抗菌藥物專項整治前后臨床應用對比分析

魏 萌，陳曉燚，王 楠，宋小駿

0 引 言

近年來，抗菌藥物的不合理使用，使病原菌耐藥率上升、藥物不良反應增加、社會醫(yī)療負擔加重等問題日益凸顯［1－2］。我院為規(guī)范抗菌藥物的臨床應用、減少細菌耐藥性的產(chǎn)生、降低醫(yī)藥費用，在全院范圍內(nèi)開展了“抗菌藥物專項整治”活動，明確各科室抗菌藥物臨床應用指標及圍術期預防用藥實施細則，主要采用行政干預、培訓教育與監(jiān)督檢查相結合的方法。為考查整治措施的可行性與有效性，現(xiàn)對整治前后全院抗菌藥物臨床應用情況和圍術期預防用藥的合理性進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從整治前1個月(2013年6月)出院的Ⅰ類切口手術患者病案中按隨機數(shù)字表法抽取病案85份，Ⅱ類切口手術病案47份，共132份;同法抽取整治后(2013年9月)Ⅰ類切口手術病案103份，Ⅱ類切口手術病案64份，共167份。整治前后患者的平均年齡、性別比例、感染高危因素、手術時長差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口手術患者基線信息Table1 Baseline characterastics of the patients

1.2 抗菌藥物臨床使用合理性評價指標

1.2.1 治療用抗菌藥物微生物送檢率 根據(jù)《抗菌藥物專項整治活動方案》評價臨床治療用抗菌藥物微生物送檢的合理性:治療用抗菌藥物微生物樣本的總體送檢率不低于30%，限制級藥物的送檢率不低于50%，特殊級藥物的送檢率不低于80%［3］。

1.2.2 抗菌藥物使用指標完成情況 從住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強度、住院人均抗菌藥物費用及抗菌藥物占藥費比例評價抗菌藥物使用指標完成情況。根據(jù)《抗菌藥物專項整治活動方案》要求:綜合醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在40 DDD/100人天以下［3］。

1.2.3 圍術期預防用抗菌藥物使用情況 從適應證、藥物選擇、給藥時機、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥、更換藥物等方面評價圍手術期抗菌藥物預防性使用的合理性。根據(jù)相關規(guī)定:Ⅰ類切口手術原則上不需預防用抗菌藥物(預防用藥率≤30%);預防用藥品種選擇 Ⅰ、Ⅱ類切口手術應選用第一、二代頭孢菌素作為預防用藥，不推薦β-內(nèi)酰胺酶復方制劑及特殊級抗菌藥物;預防給藥應在術前0.5～2 h或麻醉誘導時給予;預防用藥療程Ⅰ類切口手術預防用藥時間≤24 h;Ⅱ類切口手術預防用藥時間亦≤24 h，必要時可延長至48 h;聯(lián)合用藥 除了涉及口腔黏膜、下消化道及陰道的手術可聯(lián)用抗厭氧菌藥物以外，其他手術均無聯(lián)合用藥指征［3－7］。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 微生物樣本送檢情況 整治后全院治療用抗菌藥物微生物樣本的總體送檢率及特殊級藥物的送檢率均明顯上升(P＜0.05)。見表2。

表2 整治前后治療用抗菌藥物微生物送檢情況比較(%)Table2 Microorganism submission rate of antibiotics for treatment(%)

2.2 抗菌藥物使用指標情況 整治后住院患者的抗菌藥物使用率、使用強度、人均抗菌藥物費用及抗菌藥物占藥費比例較整治前均顯著下降(P＜0.05)。見表3。

表3 住院患者抗菌藥物使用情況Table3 The usage of antimicrobial agents

2.3 圍術期預防用抗菌藥物情況 整治后圍術期預防用藥的不合理率、Ⅰ類切口手術用藥率、無指征用藥率、品種選擇不合理率、給藥療程不合理率、用法用量不合理率、給藥時機不合理率及無指征換藥率均較整治前明顯下降，Ⅰ類切口手術平均給藥療程也較整治前大大縮短(P＜0.05)。見表4。

表4 手術患者圍術期預防用抗菌藥物情況Table4 Prophylactic application of antibiotics in typeⅠandⅡincisions

3 討 論

3.1 治療用抗菌藥微生物送檢情況 整治后我院治療用抗菌藥物的總體送檢率和特殊級治療用抗菌藥物送檢率均明顯上升，符合國家要求，但是限制級藥物的送檢率仍不達標，這可能與醫(yī)師的觀念有關，認為特殊級抗菌藥物不良反應發(fā)生率高，應根據(jù)藥敏結果選用，而限制級藥物抗菌譜廣，臨床使用相對較安全，根據(jù)藥敏結果選藥意義不大。

3.2 抗菌藥物臨床應用情況 整治前我院住院抗菌藥物使用率已符合國家要求，整治后進一步下降，同時使用強度及抗菌藥物費用也趨于合理，使得寶貴的醫(yī)療資源在緊張的環(huán)境中得到了優(yōu)化配置。

3.3 圍術期預防用抗菌藥物情況

3.3.1 抗菌藥物預防應用指征 經(jīng)整治我院Ⅰ類切口手術預防用藥率明顯下降，但仍存在7例無指征用藥情況。這可能與兩方面因素有關，一方面是醫(yī)師受傳統(tǒng)用藥習慣影響，未意識到嚴格的消毒滅菌和精細的無菌操作是抗菌藥物不能替代的，將預防性用藥視為防止術后感染的良方;另一方面，在復雜的醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)師擔心不預防用藥或縮短給藥時間，一旦發(fā)生感染，將引起醫(yī)療糾紛。

3.3.2 預防用藥品種選擇及用法用量 Ⅰ、Ⅱ類切口手術最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，一、二代頭孢菌素為首選藥物［7］。整治后仍有8例選擇了三代頭孢菌素、有3例選擇了頭孢西丁。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥，雖其抗菌譜與二代頭孢菌素類似，但因其兼具較強的抗厭氧菌作用，只推薦用于涉及下消化道和陰道的手術切口預防［7］，不宜用于清潔手術，過度應用易引起菌群失調(diào)。

3.3.3 預防用藥時機和療程 頭孢菌素類藥物大多半衰期較短，術前0.5～2h給藥即可保證預防用藥效果。本組有2例提前1天給藥，有1例手術開始時給藥，此外有個別患者用藥時程超規(guī)范用藥時間5～10 d。研究表明，延長術后給藥時間不僅不能減少感染的發(fā)生機會，還可能增加院內(nèi)感染的發(fā)生率［8－9］，同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔。

3.3.4 聯(lián)合用藥與換藥 本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)11例無指征聯(lián)合用藥情況，主要涉及頜面部、耳鼻喉以及上消化道手術。另有4例存在術后換用三代頭孢菌素/酶抑制劑的情況。這些不規(guī)范的用藥習慣極易誘發(fā)細菌耐藥或二重感染，增加臨床治療難度。

綜上所述，我院的抗菌藥物專項整治工作已取得階段性成果，抗菌藥物臨床應用日趨規(guī)范，但個別指標仍未達到專項整治要求。今后仍需加強抗菌藥物綜合管理，重視臨床藥師的作用，落實醫(yī)院處方點評制度，增加合理用藥相關培訓，嚴防抗菌藥物濫用，以達到持續(xù)改進的目標。

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［6］衛(wèi)生部辦公廳.抗菌藥物臨床應用管理辦法［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2(5):5-8.

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