生不可預(yù)測(cè)的情況殃及母嬰安全，則往往導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)試產(chǎn)的病例采取寧左勿右[3]的態(tài)度。

3.2 醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的提高。如開展宮頸評(píng)分、頭盆評(píng)分、頭位評(píng)分及產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，對(duì)頭盆不稱及時(shí)做出診斷；醫(yī)療設(shè)備如彩超、V730、胎心監(jiān)護(hù)儀、多普勒等高檔儀器的使用，對(duì)胎兒窘迫、羊水過少、巨大兒的產(chǎn)前診斷大大提高，使醫(yī)師和孕婦對(duì)胎兒和妊娠情況有了更充分的了解，一些不良情況對(duì)孕婦和醫(yī)師的壓力更加強(qiáng)烈和持久。

3.3 醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不足。由于前一輪的醫(yī)療改革將原本應(yīng)該公益性質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制一掃而光，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員支出、機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)展壯大等所需經(jīng)費(fèi)都必須通過醫(yī)療收費(fèi)來補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員除自己的工資福利外還承擔(dān)著單位運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的重任?；诮?jīng)濟(jì)方面考慮，造成過度用藥和過度醫(yī)療的情況，這種情況在基層醫(yī)療單位更加突出。

4.臨床原因。吉林省長(zhǎng)白山市婦幼保健院2004年1月－2008年1月1260例產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)原因分析數(shù)據(jù)顯示：

4.1 胎兒因素。因胎兒因素手術(shù)者占384例，占30.5%。其中胎兒窘迫148例，占11.7%；臀位66例，占5.2%；多胎10例，占0.8%；巨大兒43例，占3.4%；臍帶因素37例，占2.9%；羊水過少48例，占3.8%；羊水過多6例，占0.5%；珍貴兒26例，占2.1%。其中單一的手術(shù)指征占70%。

4.2 母體因素。包括年齡，妊娠并發(fā)癥及合并癥等，共168例，占13.0%。其中因妊高征手術(shù)者64例，占5.1%；瘢痕子宮者28例，占2.2%；胎膜早破22例，占1.7%；高齡初產(chǎn)11例，占0.9%；妊娠期糖尿病2例，占0.02%；過期妊娠16例，占1.3%；妊娠合并癥21例，占1.7%，合并癥包括妊娠合并心臟疾患、特發(fā)性血小板減少、妊娠合并甲狀腺疾病、子宮肌瘤、盆腔包塊等；陰道、宮頸異常4例占0.16%。

4.3 胎兒－母體因素共336例，占26.7%。因頭盆不稱行手術(shù)者288例，占22.9%，其中漏斗骨盆68例，骨盆入口異常36例，骨盆畸形4例，余皆因產(chǎn)程異常，繼發(fā)宮縮乏力，持續(xù)性枕橫位或枕后位而行手術(shù)；前置胎盤28例，占2.2%；原發(fā)宮縮乏力10例，占0.8%；胎盤早剝10例，占0.8%[4]。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)在剖宮產(chǎn)指征中，其順序依次為：社會(huì)因素（27.77%）、難產(chǎn)（21.38%）、臀位（12.47%）、胎兒窘迫（12.32%）、妊娠合并癥并發(fā)癥（9.79%）、痕子宮（9.41%）、其他因素（6.87%)[5]，社會(huì)因素占比率最高。

剖宮產(chǎn)并沒有如想象的那么美好

河北省唐山市婦幼保健院2006年1－12月以剖宮產(chǎn)或陰道分娩的兩組產(chǎn)婦進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：

1.產(chǎn)后出血情況比較。胎盤娩出后，以彎盤收集宮腔出血及產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血量，剖宮產(chǎn)組出血量平均值為270ml，陰道正常產(chǎn)組出血量平均值為150ml。

2.貧血發(fā)生率的比較。產(chǎn)后1天復(fù)查血紅蛋白，剖宮產(chǎn)組貧血發(fā)生率為62.83% (213／339)，陰道正常產(chǎn)組貧血發(fā)生率為 25.96% (88 ／ 339)。

3.產(chǎn)后泌乳情況比較。擠壓乳房時(shí)第一次有乳汁排出的平均時(shí)間，剖宮產(chǎn)組為產(chǎn)后36小時(shí)，陰道正常產(chǎn)組為產(chǎn)后24小時(shí)；乳脹平均時(shí)間剖宮產(chǎn)組為產(chǎn)后72小時(shí)，陰道正常產(chǎn)組為產(chǎn)后48小時(shí)；泌乳高峰比較，剖宮產(chǎn)組比陰道正常產(chǎn)組晚24小時(shí)左右。

4.產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況比較。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后子宮底下降較緩，產(chǎn)后6天腹部傷口拆線時(shí)宮底高度在臍下2－3指，平均下降0.5 cm／天；而陰道正常產(chǎn)組于產(chǎn)后3天宮底可達(dá)臍下3－4cm，平均下降1.1cm／天。

5.新生兒黃疽及胎糞排出時(shí)間的比較。剖宮產(chǎn)組新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間為生后60－72小時(shí)，高峰出現(xiàn)時(shí)間為生后5－7天，經(jīng)皮膽紅素值為181.6－230.8mmol／L；陰道正常產(chǎn)組新生兒黃疸出現(xiàn)時(shí)間為生后40－58小時(shí)，高峰出現(xiàn)時(shí)間為生后4－5天，經(jīng)皮膽紅素值為176.2－208.6mmol／L。胎糞排凈時(shí)間剖宮產(chǎn)組平均為生后45±2.4小時(shí)，陰道正常產(chǎn)組平均為生后38±1.6小時(shí)。

6.新生兒合并癥發(fā)生率的比較。剖宮產(chǎn)組8例發(fā)生頭顱血腫，發(fā)生率為2.36%，3例發(fā)生新生兒濕肺，發(fā)生率為0.88%；陰道正常組7例發(fā)生頭顱血腫，發(fā)生率為2.06%，無新生兒濕肺病例。

7.住院時(shí)間及費(fèi)用的比較。剖宮產(chǎn)組平均住院時(shí)間為8.09天，所需費(fèi)用平均為4744.49元；陰道正常產(chǎn)組為4.92天，所需費(fèi)用為1779.26元[6]。

8.北醫(yī)三院產(chǎn)科大夫李詩蘭指出，國外研究表明，在新生兒的神經(jīng)－行為評(píng)分中，剖宮產(chǎn)兒在第七天和第十四天得分均低于順產(chǎn)兒。剖宮產(chǎn)兒童患多動(dòng)癥的幾率為11.6%，遠(yuǎn)高于順產(chǎn)6.25%的水平。這可能與剖宮產(chǎn)兒沒有經(jīng)過產(chǎn)道對(duì)大腦顳葉的擠壓刺激有關(guān)，而顳葉是與情緒相關(guān)的神經(jīng)中樞。此外，由于缺乏產(chǎn)道擠壓，剖宮產(chǎn)兒易發(fā)生窒息、濕肺等呼吸系統(tǒng)疾病。手術(shù)可能會(huì)造成臟器損傷，如腸管損傷、膀胱損傷、輸尿管損傷等，及術(shù)中出血、術(shù)后傷口感染等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥多于自然分娩，包括宮旁粘連、腸管粘連、產(chǎn)后慢性腹痛等[1]。

9.剖宮產(chǎn)婦女如果再懷孕，孕卵著床于子宮既往剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)，CSP為極少見的異位妊娠，但近幾年有明顯增加趨勢(shì)，其原因可能與剖宮產(chǎn)率上升有關(guān)[7]，一旦出現(xiàn)，會(huì)造成產(chǎn)婦大出血，甚至危及產(chǎn)婦生命，這種情況國內(nèi)外多有報(bào)道?？梢?，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后出血、產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)、新生兒患病率、產(chǎn)科并發(fā)癥等方面的發(fā)生率均明顯高于經(jīng)陰道分娩，如非醫(yī)學(xué)條件限制選擇剖宮產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒都是得不償失的。

對(duì)策

1.進(jìn)行廣泛的健康教育。通過加強(qiáng)對(duì)非產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行孕產(chǎn)相關(guān)知識(shí)的健康教育并請(qǐng)他們協(xié)助做好日常接觸的孕婦及家屬的健康教育，加強(qiáng)孕期門診的健康教育、住院患者或產(chǎn)婦的健康教育，借助各種媒體普及衛(wèi)生知識(shí)和開辦院刊廣泛宣傳，積極開展街道社區(qū)的健康教育，辦好孕婦學(xué)校和兒童家長(zhǎng)學(xué)校等豐富多彩內(nèi)容和多層次立體渠道進(jìn)行健康教育，使社會(huì)大眾破除迷信，樹立科學(xué)、健康向上的生育理念是降低剖宮產(chǎn)率的最佳途徑。

2.營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍

2.1 新聞媒體要承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，在新聞傳播方面努力發(fā)掘一些正面的、科學(xué)的新聞，并搭建健康教育平臺(tái)，對(duì)社會(huì)大眾進(jìn)行有關(guān)知識(shí)教育和普及，積極引導(dǎo)社會(huì)大眾樹立科學(xué)健康的生育理念。

2.2 影視、雜志、報(bào)紙等媒體單位，在表現(xiàn)分娩的時(shí)候必須以科學(xué)、理性的態(tài)度去描寫，表現(xiàn)母性偉大的題材和素材很多，必須從正面引導(dǎo)人們理性看待，避免誤導(dǎo)社會(huì)大眾。

3.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

3.1 強(qiáng)調(diào)對(duì)孕婦做好孕期管理和宣教，增強(qiáng)自然分娩信心的重要性。婦保醫(yī)生不過分強(qiáng)調(diào)臍帶繞頸、雙頂徑過大等風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)孕婦飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制巨大兒的發(fā)生，孕期及時(shí)糾正胎位等。

3.2 醫(yī)院加強(qiáng)剖宮產(chǎn)管理。引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)于剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行規(guī)范化和制度化管理，剖宮產(chǎn)僅限于有臨床指征的孕婦，其他理由則進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通，打消其顧慮和不科學(xué)理念，杜絕非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度。非緊急情況的剖宮產(chǎn)手術(shù)必須有一定的審批程序，從制度上從嚴(yán)把握。在歐美等國家，產(chǎn)婦和家屬如果沒有充分理由，很難說服產(chǎn)科醫(yī)生做剖宮產(chǎn)手術(shù)。所以我們的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)持原則，一律根據(jù)患者的產(chǎn)科情況來決定分娩方式，不受其他因素左右。

3.4 改善醫(yī)患關(guān)系。借助新一輪醫(yī)療改革的東風(fēng)，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療理念轉(zhuǎn)變，提高與孕婦及家屬的溝通能力，在介紹陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊時(shí)，交流與溝通要科學(xué)適度，同時(shí)對(duì)一些不可預(yù)知的情況多與患者及家屬進(jìn)行事先告知，使患者及家屬對(duì)醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)給予充分的理解和支持。

5.新技術(shù)的合理應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)也日臻成熟，只要應(yīng)用得當(dāng)，分娩將是低痛甚至無痛而快樂的。鎮(zhèn)痛床、無痛分娩儀、利用中醫(yī)穴位針灸注射、按摩、通過笑氣吸入等方法均已被證實(shí)效果肯定。當(dāng)然在硬膜外麻醉狀態(tài)下的分娩，可能是最舒服的，但對(duì)母嬰?yún)s有利有弊。國內(nèi)外資料均提示當(dāng)今國內(nèi)外推薦的一種新的重要分娩模式——“ Doula導(dǎo)樂”陪產(chǎn)，可以明顯降低孕婦疼痛及難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率，是一種安全有效，又可以避免藥物對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響的產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛方法。

剖宮產(chǎn)只是病理產(chǎn)科的一種急救措施，不是常規(guī)的臨床手段，在美國，即便年逾40的孕婦，首先想到的也是順產(chǎn)。在她們眼里，剖宮產(chǎn)只是醫(yī)生解決難產(chǎn)生育的最后一招[1]。生育本是一種自然的生理現(xiàn)象，經(jīng)陰道自然分娩才是分娩的正道，糾正人們的錯(cuò)誤觀念，降低剖宮產(chǎn)率，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。不僅需要醫(yī)生高度負(fù)責(zé)，充分試產(chǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，更需要得到全社會(huì)的支持，以及和諧的醫(yī)患關(guān)系。近年來，居高不下的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)引起了醫(yī)療部門和衛(wèi)生管理部門的高度重視，也出臺(tái)了一些對(duì)策和措施，相信今后剖宮產(chǎn)率會(huì)逐步下降，直到剖宮產(chǎn)率回歸理性。

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