醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與三級(jí)醫(yī)療制度必要性的探討

□ 李郡 LI Jun 彭成江 PENG Cheng-jiang

“醫(yī)改”一直是全國(guó)百姓熱議的焦點(diǎn)，“醫(yī)改”的每一步，都需要深思熟慮，因?yàn)槠潢P(guān)乎十四億人口的健康保障。“看病難，看病貴”一直困擾著廣大百姓，因此，“社區(qū)首診制”，“雙向轉(zhuǎn)診制”，“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等制度亦應(yīng)運(yùn)而生，其中“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”成為現(xiàn)今醫(yī)療改革的重要部分。

“醫(yī)院－醫(yī)師－患者”三者間的利益關(guān)系

根據(jù)2009年提出的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，其中提出“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策，指出符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中級(jí)以上）經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)后，可在2個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為。此后，我國(guó)不同地區(qū)為了鼓勵(lì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如北京、上海、云南、廣東等因地制宜，提出了各自的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，深圳市在今年7月本將推行的《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則》，卻因多方面壓力而被暫時(shí)中止。其中涉及最多的是“醫(yī)院－醫(yī)師－患者”三者之間的利益關(guān)系。從醫(yī)院方面而言，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行，是否會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師在醫(yī)院中的醫(yī)療質(zhì)量下降？醫(yī)院對(duì)醫(yī)師該如何進(jìn)行考核，勞務(wù)費(fèi)用該如何核算，醫(yī)療事故的責(zé)任主體該如何處理？從醫(yī)師方面而言，臨床工作如此繁忙，怎樣保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量？與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勞務(wù)合同該如何簽訂？在進(jìn)行科研工作時(shí)，科研經(jīng)費(fèi)的申請(qǐng)以及科研成果的歸屬問(wèn)題如何處理？從患者而言，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是否會(huì)出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象？以及醫(yī)保定點(diǎn)與就診醫(yī)師的變動(dòng)該如何處理？

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”折射出我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不足

近期的醫(yī)改中，“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”亦是“中國(guó)醫(yī)改”的兩大亮點(diǎn)，社區(qū)首診制是指規(guī)定居民在患病就診時(shí)，除非急診，必須首先到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。居民若要去醫(yī)院尋求專(zhuān)科醫(yī)生服務(wù)，必須要經(jīng)過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診制是根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、專(zhuān)科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程。

理想的醫(yī)療服務(wù)體系通常分為一級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。一級(jí)醫(yī)療服務(wù)針對(duì)日常非急性小病提供一般門(mén)診服務(wù)，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)針對(duì)急診和需要專(zhuān)科醫(yī)生治療的疾病和需要住院的重病提供服務(wù)，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要針對(duì)一些特殊的疑難病提供非常專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系分層比較清晰，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生、診所或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)。從初級(jí)醫(yī)療服務(wù)到二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)一般有“守門(mén)人”，由全科醫(yī)生承擔(dān)，后逐級(jí)轉(zhuǎn)診[1]。但在我國(guó)，目前面臨的問(wèn)題是，老百姓患疾病后無(wú)論大小，都喜歡到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻少人問(wèn)津，即造成了大型綜合醫(yī)院門(mén)庭若市，小型醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策折射出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不足，因?yàn)槿舭凑铡吧鐓^(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”，醫(yī)師其實(shí)無(wú)需要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只需要專(zhuān)注于自己所負(fù)責(zé)的責(zé)任范圍，大大地減少了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的奔波。但如今雖然“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”在部分城市已經(jīng)試行，卻很難扭轉(zhuǎn)患者直接就診大醫(yī)院的尷尬局面，一方面是因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源未能及時(shí)配備完善，另一方面則是患者對(duì)自己的疾病希望更多的醫(yī)療安全而去大醫(yī)院。

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”更需管理制度和配套設(shè)施的完備

為了穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才交流，我國(guó)多年來(lái)不斷研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施。但因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等多方面因素制約，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍舉步維艱。不可否定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以更充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值、勞務(wù)價(jià)值。當(dāng)今，一些發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)有一系列管理模式，如英國(guó)、日本的“四加一”方式要求醫(yī)生每周5個(gè)工作日要有4個(gè)工作日在本醫(yī)院工作，剩下1天可以到其他醫(yī)院行醫(yī)。在美國(guó)，醫(yī)生以州為地域進(jìn)行合法注冊(cè)，可向本州內(nèi)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，但需按規(guī)定每周到社區(qū)醫(yī)院坐診1次[2]。各國(guó)制度的實(shí)施，須根據(jù)各國(guó)國(guó)情而定。在我國(guó)，醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐、后續(xù)教育和培訓(xùn)成長(zhǎng)完全依賴(lài)于所在醫(yī)院提供的平臺(tái)，依賴(lài)于醫(yī)院的支持和投入。醫(yī)院的等級(jí)決定了醫(yī)生訓(xùn)練的條件，決定了醫(yī)生的醫(yī)療水平和發(fā)展前途，這一點(diǎn)不容忽視。因此根據(jù)我國(guó)醫(yī)療制度實(shí)際情況，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不僅需要政策支持，更需要管理制度和配套設(shè)施的完備，從這方面而言，“三級(jí)醫(yī)療制度”的完善則有其必要性及可行性。

“三級(jí)醫(yī)療制度”的建立

1.“三級(jí)醫(yī)療制度”模式簡(jiǎn)述?！叭?jí)醫(yī)療制度”其實(shí)是以公立醫(yī)院為學(xué)術(shù)帶領(lǐng)及支持，政府及民間組織提供資金及配套硬件支持，以多方合作模式，建立公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

一級(jí)醫(yī)療制度，是指提供日常非急性小病、慢性病管理的醫(yī)療服務(wù)，是“社區(qū)首診制”及“雙向轉(zhuǎn)診制”的第一關(guān)。其特色主要是提供如慢性病及普通門(mén)診等初級(jí)綜合醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立居民的健康檔案及協(xié)助轉(zhuǎn)診，定期提供健康教育。建立居民健康檔案其實(shí)是一件責(zé)任重大的事情，是體現(xiàn)“治未病”的理想模式，同時(shí)亦能較好地管理慢性疾病患者，一定程度上也可以分流大醫(yī)院的門(mén)診病人（因?yàn)殚T(mén)診中有不少的慢性病患者）。

因此，此部分醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)應(yīng)該由兩部分人員組成，一部分為社區(qū)全科醫(yī)師，負(fù)責(zé)針對(duì)社區(qū)患者的非急性小病進(jìn)行治療，針對(duì)慢性病患者，進(jìn)行日常的醫(yī)療管理。另一部分，則應(yīng)由相關(guān)專(zhuān)科人員，通過(guò)醫(yī)院之間合作，定期提供專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)，其本質(zhì)即是“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，由此滿足患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求。首次就診的病人必須按照“一級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)”模式就診，患者按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，如是常見(jiàn)病等如感冒可在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，如需專(zhuān)科醫(yī)生治療，將轉(zhuǎn)到專(zhuān)科醫(yī)院治療。

二、三級(jí)醫(yī)療制度，主要是提供急診和需要專(zhuān)科住院治療的醫(yī)療服務(wù)，主要為診斷不明，或需要進(jìn)一步住院觀察的患者提供醫(yī)療服務(wù)，是一級(jí)醫(yī)療制度的延伸。此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要力量是具有高年資的住院醫(yī)師或以上，針對(duì)患者病情，進(jìn)行一系列的檢查及治療，嚴(yán)格按照臨床路徑執(zhí)行，在一定住院時(shí)間仍未能確定診斷，應(yīng)進(jìn)入三級(jí)醫(yī)療制度，待患者病情好轉(zhuǎn)后，定期到一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診或后續(xù)治療。

其中這三級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間，并非孤立，而是協(xié)同互助作用。一方面，定期做好人員進(jìn)修及交流管理，完善社區(qū)全科醫(yī)師的培訓(xùn)，做到醫(yī)療技術(shù)上不脫節(jié)以及科研活動(dòng)方面的相互協(xié)作，另外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，亦應(yīng)當(dāng)做好病人的健康檔案管理，合理安排轉(zhuǎn)診及相關(guān)患者的返院治療的時(shí)間安排。

圖1 “三級(jí)醫(yī)療制度”模式

2.完善三級(jí)醫(yī)療制度模式的優(yōu)勢(shì)。第一，對(duì)于醫(yī)院而言，三級(jí)醫(yī)療制度的實(shí)行，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了可靠的工作平臺(tái)，不容易引起醫(yī)師和醫(yī)院之間的糾紛，而且通過(guò)醫(yī)院之間的相互合作，一方面可以有利于醫(yī)務(wù)人員間的交流學(xué)習(xí)，帶動(dòng)和提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；另外，“三級(jí)醫(yī)療制度”的實(shí)施，有利于分流門(mén)診患者，特別是慢性疾病患者，緩解“看病難”局面。建立健康檔案，患者疾病可以得到系統(tǒng)管理；同時(shí)該制度可以均衡醫(yī)療資源，提升社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療水平。

第二，對(duì)于醫(yī)師而言，醫(yī)師之間的工作職能得以分清，讓醫(yī)師明確了自身職責(zé)，同時(shí)也減輕了相關(guān)的工作壓力。在這種制度模式下，醫(yī)師將分為全科醫(yī)師及專(zhuān)科醫(yī)師，社區(qū)全科醫(yī)師的職責(zé)主要是針對(duì)患者疾病的“首診”和“轉(zhuǎn)診”工作，而低年資的專(zhuān)科醫(yī)師，應(yīng)主要負(fù)責(zé)住院患者的治療，具有一定資歷的高年資專(zhuān)科醫(yī)師，則以自愿為原則，選擇是否參與到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診工作中。因此，對(duì)于社區(qū)醫(yī)師而言，三級(jí)醫(yī)療制度的建立，可以有利于社區(qū)醫(yī)師的職業(yè)生涯發(fā)展，提供了一個(gè)繼續(xù)進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，避免知識(shí)技術(shù)的脫節(jié)，另外，居民健康檔案的建立工作，亦可以加深患者與醫(yī)師之間的交流，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)師的價(jià)值，而參與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診工作的高年資專(zhuān)科醫(yī)師（等同于“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”），可以在不涉及多方利益的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

第三，三級(jí)醫(yī)療制度下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展?？v觀我國(guó)人口結(jié)構(gòu)，“老齡化社會(huì)”的出現(xiàn)，“老年醫(yī)學(xué)”的誕生，將是醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)新的研究方向。而結(jié)合中、西醫(yī)兩種不同的醫(yī)學(xué)，不但能取得良好的治療效果，亦受到百姓們的支持。如今提出的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與中醫(yī)“坐堂”具有某些相似的性質(zhì)，中醫(yī)中藥完全可以通過(guò)該服務(wù)模式的建立發(fā)揮其最大的優(yōu)勢(shì)，走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)百姓。例如西安市從今年年底，將全面啟動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程，所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)，到2013年底，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，95%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。到2015年底，全市100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，85%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，65%以上的村衛(wèi)生室將能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)。形成以區(qū)、縣中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，民辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，基本滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)的需求[3]。

我國(guó)醫(yī)療改革任重道遠(yuǎn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行，雖有利弊，但利大于弊；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行，必須要有完善的醫(yī)療制度、完善的醫(yī)療設(shè)備作后盾。“三級(jí)醫(yī)療制度”的建立與完善，一方面將合理分配醫(yī)療服務(wù)資源，解決“看病難”問(wèn)題，另一方面，也可以為“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”提供便利和保障。

1 宋其超.醫(yī)改取向及相關(guān)政策[M].北京：中國(guó)社會(huì)出版社，2009:38-39

2 郝曉寧.注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能解放醫(yī)生嗎？[J].中國(guó)衛(wèi)生人才,2009,(8):9

3 劉歡.年底西安市民在家門(mén)口享受中醫(yī)藥服務(wù)[N].陜西日?qǐng)?bào)，2013-11-19