從道德風(fēng)險(xiǎn)角度分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療中公共性的流失

【摘 要】在一定程度上公共性可以是指公共領(lǐng)域所體現(xiàn)出的利他的屬性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為了滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療健康需求、出于維護(hù)廣大農(nóng)民利益而設(shè)立的社會(huì)制度，是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有明顯的公共性。但在制度實(shí)際的操作中，人們出于利己的心理，為私利而擠占公利從而導(dǎo)致公共性的流失。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生主要是由于制度主體的利己心，利己而不利人使得制度目標(biāo)、運(yùn)行過程、運(yùn)行效果等各個(gè)方面出現(xiàn)問題，所以制度主體的道德風(fēng)險(xiǎn)是引起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性流失的重要原因。

【關(guān)鍵詞】公共性；道德風(fēng)險(xiǎn)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

一、公共性的含義

公共性是社會(huì)生活特定方面的特定性質(zhì)，它與私人性相對(duì)，在一定程度上公共性可以是指公共領(lǐng)域所體現(xiàn)出的為他的屬性，公共性的主體既可以是個(gè)人，也可以是組織，為他既可以是利他，也可以是成就他人或滿足他人的需求。公平性、公正性、公開性是公共性的三個(gè)基本維度，同時(shí)公共性在本質(zhì)上表現(xiàn)為一種公共精神，是一條維護(hù)公共利益至上性的群體價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)。本文將從公共性的為他屬性方面從道德風(fēng)險(xiǎn)角度分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療中公共性的流失。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性的體現(xiàn)

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種公共產(chǎn)品，具體地說是一種準(zhǔn)公共物品

它具有公共物品所具有的不可分割性，是一種滿足作為群體的社會(huì)成員公共需要的公共物品。同時(shí)它具有外部經(jīng)濟(jì)性，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度減輕了其醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而改善了農(nóng)民的生活，有利于社會(huì)公平并為經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定創(chuàng)造條件。第三，它還具有外部經(jīng)濟(jì)的不可計(jì)算性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在改善農(nóng)民的健康狀況，并且保證農(nóng)村勞動(dòng)力在生產(chǎn)方面所起到的作用是無法用數(shù)字衡量的。再一點(diǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有消費(fèi)的規(guī)模性，新型農(nóng)村社會(huì)保障建立在大數(shù)法則基礎(chǔ)之上，規(guī)模越大，效益越高。最后，新農(nóng)合制度同其他社會(huì)保障制度和公共產(chǎn)品一樣也具有“搭便車”現(xiàn)象，并且極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，例如小病大養(yǎng)等現(xiàn)象。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種具有公共性的社會(huì)制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最大特點(diǎn)在于，在醫(yī)療費(fèi)用的籌集上政府承擔(dān)了大部分的責(zé)任，在資金籌集渠道和籌集標(biāo)準(zhǔn)上，突出了各級(jí)政府的資金支持和引導(dǎo)作用，并且在保障機(jī)制上，突出了以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)是解決農(nóng)民患大病而導(dǎo)致“因病致貧，因病返貧”問題；新農(nóng)合政府出面組織推動(dòng)，各地成立新型合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)，強(qiáng)化了政府的組織、管理和監(jiān)督責(zé)任。這些都更能夠體現(xiàn)出它的公共性：

1. 從目標(biāo)來看，它的設(shè)計(jì)就是出于一種公共性的目標(biāo)，所涉及的利益是一種公共利益而非個(gè)人利益。它的設(shè)計(jì)目標(biāo)是由政府出面，建立一種農(nóng)民共同參與其中共同繳費(fèi)共同享受制度成果的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，減輕全體農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而且在城鎮(zhèn)居民和職工享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，為農(nóng)民建立一種醫(yī)療障制度也是保證社會(huì)全體公共的利益，保證社會(huì)的公平的必然提要求。

2. 從新農(nóng)合制度的公共精神來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)下建立的為農(nóng)民健康提供保障的制度。人身健康權(quán)是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，國(guó)家或社會(huì)有責(zé)任和義務(wù)幫助需要的人得到健康方面的基本保障，這即是新農(nóng)合功能的表現(xiàn)，也是其公共精神的體現(xiàn)。

3. 從制度設(shè)計(jì)來看，它的參與主體是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民。政府在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中承擔(dān)著最終的責(zé)任，并在制度的運(yùn)行及完善過程中也扮演著必不可少的管理和監(jiān)督角色。為新農(nóng)合制度提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)的公立醫(yī)院、指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，它們的性質(zhì)是公益性的，具有公共性的特征。另一個(gè)主體農(nóng)民，都是以自愿的形式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并且制度設(shè)計(jì)是面向所有農(nóng)民，農(nóng)民在政府引導(dǎo)下參合繳費(fèi)，通過互助共濟(jì)共同享受制度帶來的利益，這正是公共性的體現(xiàn)。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中公共性的流失原因——從道德風(fēng)險(xiǎn)角度分析

正如上文提到的公共性是一種利他性，公共性的流失主要原因是利己心的存在，私利擠占公利而損害了公共性。道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生主要就是由于制度主體的利己心，利己而不利人使得制度目標(biāo)、運(yùn)行過程、運(yùn)行效果等各個(gè)方面出現(xiàn)問題。所以制度主體的道德風(fēng)險(xiǎn)是引起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性流失的重要原因。

（一）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性的流失

同其他醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一樣，醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)包括為增加機(jī)構(gòu)收益而提供過度服務(wù)，或者默許醫(yī)生提供過度服務(wù)，同時(shí)盲目擴(kuò)充醫(yī)院硬件設(shè)施而不注重提高醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)。同時(shí)由于新農(nóng)合制度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的特殊性，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)騙保的行為，通過謊報(bào)新農(nóng)合報(bào)銷人數(shù)來騙取保險(xiǎn)費(fèi)用。

這些道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生主要是由于制度設(shè)計(jì)缺陷造成的：（1）監(jiān)管機(jī)制存在問題，也就是管辦不分現(xiàn)的象。醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的附屬物，院長(zhǎng)由衛(wèi)生部門任命，醫(yī)院級(jí)別由衛(wèi)生部門規(guī)定。這種管辦不分的醫(yī)療衛(wèi)生體制極易產(chǎn)生“管制俘獲”，甚至出現(xiàn)合謀，從而造成道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，造成“看病難，看病貴”。（2）是由于付費(fèi)機(jī)制的影響。目前很多醫(yī)院都采用的是后付制，因而醫(yī)院就有了提供過渡服務(wù)的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，并且保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若要控制過度服務(wù)必須要高度介入規(guī)范醫(yī)療行為，使得行政管理成本很高。（3）醫(yī)院的自收自支機(jī)制也使得醫(yī)院有很強(qiáng)的利益驅(qū)使，采用各種手段增加醫(yī)院的收益并產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性的流失

醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為過度服務(wù)，因?yàn)檗r(nóng)民在擁有醫(yī)療知識(shí)方面更加匱乏，醫(yī)生更加容易為農(nóng)民提供過度的產(chǎn)品。

造成這些的原因有許多方面：（1）信息不對(duì)稱。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域來看，與患者相比醫(yī)生擁有更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生明顯處于強(qiáng)勢(shì)的地位，而且醫(yī)生和患者之間大多數(shù)是一次性博弈而不是重復(fù)博弈，所以醫(yī)生有很大的優(yōu)勢(shì)和動(dòng)力對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，從而使公共性流失。（2）醫(yī)生的報(bào)酬機(jī)制不合理。有效的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制應(yīng)該既能反映人力資本水平，又能反映提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的水平，使提供高水平、優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的長(zhǎng)期預(yù)期收益高于短期機(jī)會(huì)主義行為的收益。而目前，我國(guó)行政管理體制下的低差別度的醫(yī)生薪酬體制，既不能反映醫(yī)生的診療水平，也不能反映醫(yī)生的從業(yè)聲譽(yù)狀況，好的職業(yè)聲譽(yù)并不會(huì)增加醫(yī)生的預(yù)期收益，而短期的機(jī)會(huì)主義行為則可能帶來高回報(bào)，這就激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生通過提供過度醫(yī)療服務(wù)或拿“紅包”、“回扣”等非正規(guī)方式來進(jìn)行補(bǔ)償，從而導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象。（3）醫(yī)院聲譽(yù)的濫用。這種聲譽(yù)的濫用主要是因?yàn)獒t(yī)生沒有自己的聲譽(yù)但卻擁有代表患者選擇治療措施的權(quán)利，醫(yī)生之所以能夠取得信任是由于大醫(yī)院良好的聲譽(yù)而不是自己的醫(yī)術(shù)，不用為自己的聲譽(yù)受損付出代價(jià)。醫(yī)生亂開大處方會(huì)增加自身收益，但是由于聲譽(yù)損害而降低的未來收益是由醫(yī)院承擔(dān)的，這種權(quán)責(zé)不對(duì)稱導(dǎo)致每位醫(yī)生都有過度利用醫(yī)院聲譽(yù)開大處方的動(dòng)機(jī)，所以在沒有明確個(gè)人聲譽(yù)的醫(yī)療領(lǐng)域必然存在道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的動(dòng)力。（4）醫(yī)生的剩余索取權(quán)與剩余控制權(quán)不對(duì)稱。李珍教授認(rèn)為當(dāng)醫(yī)生的剩余索取權(quán)與剩余控制權(quán)不對(duì)稱時(shí)醫(yī)生很容易利用自己多于的剩余索取權(quán)去為自己謀取更多的利益而不用為自己的行為承擔(dān)應(yīng)有責(zé)任。醫(yī)生擁有剩余控制權(quán)是指，醫(yī)生擁有針對(duì)具體癥狀運(yùn)用醫(yī)療知識(shí)靈活治療的權(quán)利。而剩余索取權(quán)是指，一方面團(tuán)隊(duì)業(yè)績(jī)好支付合同規(guī)定的其他成員固定收入之后仍有剩余時(shí)，剩余索取者取得正的剩余收入；另一方面，當(dāng)團(tuán)隊(duì)業(yè)績(jī)差收入不足以支付合同規(guī)定的其他成員固定報(bào)酬時(shí)，剩余索取者必須要用自己的財(cái)產(chǎn)來彌補(bǔ)，這時(shí)剩余收入為負(fù)，剩余索取者承擔(dān)團(tuán)隊(duì)的虧損。而由于醫(yī)生自身的聲譽(yù)不能體現(xiàn)，亂開大處方等到的風(fēng)險(xiǎn)損失的是醫(yī)院的整體聲譽(yù)，也就是醫(yī)生的聲譽(yù)控制權(quán)不能完全對(duì)應(yīng)其剩余索取權(quán)，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。endprint

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性的流失

新農(nóng)合的管理機(jī)構(gòu)存在著政績(jī)驅(qū)使而引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)的問題，主要是為提高新農(nóng)合覆蓋面和農(nóng)民報(bào)銷比例的政績(jī)驅(qū)使，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)有動(dòng)力去增加參加報(bào)銷的人數(shù)，愿意接受醫(yī)院提供的較高的報(bào)銷數(shù)，為道德風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生提供機(jī)會(huì)。

1. 機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。在“一手托兩家”的機(jī)構(gòu)設(shè)置中保險(xiǎn)提供方與服務(wù)提供方極易產(chǎn)生合謀，造成道德風(fēng)險(xiǎn)。

2. 監(jiān)督機(jī)制不健全，人員素質(zhì)不高。衛(wèi)生局可謂是新農(nóng)合的總管機(jī)構(gòu)，全部制度都是由衛(wèi)生局來運(yùn)作，而監(jiān)督也是上下級(jí)之間及所屬同級(jí)政府對(duì)其的監(jiān)管，極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題。并且醫(yī)保人員的素質(zhì)也較低，因?yàn)獒t(yī)保本來就是重點(diǎn)在農(nóng)村，并且建立時(shí)間較短，統(tǒng)籌單位是縣級(jí)，所以在人員配置上特別是縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)偏低。

（四）農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公共性的流失

農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為由于利益驅(qū)使而導(dǎo)致的過度消費(fèi)，愿意接受與醫(yī)生合謀，參保農(nóng)民比未參保前更能夠接受貴一些的藥品，并且有“小病大治”的傾向，比如說不需要住院的疾病同意并且傾向于辦理為住院治療。其原因主要是信息不對(duì)稱以及個(gè)人的“機(jī)會(huì)主義傾向”，再加上農(nóng)民文化水平低，對(duì)新農(nóng)合制度認(rèn)識(shí)不清，就更容易“想要占國(guó)家的便宜”，是的公共性流失。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中公共性流失的解決措施

（一）對(duì)于醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題的控制措施

1. 要盡快建立聲譽(yù)機(jī)制報(bào)酬機(jī)制增加醫(yī)療服務(wù)收入。應(yīng)該盡快改變目前的行政管理體制下的低差別度的醫(yī)生薪酬體制，將聲譽(yù)納入報(bào)酬評(píng)價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的管辦分開，落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)其市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，并且給予醫(yī)生與其剩余控制權(quán)相對(duì)應(yīng)的剩余奪取權(quán)，使其真正為自己的行為負(fù)責(zé)。

2. 要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，并且增強(qiáng)醫(yī)生素質(zhì)。

3. 從道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根本原因看來，應(yīng)該盡量改變醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱的現(xiàn)狀，主要是應(yīng)該規(guī)范整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，增加透明度。

（二）對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的控制措施

1. 實(shí)行醫(yī)藥分開，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品單獨(dú)出售。同時(shí)政府部門要合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，建立科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方式。

2. 探索支付方式改革，改變目前的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式，推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度，合理確定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并且逐步將衛(wèi)生部制定臨床路徑的病種納入單病種定額付費(fèi)范圍，探索門診費(fèi)用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。

3. 建立定點(diǎn)醫(yī)院信譽(yù)等級(jí)評(píng)審和進(jìn)退機(jī)制，構(gòu)建科學(xué)的監(jiān)督和獎(jiǎng)懲制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，控制不合理費(fèi)用。

4. 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)文書檔案的管理，完善立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)信息公開，讓患者明白消費(fèi)。同時(shí)完善機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，健全機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備配置，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定。

（三）對(duì)于新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的控制措施

1. 改革新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合制度運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督，將新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)從衛(wèi)生局分離，將其劃分到人力資源與社會(huì)保障局體系，改變衛(wèi)生局既管醫(yī)院，又管新農(nóng)合辦機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)第三方付費(fèi)機(jī)制，從機(jī)制上減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

2. 嚴(yán)格財(cái)務(wù)監(jiān)管，規(guī)范資金使用。新農(nóng)合資金要全部納入財(cái)政專戶管理和核算，并實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，同時(shí)做好新農(nóng)合基金補(bǔ)償與公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助的銜接，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不應(yīng)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

3. 健全管理經(jīng)辦體系，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。建立健全各級(jí)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦體系，配齊配強(qiáng)專業(yè)結(jié)構(gòu)合理的工作人員。同時(shí)，建立健全新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)信息報(bào)告和分析制度，加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)。

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作者簡(jiǎn)介：李華魯（1990.01- ），山東聊城人，碩士，武漢大學(xué)社會(huì)保障中心，研究方向：社會(huì)保障。endprint