青少年抑郁自殺的干預(yù)治療

唐成智　李正根

【摘 要】文章首先明確的青少年抑郁和自殺的定義，以更好的診斷青少年抑郁和自殺，接著進(jìn)一步闡述了針對青少年抑郁和自殺的預(yù)防和干預(yù)措施。分別說明了藥物療法，精神分析療法和認(rèn)知行為療法的研究現(xiàn)狀，以前當(dāng)前研究的問題和已經(jīng)取得的研究成果。針對青少年自殺行為的預(yù)防，提出了四種一般性措施：（1）案例發(fā)現(xiàn)；（2）危機(jī)管理；（3）教育項(xiàng)目；（4）管制潛在的自殺行為。

【關(guān)鍵詞】青少年；抑郁 ；自殺 ；干預(yù)

一、青少年抑郁

抑郁癥被認(rèn)為屬于一種內(nèi)在精神問題，伴有焦慮、飲食問題、社會(huì)隔離和低自尊問題，尤其是體現(xiàn)在青少年和兒童身上。

從現(xiàn)象學(xué)的角度看，研究者一致認(rèn)為青少年抑郁癥類似成人抑郁癥。抑郁癥通常被描述為“情感空虛”“枯燥乏味”，隱藏自己所有的知覺和外在形象，像黑云籠罩一般。抑郁癥的其他核心要素被描述為“快感缺乏”、不能感到愉悅及無法從活動(dòng)中獲得興奮，而活動(dòng)一直被認(rèn)為是獲得快樂的源泉。

Perersen指出只有依據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（1994； DSM-IV）或依據(jù)世界衛(wèi)生組織（ICD-10）分類的抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁并發(fā)癥才能得以認(rèn)定。依據(jù)DSM-IV和ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)，臨床抑郁癥患者是指既有可辨認(rèn)的綜合癥狀，又有極大痛苦和認(rèn)知功能障礙的個(gè)體。

在回顧關(guān)于抑郁癥兒童、青少年癥狀的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，Groen下結(jié)論道：癥狀的種類發(fā)生了變化，青春期前后顯現(xiàn)癥狀的比率也發(fā)生了變化。如無能、軀體疼痛不適、表情沮喪、精神運(yùn)動(dòng)性坐立不安、分離焦慮更多地發(fā)生在兒童身上，而快感缺乏、無助、嗜睡、體重改變、自殺念頭和自殺行為更多地發(fā)生在青少年身上。

二、青少年自殺

自殺被定義為一種旨在造成自己死亡的行為。然而，青春期的許多自殺或自殺嘗試的動(dòng)機(jī)并不是想去死，而僅僅只是要表達(dá)絕望和憤怒。自殺行為經(jīng)常可以分為三類：（1）自殺意圖。指思想上認(rèn)為生活毫無價(jià)值，要通過具體的自殺計(jì)劃，專注于強(qiáng)烈的不切實(shí)際的自我毀滅。（2）準(zhǔn)自殺（自殺未遂）。指深思熟慮的、非習(xí)慣性地以非致命的方式行事，沒有受到他人的妨礙，能夠?qū)е禄蚴聦?shí)上確已導(dǎo)致了自我損傷。（3）自殺。相信或意識(shí)到行為的后果，通過直接或間接的行為致使自己死亡。

許多作者認(rèn)為，直接自殺在青春期和成年早期特別常見，如在道路交通上搞大冒險(xiǎn)。

新近關(guān)于青少年抑郁癥與自殺的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，對于預(yù)防和與治療有何啟示？

三、青少年自殺抑郁的預(yù)防與治療

為了緩解抑郁癥狀，許多精神病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生在青少年人群中使用抗抑郁藥物，常見的如選擇性血清素再吸收抑制物（縮寫SSRI）。然而，據(jù)可獲得的美國食品藥品監(jiān)督管理局出版或未出版的資料顯示，SSRI已被用于了兒童和青少年。有證據(jù)顯示，自殺的風(fēng)險(xiǎn)在加劇，包括自殺企圖、準(zhǔn)自殺和自我損傷，這也都與SSRIs有關(guān)聯(lián)。最近出版的《青少年抑郁癥治療研究》發(fā)現(xiàn)，對于某些青少年抑郁癥狀溫和惡化到深度的抑郁癥，參加氟西汀治療是有益的。比起安慰劑來說，氟西汀治療聯(lián)合認(rèn)知行為治療是很有效的，在治療的末期它削弱了自殺的企圖。然而，在用氟西汀治療的過程中，不幸事件如自殺行為、自殺企圖、自我損傷和暴力，呈現(xiàn)出上漲趨勢。達(dá)成廣泛共識(shí)的是藥物治療必須聯(lián)合精神療法，把父母納入治療之中，細(xì)心負(fù)責(zé)地應(yīng)對自殺企圖和自殺行為，這樣才能更有效地治療青少年抑郁癥。

各種各樣的心理治療都顯現(xiàn)出對青少年抑郁癥的治療效果，其中最重要的是認(rèn)知行為療法和人際關(guān)系療法。在認(rèn)知行為療法中，治療醫(yī)生注重提高患者的社會(huì)技能、關(guān)注患者的認(rèn)知方式，減輕其悲傷和無能的癥狀。最有名的一個(gè)認(rèn)知行為途徑，即青少年抑郁過程的處理；該項(xiàng)目由青少年組的16個(gè)會(huì)期和一組分開的父母組成，這一途徑引導(dǎo)抑郁癥青少年去管理自己的情緒，認(rèn)同并參與到快樂的活動(dòng)中去，辨識(shí)消極思想及其原因，在重壓之下積極放松，提高社會(huì)技能和問題解決能力。

盡管基于青少年抑郁癥的認(rèn)知行為療法效果較好，但是新近的證據(jù)顯示，人際關(guān)系心理療法也管用、有效。這一療法聚焦于青少年的成長問題，如同父母分離、同伴關(guān)系發(fā)展和同伴群體壓力處理。這一項(xiàng)目經(jīng)常持續(xù)12-15期，由3個(gè)階段組成。在第一階段，治療師同患者及其父母一起評估關(guān)系，一起決定去關(guān)注人際交往問題的某些方面。在第二階段，治療師和患者直接針對指定的問題去引導(dǎo)行為改變。在第三階段，患者漸漸地去結(jié)束治療，建立處理未來問題的能力。

依據(jù)抑郁發(fā)展模型，認(rèn)知行為療法除了關(guān)注社會(huì)退縮和同伴排斥以外，還關(guān)注青少年解釋社會(huì)事件時(shí)的認(rèn)知偏見，不正常圖式和消極歸因風(fēng)格。人際關(guān)系治療，相對而言，主要側(cè)重于成長經(jīng)歷和人際關(guān)系，以及導(dǎo)致并維持消極工作模式和不正常圖式的不利事件。依據(jù)抑郁發(fā)展模型，聯(lián)合使用認(rèn)知行為療法和人際關(guān)系療法，對于青少年抑郁癥的治療是大有益處的。

大多數(shù)預(yù)防項(xiàng)目和早期干預(yù)項(xiàng)目僅限于針對那些被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，旨在清除單一風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，通常是生活壓力事件（如父母離婚、父母死亡等），或亞臨床抑郁癥狀。相對而言，僅有少數(shù)研究以整個(gè)青少年群體為目標(biāo)對象，嘗試著去預(yù)防青少年抑郁癥的發(fā)生。在預(yù)防青少年抑郁癥方面，澳大利亞學(xué)者做出了很具有說服力的研究，他們使用了擬定的預(yù)防計(jì)劃，基于改變消極的解釋風(fēng)格、認(rèn)知缺陷、功能性失調(diào)態(tài)度、人際關(guān)系處理和低期望的自我表現(xiàn)。在項(xiàng)目結(jié)束前，在處理技巧、歸因風(fēng)格和知覺控制方面，這些研究中約一半的研究發(fā)現(xiàn)有顯著的改善。

依據(jù)抑郁癥發(fā)展模型為了預(yù)防和早期干預(yù)，應(yīng)該將青少年的社會(huì)環(huán)境（家庭、同伴、學(xué)校）考慮進(jìn)來。提出三個(gè)水平的學(xué)校服務(wù)：（1）一級預(yù)防服務(wù)。提供給所有的教職工和學(xué)生，通過溝通問題、分享資源。（2）二級預(yù)防服務(wù)。改善有抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)的教職工和學(xué)生。（3）三級預(yù)防服務(wù)或危機(jī)干預(yù)。針對那些心理上正經(jīng)受嚴(yán)重困境的教職工和學(xué)生。

在美國和加拿大，各種校內(nèi)生活小組已經(jīng)運(yùn)作了近30年，旨在支持教師去適當(dāng)?shù)馗深A(yù)那些處于心理困境中的學(xué)生。endprint

任何一個(gè)自殺企圖的青少年都應(yīng)該得到適當(dāng)?shù)闹委?。首要的健康服?wù)和社會(huì)服務(wù)應(yīng)該是，醫(yī)院、精神病學(xué)家或心理學(xué)家去驗(yàn)證有嫌疑或明顯的精神障礙。理想化的狀態(tài)是，患者自己同意去危機(jī)干預(yù)中心，接受專業(yè)人員的檢查和評估。通常，鼓動(dòng)患者及其家人去做精神病學(xué)檢查和治療是很必要的?；颊咦詺⑽此熘缶o接著的一段時(shí)期，正是治療機(jī)構(gòu)回顧、審查患者實(shí)際生活狀況的好時(shí)機(jī)。很不幸的是，往往由于治療機(jī)構(gòu)對于患者的精神背景、個(gè)人問題、周期復(fù)發(fā)等認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致所采取的解救患者的治療措施不甚得力。

青少年自殺理論的主要焦點(diǎn)在于是否受當(dāng)前條件限制，如年齡限制、缺乏活動(dòng)性或一些法律約束。對于那些主要表現(xiàn)為行為問題、攻擊性行為及對壓力和挫折低容忍的自殺未遂者，這些條件限制顯得尤為關(guān)鍵。正如我們的研究所示，抑郁不是引發(fā)青少年抑郁的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素，行為問題、沖動(dòng)、抗壓能力弱、濫用藥物、家庭關(guān)系緊張及人際關(guān)系不和諧都可以引發(fā)青少年自殺行為。尤其是同性戀青少年，極可能遭受到父母及同齡人的拒斥。當(dāng)治療企圖自殺或自殺未遂的青少年時(shí)，所有這些因素都因該被考慮進(jìn)來。

針對青少年自殺行為的預(yù)防，Shaffer提出了四種一般性措施：（1）案例發(fā)現(xiàn)，（2）危機(jī)管理，（3）教育項(xiàng)目，（4）管制潛在的自殺行為。我們接下來簡單討論這四種措施。

為了鑒別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，間接案例發(fā)現(xiàn)被用于一些自殺教育項(xiàng)目，去訓(xùn)練學(xué)生、老師和家長去發(fā)現(xiàn)具有自殺傾向的同學(xué)、朋友、兒童的主要特征。然而，較之于不參加案例發(fā)現(xiàn)，那些在案例發(fā)現(xiàn)中接受過系統(tǒng)訓(xùn)練的青少年，并不是更傾向于去推薦陷入憂慮的朋友去接受治療。直接案例發(fā)現(xiàn)嘗試去引發(fā)自殺青少年他們自己的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。一些自陳量表被改進(jìn)，用以驗(yàn)證青少年的前自殺狀態(tài)（如青少年自殺問卷）。但是他們在預(yù)測具有自殺傾向的青少年方面還沒有顯示出足夠的有效性。

危機(jī)服務(wù)旨在心理矛盾情緒。心理矛盾先于自殺企圖，在心理干擾的背景下產(chǎn)生。通常以電話熱線的方式提供危機(jī)服務(wù)。以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，危機(jī)服務(wù)對自殺率的影響微乎其微主要是因?yàn)榇驘峋€的多數(shù)是女性，而女性自殺的風(fēng)險(xiǎn)性較之男性本身就要低很多。電話熱線通常所能給出的建議都是很平常的，很難奢望其能對求助者有多大實(shí)質(zhì)性的幫助。再則，許多自殺行為發(fā)生前，受害者本身就處于焦躁?duì)顟B(tài)，他或她往往是不可能去打熱線以尋求幫助的。

通過傳遞與自殺和準(zhǔn)自殺相關(guān)的信息，干預(yù)自殺的教育項(xiàng)目旨在努力地提高人們預(yù)防自殺的意識(shí)。這一項(xiàng)目有利于案例發(fā)現(xiàn)，洞悉特殊個(gè)體的自殺企圖，并方便全體教職員工和學(xué)生去獲得精神健康教育資源。然而，絕大多數(shù)參加教育項(xiàng)目的青少年并沒有自殺的傾向性。此外，所有這些旨在降低自殺率的教育努力，反而可能適得其反，因?yàn)樗鼤?huì)造成模仿效應(yīng)?；趯γ绹秶鷥?nèi)的15個(gè)學(xué)區(qū)的調(diào)查，Speaker提出了一個(gè)綜合模型，旨在干預(yù)青少年自殺和學(xué)校暴力。

這一模型針對青少年暴力和自殺，給出了幾點(diǎn)建議：（1）以抵制家庭結(jié)構(gòu)的削弱，整個(gè)家庭都要被納入干預(yù)項(xiàng)目。（2）為了克服在處理暴力和自殺未遂，學(xué)校資源和技巧的缺乏、教師和管理者的角色定位的適當(dāng)改變是很必要的。（3）為了抵制青少年道德教育的中斷，教育應(yīng)該將重點(diǎn)放在發(fā)展學(xué)生的同一性。（4）為了處理家庭暴力和青少年藥物濫用，沖突調(diào)節(jié)是必要的。（5）為了培養(yǎng)學(xué)生抵御媒體暴力的意識(shí)，建議提高學(xué)生的讀寫能力。

參考文獻(xiàn)

[1] Petersen， A， C.， Compas， B.E.， Brooks-Gunn， J.， Stemmler， M.， Ey， S.， & Grant， K.E. Depression in adolescence [J].American Psychologist， 1993，48，155-168.

[2] Groen， G.， & Petermann， F. Depressive Kinder und Jugendliche [Depressive Children and Adolescents][M]. Gottinggen， Germany： Hogrefe.2002.

[3] Speaker， K.M.， & Petersen， G.J. School violence and adolescent suicide： strategies for effective intervention[J]. Educational Review， 2000，52，65-73.

[4] Shaffer， D.，& Piacentini， J. Suicide and attempted suicide. In M. Rutter， E. Taylor， & L.Hersov（EDs.），Child and adolescent psychiatry： Modern approaches[M]. London： Blackwell.1994.

作者簡介：唐成智（1970.02- ），男，廣西富川人，本科，廣西賀州市富川縣新華鄉(xiāng)中心校工作，主要從事小學(xué)教育工作和研究；通訊作者：李正根（1985.06- ），男，江西萬載人，研究生，廣西師范學(xué)院師園學(xué)院，教師，主要從事應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)的教學(xué)和心理咨詢中心學(xué)生心理輔導(dǎo)工作。endprint