免氣腹腹腔鏡手術(shù)在妊娠期急腹癥中的應(yīng)用體會

任俊閣，鄒維霞

(德州市婦幼保健院，山東 德州，253012)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以往婦產(chǎn)科手術(shù)禁忌證如妊娠期等，目前已可行腹腔鏡手術(shù)。但由于妊娠期的特殊生理、解剖變化，妊娠期腹腔鏡手術(shù)仍受到一定限制。近年，免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為我們提供了一個無需持續(xù)氣體維持的腹腔內(nèi)操作空間。本文回顧分析2009～2012年我院為28例妊娠合并附件包塊患者行免氣腹腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28 例妊娠合并附件包塊患者孕周平均(13.1 ±3.2)周，其中宮內(nèi)宮外同時妊娠1 例，卵巢囊腫及破裂9 例，輸卵管系膜囊腫3 例，卵巢漿液性囊腺瘤3 例，卵巢黏液性囊腺瘤1 例，卵巢巧克力囊腫2 例，卵巢畸胎瘤及蒂扭轉(zhuǎn)9 例。包塊直徑取大25 cm，平均(12.3 ±2.1)cm。術(shù)前患者均經(jīng)婦科檢查、彩色多普勒超聲檢查、癌胚抗原(CA125)、甲胎蛋白(AFP)檢查排除惡性或可疑惡性腫瘤［1］。

1.2 手術(shù)方法 選擇硬膜外麻醉。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣使用腹腔鏡器械或普通外科手術(shù)器械。首先切皮，于臍孔做1.5 cm切口，開放式進(jìn)腹，小指伸入切口探查切口周圍，確認(rèn)無粘連或腫物，做左右兩個半荷包縫合，將圓頭穿刺針與塑料套管一起旋入腹腔，將兩條半荷包線拉緊固定塑料套管。用兩把有齒小鑷子夾起腹壁皮膚確定鋼針插入的位置及距離。術(shù)者及助手將腹壁橫行捏起插入鋼針，將鋼針套上導(dǎo)尿管后固定在鋼針抓手上。鋼針兩端向上彎起，懸吊鋼針抓手鏈，用卷鏈器調(diào)節(jié)腹壁高度，在腹腔鏡指示下于腹壁無血管區(qū)做1.0～1.5 cm 切口，穿刺建立操作孔。宮內(nèi)、宮外同時妊娠1例，行輸卵管妊娠部位切開取胚術(shù);卵巢囊腫、腫瘤患者，行腫瘤剝除術(shù);1 例妊娠合并畸胎瘤扭轉(zhuǎn)壞死患者，行患側(cè)附件切除術(shù)。

1.3 其他治療 宮縮患者予以靜滴硫酸鎂，妊娠＜12 周的患者采用黃體酮治療［2］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中觀察血氧飽和度、血壓、脈搏，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后觀察肛門排氣時間、鎮(zhèn)痛劑使用情況，以及出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀經(jīng)保胎恢復(fù)正常情況、住院時間。監(jiān)測胎心，統(tǒng)計病理。

2 結(jié) 果

孕婦術(shù)中血氧飽和度均維持在98%～100%。術(shù)中術(shù)后心率、平均動脈壓、無創(chuàng)收縮壓及舒張壓均在正常范圍，監(jiān)測胎心無異常。無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量平均(70.5 ±4.8)ml，手術(shù)時間平均(63 ±14.2)min。12 例(42.9%)使用鎮(zhèn)痛劑，1 例(3.6%)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)保胎治療恢復(fù)正常;術(shù)后排氣時間平均(25.6 ±4.9)h，平均住院(4.5 ±0.2)d。術(shù)后隨訪至分娩未發(fā)現(xiàn)異常，分娩孕周為38～41周，新生兒Apgar 評9～10 分，出院時復(fù)查B 超，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 妊娠合并附件包塊手術(shù)的必要性 妊娠合并附件包塊臨床較多見，妊娠合并附件包塊本身對胎兒的生長發(fā)育雖不會直接造成不良影響，但容易發(fā)生并發(fā)癥，增加流產(chǎn)、早產(chǎn)率，對母嬰健康構(gòu)成威脅［3］。妊娠合并附件包塊的處理較棘手。(1)妊娠合并急腹癥的治療應(yīng)以快速、安全并盡量減少對胎兒的影響為原則，急腹癥隨時可能危及胎兒及母體的安全。(2)妊娠合并附件包塊無自覺癥狀的患者，雖可采取期待的方法，但容易發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢惡性腫瘤不能及時發(fā)現(xiàn)等情況。腹腔鏡可直視盆、腹腔臟器，并具有放大作用，使盆、腹腔得到充分暴露，視野清晰，容易發(fā)現(xiàn)微小病灶，鏡下可進(jìn)行臨床分期，為卵巢腫瘤的確診提供確實可行的方法。對于不明性質(zhì)的盆腔腫塊，應(yīng)盡早行腹腔鏡檢查，以免延誤治療或使患者接受過度治療［4］。

3.2 妊娠期免氣腹腹腔鏡手術(shù)的指征與時機 (1)妊娠期免氣腹腹腔鏡手術(shù)指征主要包括妊娠期合并的各種急腹癥，如異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。本組28 例患者中急腹癥11例，對于無癥狀的卵巢腫瘤，尤其卵巢畸胎瘤等，從預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn)的觀點出發(fā)，也可行腹腔鏡手術(shù);對于較大的卵巢囊腫，為探查明確腫瘤性質(zhì)、減輕囊腫對妊娠子宮的壓迫，也可行腹腔鏡手術(shù)［5］。本研究中包塊直徑平均(12.3 ±2.1)cm，2 例卵巢畸胎瘤為防止蒂扭轉(zhuǎn)施行手術(shù)，卵巢囊腫直徑最大25 cm。(2)妊娠期免氣腹腹腔鏡手術(shù)的時機:研究表明，在妊娠的各個時期均可行腹腔鏡手術(shù)，其中最安全的是妊娠中期［6］，一般選擇在妊娠16～18 周施術(shù)較安全［7］。本研究平均孕周(13.1 ±3.2)周。

3.3 免氣腹腹腔鏡手術(shù)用于妊娠期患者的可行性(1)免氣腹腹腔鏡手術(shù)無需建立CO2氣腹，避免了氣腹引發(fā)胎兒酸中毒的可能。CO2氣腹可引發(fā)母體高碳酸血癥，腹腔內(nèi)壓上升，使下腔靜脈血回流減少，心博出量及子宮循環(huán)血量減少，子宮缺血缺氧，導(dǎo)致胎兒酸中毒。此外，氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，可對子宮造成一定壓力，使子宮耐受壓力降低，從而引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)［8］。(2)腹腔鏡手術(shù)多選擇全身麻醉，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)可采用硬膜外麻醉，術(shù)中不影響呼吸，無膈肌抬高的問題，對于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ級、Ⅳ級的患者，也可行免氣腹腹腔鏡手術(shù)，麻醉風(fēng)險降低［9］。(3)腹腔鏡手術(shù)充氣時，氣腹針誤入孕期增大的子宮，可導(dǎo)致羊膜腔充氣及胎死宮內(nèi)，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)無需CO2氣腹，所以不存在這個問題。(4)免氣腹腹腔鏡手術(shù)可使用傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的器械，沿用傳統(tǒng)縫合、打結(jié)技術(shù)，手術(shù)器械可自由出入微創(chuàng)切口。朱馥麗等［10］認(rèn)為，孕期術(shù)中以超聲刀切割、機械分離為主，盡可能避免使用電外科器械。免氣腹腹腔鏡手術(shù)可使用傳統(tǒng)剖腹手術(shù)器械，避免了電損傷，尤其對卵巢功能的影響。史精華等［11］的研究表明，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢功能近期及遠(yuǎn)期均有不同程度的影響。(5)免氣腹腹腔鏡手術(shù)可在腹腔鏡的指引下行普通開腹手術(shù)的操作，如反復(fù)吸引，用紗布擦血，手指探查及取物，使用普通外科手術(shù)器械操作，手術(shù)便捷、易掌握。

3.4 免氣腹腹腔鏡手術(shù)在妊娠期患者中應(yīng)用的局限性 雖然免氣腹腹腔鏡手術(shù)避免了CO2氣腹的某些不足，但也有一定的局限性，如手術(shù)視野暴露不充分;腹壁懸吊裝置本身的懸吊棒、橫桿可影響術(shù)者操作。我院多選擇于妊娠10～18周施術(shù)，包塊直徑5～25 cm，胎兒既安全，手術(shù)視野又不至過于狹小。懷疑惡性卵巢腫瘤的妊娠期婦女，趙建國［12］建議應(yīng)于妊娠中期施術(shù)，可選擇腹腔鏡手術(shù)抑或開腹手術(shù)，手術(shù)時間不宜過長，范圍不宜過大。對于妊娠期間能否接受化療，絕大多數(shù)學(xué)者出于對胎兒的考慮持否定態(tài)度。因手術(shù)難度較高，懷疑惡性卵巢腫瘤的孕中期患者，我院一般選擇開腹手術(shù)。

［1］李欣，孫金豹，紀(jì)江海，等.無氣腹腹腔鏡在妊娠期合并卵巢囊腫手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(8):22.

［2］Argenta PA，Yeagley TJ，Ott G，et al.Torsion of the uterine adnexa. Pathologic correlations and current management trends［J］.J Reprod Med，2000，45(10):831-836.

［3］楮黎，張軍.無氣腹腹腔鏡在41 例婦科手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(11):856-858.

［4］李光儀.腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(11):655-657.

［5］Moore RD，Smith WG. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women［J］. J Reprod Med，1999，44(2):97-100.

［6］Curet MJ.Special problems in laparoscopic surgery. Previous abdominal surgery，obesity，and pregnancy［J］.Surg Clin North Am，2000，80(4):1093-1110.

［7］陽艷軍，冷金花，郎景和，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療妊娠期附件包塊效果及妊娠結(jié)局的比較分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(3):187-190.

［8］楊林青，王靖雯，劉濤，等.腹壁懸吊無氣腹腹腔鏡治療多發(fā)性子宮肌瘤臨床研究［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25(4):390-391.

［9］董曉瑜，崔恒.無氣腹腹腔鏡在婦科的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10(3):232-234.

［10］朱馥麗，熊光武.腹腔鏡卵巢手術(shù)的相關(guān)解剖、手術(shù)技巧及并發(fā)癥防治［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(5):332-335.

［11］史精華，冷金花，宋楠，等.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19(7):481-485.

［12］趙建國.妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診斷與治療［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010，37(4):281-283.