減重手術(shù)臨床并發(fā)癥的分析

王占飛，鄒俊霞，丁明星，王 巍

(長(zhǎng)春嘉和外科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春，130061)

治療糖尿病及單純性肥胖癥的方法包括運(yùn)動(dòng)、飲食控制、藥物治療及手術(shù)治療，其中減重手術(shù)效果最為確切，減重手術(shù)按原理可分為限制性攝入性手術(shù)、限制性吸收手術(shù)、兼顧限制性攝入與吸收手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡減重手術(shù)逐漸得到發(fā)展，分別開展了腹腔鏡可調(diào)節(jié)性胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(laparoscopic biliopancreatic diversion，LBPD)、腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)［1］，但其術(shù)后并發(fā)癥也一直是外科醫(yī)師特別關(guān)注的問(wèn)題。Raum 等［2］指出，由于糖尿病及肥胖癥的免疫抑制，患者對(duì)應(yīng)激反應(yīng)并不靈敏，術(shù)后出現(xiàn)危險(xiǎn)的臨床癥狀時(shí)，其實(shí)病情可能已很嚴(yán)重，甚至危及生命。這就要求我們對(duì)各種減重手術(shù)加強(qiáng)術(shù)后觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并迅速處理，這是非常必要的?，F(xiàn)總結(jié)31 例此類患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31 例患者中女29 例，男2 例;33～54 歲，平均(42 ±4)歲，2 型糖尿病21 例(LRYGB 20 例，改良胃轉(zhuǎn)流術(shù)1 例)，單純性肥胖癥10 例(LSG 7 例，LAGB 3 例)。

1.2 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥 左側(cè)胸腔積液1 例，吻合口狹窄1 例，吻合口潰瘍3 例，營(yíng)養(yǎng)不良4 例，腹腔內(nèi)疝1 例，粘連性腸梗阻1 例，術(shù)后胃功能性排空障礙2 例，減重效果不明顯1 例，食管、胃小囊擴(kuò)張1 例，注水泵皮下脂肪液化1 例，要求取出胃束帶1 例。

1.3 臨床檢查 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查、糖尿病篩查項(xiàng)目、糖尿病并發(fā)癥的檢查、胃動(dòng)力檢查及精神神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

1.4 手術(shù)方式 LRYGB:類似胃大部分切除后的Roux-en-Y吻合術(shù)，不過(guò)僅保留約30 ml 的胃小囊，胃腸吻合延長(zhǎng)Rouxen-Y 襻的長(zhǎng)度至100～150 cm。LSG:俗稱香蕉胃，即通過(guò)口腔留置胃校準(zhǔn)導(dǎo)管后沿其胃小彎，自胃竇下方4～6 cm 切至賁門左側(cè)。LAGB:應(yīng)用可調(diào)節(jié)束帶將胃分隔為近端胃小囊、遠(yuǎn)端胃。改良胃轉(zhuǎn)流術(shù):在袖狀胃手術(shù)基礎(chǔ)上再行遠(yuǎn)端空腸與十二指腸球部吻合。

2 結(jié) 果

2 型糖尿病21 例，其中發(fā)生吻合口狹窄1 例，3個(gè)月后行內(nèi)鏡下擴(kuò)張后無(wú)明顯不適感;吻合口潰瘍3 例，口服奧美拉唑1 個(gè)月后治愈;營(yíng)養(yǎng)不良4 例，予以復(fù)合維生素及要素飲食后癥狀改善;腹腔內(nèi)疝1 例，粘連性腸梗阻1 例，均開腹手術(shù)治愈;術(shù)后胃功能性排空障礙2 例，予以胃腸動(dòng)力藥物后癥狀逐漸改善。單純性肥胖癥10 例:減重效果不明顯1例，建議患者行胃轉(zhuǎn)流術(shù);食管、胃小囊擴(kuò)張1 例，系束帶移位所致，予以取出束帶;注水泵皮下脂肪液化1 例，常規(guī)換藥處理治愈;取出胃束帶1 例，自覺(jué)異物下墜感取出后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 術(shù)前注意事項(xiàng)

3.1.1 術(shù)前溝通 術(shù)前必須向患者及其家屬交代術(shù)后飲食習(xí)慣的改變，囑患者少量多餐，我院胃旁路手術(shù)后1 例患者術(shù)前喜歡大口進(jìn)食，性格較急躁，術(shù)后飲食依舊如此，進(jìn)食后引起劇烈惡心、嘔吐，從而造成反復(fù)吻合口炎，曾多次入院治療。總之，術(shù)前一定讓患者對(duì)減重手術(shù)及其術(shù)后并發(fā)癥具備充分的認(rèn)識(shí)，尤其更年期女性患者，良好的術(shù)前溝通尤為重要。

3.1.2 術(shù)前胃動(dòng)力檢查尤為重要 有學(xué)者報(bào)道約62%以上的糖尿病患者術(shù)前即有糖尿病性胃癱，其病因較多，多支持高血糖對(duì)神經(jīng)、胃微循環(huán)及胃電生理影響，主要表現(xiàn)為腹脹、餐飽、厭食、惡心嘔吐等，鋇餐透視可見小胃囊擴(kuò)張，排空延遲，胃電圖提示胃蠕動(dòng)功能減弱。

3.2 近期并發(fā)癥 (1)左側(cè)胸腔積液:1 例患者出現(xiàn)術(shù)后心悸胸悶，平躺時(shí)尤為明顯，無(wú)明顯呼吸困難，不敢左側(cè)臥位，平躺呼吸困難，胸片可見左側(cè)胸腔大量積液，胸穿引出淡黃色液體。考慮原因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用自制懸吊物懸吊肝臟時(shí)荷包針穿刺肋間血管，可見局部噴血，予以局部壓迫后好轉(zhuǎn)或電鉤處理His 角損傷膈肌后引起反應(yīng)性胸腔積液。(2)結(jié)核性胸膜炎:胸水常規(guī)生化脫落細(xì)胞檢查懷疑結(jié)核性胸水。

3.3 中晚期并發(fā)癥

3.3.1 吻合口狹窄 本組中發(fā)生吻合口狹窄1 例，患者術(shù)后進(jìn)食后經(jīng)常出現(xiàn)惡心嘔吐，分析原因?yàn)?(1)吻合口水腫引起暫時(shí)性狹窄，如為異物或血腫感染等瘢痕形成引起的則為永久性狹窄。(2)直線型切割閉合器吻合口平面距離為1.5 cm，去掉吻合器時(shí)即成為三維空間的橢圓，其直徑絕對(duì)不足1.5 cm，僅約0.8 cm;如果想做直徑1.5 cm 的吻合口，應(yīng)距吻合器至少2～3 cm，且保證漿肌層縫合時(shí)不要內(nèi)翻過(guò)多，否則吻合口還要足夠大。如果為圓形吻合器則不考慮此問(wèn)題。術(shù)后如發(fā)生，可于內(nèi)鏡下擴(kuò)張吻合口，必要時(shí)二次吻合。(3)技術(shù)缺陷:內(nèi)翻時(shí)組織過(guò)多，使得在腹腔鏡的放大情況下看似足夠大的吻合口大打折扣，連續(xù)縫合時(shí)過(guò)分抽緊縫線，相當(dāng)于在吻合口“荷包口”打了死結(jié)，毫無(wú)彈性與擴(kuò)張力，更為嚴(yán)重的是將前后壁縫合在一起。(4)胃管被結(jié)扎或縫在吻合口縫線上，吻合口90 度以上扭曲，腸管蠕動(dòng)方向的錯(cuò)位倒置，嚴(yán)重的盲端綜合征，系膜過(guò)度牽拉，對(duì)于胃旁路手術(shù)最好于大網(wǎng)膜中間打開至橫結(jié)腸附近，避免大網(wǎng)膜橫結(jié)腸的懸掛、壓迫，以免引起吻合口狹窄。打開時(shí)一定注意［3］。

3.3.2 吻合口潰瘍 本組發(fā)生吻合口潰瘍3 例。吻合口炎、潰瘍是不可避免的，傳統(tǒng)胃轉(zhuǎn)流術(shù)因喪失了幽門，因此不可避免地出現(xiàn)了吻合口潰瘍、吻合口炎，作為減重手術(shù)，雖然曠置胃大部分，胃酸分泌量減少，但亦可有潰瘍發(fā)生?？紤]原因?yàn)?(1)有學(xué)者認(rèn)為，來(lái)自扁桃體、齲齒、鼻竇等病灶的感染對(duì)吻合口潰瘍的發(fā)生具有重要作用;(2)胃腸吻合口內(nèi)盡量不用絲線，全用可吸收線，一般為3-0 薇喬線，以免吻合口異物殘留，從而形成吻合口潰瘍;(3)吻合口過(guò)小，反復(fù)食物刺激導(dǎo)致吻合口潰瘍;(4)慢性胃炎患者黏膜愈合不良，容易發(fā)生潰瘍。一般術(shù)后口服1 個(gè)月奧美拉唑40 mg/d。必要時(shí)復(fù)查胃鏡。

3.3.3 術(shù)后胃功能性排空障礙 又稱術(shù)后胃癱綜合征，本組2 例發(fā)生胃癱，胃旁路手術(shù)及胃束帶一般留取位置在胃左右動(dòng)脈分叉的胃左動(dòng)脈第2 分支，可能過(guò)于靠近胃壁，切斷或損傷了迷走神經(jīng)胃支，引起胃功能紊亂。文獻(xiàn)報(bào)道，約15%的患者發(fā)生胃功能性排空障礙，胃大部分切除術(shù)后胃體中部的起搏點(diǎn)部分或全部喪失，使殘胃不能產(chǎn)生有效的基礎(chǔ)電節(jié)律、收縮波，從而導(dǎo)致胃功能性排空障礙，一般發(fā)生在術(shù)后進(jìn)食1～2 d，還有數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年。治療主要以張啟瑜的方法為準(zhǔn)［4］。國(guó)外資料顯示，2 型糖尿病術(shù)前合并糖尿病性胃輕癱的比率約為29%，吻合口過(guò)窄或連續(xù)縫合導(dǎo)致吻合口毫無(wú)彈性。因傳統(tǒng)胃轉(zhuǎn)流術(shù)可能過(guò)于靠近胃壁，切斷或損傷迷走神經(jīng)引起胃功能紊亂，改良胃轉(zhuǎn)流術(shù)保留了殘胃神經(jīng)分布，符合生理功能的要求，可大大降低術(shù)后胃癱的發(fā)生率。

3.3.4 梗阻 粘連性腸梗阻較多見，大部分為不完全性腸梗阻，如常規(guī)胃大部切除術(shù)后引起的腸梗阻不予以敘述。本組1 例腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)后并發(fā)腹內(nèi)疝，開腹后發(fā)現(xiàn)位于胃腸吻合口后方，即與橫結(jié)腸間的內(nèi)疝，因此處縫合較困難，第一次手術(shù)時(shí)未常規(guī)閉合，造成不必要的二次手術(shù)。此外，腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)還有第二個(gè)容易形成腹內(nèi)疝的位置，第二個(gè)空腸側(cè)側(cè)吻合口下方的兩段腸管系膜“網(wǎng)兜狀”結(jié)構(gòu)較容易形成內(nèi)疝，此處我們常規(guī)用不可吸收線閉合，以預(yù)防可吸收線吸收后再次形成內(nèi)疝。如果腸梗阻診斷一時(shí)不能確定，寧可早行剖腹探查術(shù)，如對(duì)病變一時(shí)辨認(rèn)不清，應(yīng)考慮內(nèi)疝的可能，并追蹤檢查腸絆的分布情況。

3.3.5 胃束帶移位 胃束帶移位是減重效果不明顯的主要原因。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率在10%以內(nèi)，這也是LAGB 術(shù)后再次手術(shù)的主要原因。此外，不同型號(hào)的硅膠帶的滑脫移位率是否存在差別尚待進(jìn)一步研究。少數(shù)可自行復(fù)位，多半需手術(shù)處理。本組1 例患者術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)胃小囊及食管擴(kuò)張，減重效果不理想，先后增加注水泵量至9 ml，分析與患者過(guò)量攝食有關(guān)，發(fā)生早期多為手術(shù)缺陷所致，與束帶移位有關(guān);遠(yuǎn)期則與患者過(guò)量攝食或術(shù)中胃小囊設(shè)定容積過(guò)大有關(guān)。Desaive 研究發(fā)現(xiàn)，初始胃小囊容積設(shè)定為25 ml 時(shí)，胃小囊及食管擴(kuò)張率為33%;而設(shè)定為15 ml 時(shí)，其發(fā)生率降至5.1%。鄭成竹［5］的研究也支持類似結(jié)論。本組發(fā)生注水泵皮下脂肪液化1 例，術(shù)中應(yīng)注意放置注水泵時(shí)不應(yīng)過(guò)多使用電刀，且固定在腱膜以下。本組中1 例患者術(shù)后一直感覺(jué)胃束帶異物感，有上腹部夜間疼痛不適，返酸，噯氣，異物下墜感，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求取出胃束帶，遂予以腔鏡下取出。

3.3.6 管狀胃管腔過(guò)窄 發(fā)生于LSG，此術(shù)式操作容易，手術(shù)時(shí)間較短，康復(fù)快，因此在我院開展較多，并發(fā)癥相對(duì)較少，因?yàn)榍形笗r(shí)在胃校準(zhǔn)導(dǎo)管指示下進(jìn)行，保留相當(dāng)胃鏡略粗的管狀胃，因此很少發(fā)生胃腔過(guò)窄，對(duì)于早期開展手術(shù)無(wú)胃校準(zhǔn)導(dǎo)管或患者經(jīng)濟(jì)困難時(shí)，1 例出現(xiàn)管腔過(guò)窄，出現(xiàn)飲水惡心嘔吐等癥狀，究其原因?yàn)樵跓o(wú)胃校準(zhǔn)導(dǎo)管的情況下導(dǎo)致胃角部過(guò)窄，因此我們認(rèn)為，此處最好保留在3 cm。

3.3.7 微量元素缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良 因減重手術(shù)，尤其胃旁路手術(shù)后，胃容積減小，食物不能經(jīng)過(guò)十二指腸，導(dǎo)致一些需胃酸協(xié)助吸收或在十二指腸吸收的微量元素吸收不足，導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)生。如能定期補(bǔ)充微量元素，絕大部分患者不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，減重手術(shù)后要求患者終生隨訪，本組31 例患者中5 例因在國(guó)外或電話更換聯(lián)系不上，4 例不能長(zhǎng)期堅(jiān)持口服微量元素出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1 例因營(yíng)養(yǎng)不良再次入院輸液治療。

總之，我們體會(huì)初期開展減重手術(shù)，即使外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者仍存在很多新問(wèn)題，術(shù)前完善檢查及良好溝通，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中操作認(rèn)真細(xì)致，術(shù)后出現(xiàn)情況及時(shí)處理才能做到有備無(wú)患。術(shù)后隨訪飲食指導(dǎo)，改變飲食習(xí)慣，定期監(jiān)測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C 肽及患者體重、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)等，同時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。如患者存在不適，應(yīng)及時(shí)予以必要的藥物及心理輔導(dǎo)，詳細(xì)、確切地記載隨訪內(nèi)容，以便為后期減重手術(shù)的開展及推廣奠定基礎(chǔ)。

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