我國醫(yī)學(xué)本科生教育的現(xiàn)狀及思考*

李翠蘭，廖一名，鄧依凡，蔡 翔，曾雅珍，宋麗萍 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣州 5050;香港教育學(xué)院)

近年來，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、疾病模式改變對醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，為培養(yǎng)適合新時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)精英，滿足社會發(fā)展和人民生活水平提高的需要，醫(yī)學(xué)教育改革勢在必行。美國、英國等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育走在了世界醫(yī)學(xué)教育的前列，分析借鑒它們優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育模式，對于解決我國本科醫(yī)學(xué)教育所面臨的問題，拓寬醫(yī)學(xué)本科生教育的視野，提高教學(xué)質(zhì)量以及深化醫(yī)學(xué)教育改革有著重要意義。

1 發(fā)達(dá)國家優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育模式

1．1 美國醫(yī)學(xué)教育 美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育主要實(shí)行“4+4”醫(yī)學(xué)教育模式，有著自身的獨(dú)特性和優(yōu)越性，已經(jīng)形成了一系列多層次、多規(guī)格的學(xué)位制度和完善的教學(xué)、培養(yǎng)、管理體系。報(bào)考醫(yī)學(xué)院的學(xué)生一般要先完成本科四年的理工科學(xué)習(xí)，取得相應(yīng)的理學(xué)、工學(xué)學(xué)士學(xué)位。四年的醫(yī)學(xué)前本科教育使醫(yī)學(xué)生在大學(xué)期間能學(xué)習(xí)到更多的理工科基礎(chǔ)知識，養(yǎng)成多元化、多角度的思維方式，熟練掌握多領(lǐng)域?qū)嵺`技能［1］。然而，四年的本科教育也不是絕對的，有些醫(yī)學(xué)院允許學(xué)生提前報(bào)考。在美國125所醫(yī)學(xué)院校中，約19%的醫(yī)學(xué)院允許高中畢業(yè)后報(bào)考，10%允許本科二年級以上報(bào)考，57%允許本科三年級以上報(bào)考［2］。醫(yī)學(xué)院學(xué)制為四年，前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，后兩年在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院病房或社區(qū)門診實(shí)習(xí)［3］。而且，美國醫(yī)學(xué)教育有著嚴(yán)格的考核制度，通過考試、考核、答辯等各個(gè)環(huán)節(jié)，建立一整套完善的評估制度來提高醫(yī)學(xué)生質(zhì)量。美國醫(yī)學(xué)教育以醫(yī)學(xué)院教育為起點(diǎn)，畢業(yè)后教育為重點(diǎn)，完整性和連續(xù)性很強(qiáng)。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，尚需經(jīng)過2－8年的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，才能成為?？漆t(yī)生或社區(qū)醫(yī)生。

1．2 英國醫(yī)學(xué)教育 英國崇尚的是精英教育，各醫(yī)學(xué)院入學(xué)的要求非常嚴(yán)格，根據(jù)考生A-level成績、學(xué)業(yè)意向、推薦信及專門為英聯(lián)邦國家醫(yī)學(xué)生設(shè)計(jì)的語言與智商測試(the undergraduate medicine and health sciences admission test，UMAT)的成績來評定考生。以3萬人大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，總成績前200名的考生獲準(zhǔn)面試，面試后所有分?jǐn)?shù)累計(jì)前100名的考生才可能被錄取為臨床各專業(yè)學(xué)生［4］。與國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大量擴(kuò)招、“寬進(jìn)寬出”的模式相比，英國醫(yī)學(xué)教育保證了其“精英教育”的目的［5］。英國的醫(yī)學(xué)學(xué)制一般為五年制，前2年為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，后3年為臨床醫(yī)學(xué)，畢業(yè)后要成為?？漆t(yī)生尚需經(jīng)過3個(gè)階段的職業(yè)教育:第1年經(jīng)過初步培訓(xùn)成為注冊前住院醫(yī)師;隨后經(jīng)過2－3年的專業(yè)培訓(xùn)，合格后成為高級住院醫(yī)師;再通過4－6年的注冊專科醫(yī)師培訓(xùn)才能成為一名正式的?？漆t(yī)生。這種精英培養(yǎng)模式，為英國輸出了許多優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，也確保了從業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療水平。

2 我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀剖析

我國的醫(yī)學(xué)教育注重培養(yǎng)學(xué)生對知識的傳承和對學(xué)術(shù)權(quán)威的尊重，采用的是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，該模式重理論輕實(shí)踐、重科技輕人文、重共性輕個(gè)性，在一定程度上限制了學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，不利于培養(yǎng)精英醫(yī)學(xué)人才［6］。這種傳統(tǒng)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2．1 錄取和考核的形式 我國本科醫(yī)學(xué)教育大多實(shí)行五年學(xué)制，高中畢業(yè)生的高考成績只要達(dá)到醫(yī)學(xué)院校的分?jǐn)?shù)線就能報(bào)考，錄取除了體檢外基本沒有其他限制。而且近些年招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，本屬于精英教育的醫(yī)學(xué)院校放低分?jǐn)?shù)，降低標(biāo)準(zhǔn)，使得招收數(shù)量雖然上升，生源質(zhì)量卻不容樂觀。這種以高考成績?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)的入學(xué)制度并不能清楚了解學(xué)生各方面的能力，醫(yī)學(xué)生素質(zhì)良莠不齊，容易出現(xiàn)“高分低能”的現(xiàn)象。大學(xué)期間的考核偏重于理論卷面成績，缺乏綜合性、全面性和常態(tài)性，本科醫(yī)學(xué)生只要拿到相應(yīng)的學(xué)分和通過畢業(yè)考試，就能順利畢業(yè)并拿到學(xué)士學(xué)位，而綜合素質(zhì)、人文素質(zhì)卻沒有納入考核范圍。這種“寬進(jìn)寬出”的制度并不利于培養(yǎng)精英醫(yī)學(xué)人才。

2．2 課程設(shè)置和教學(xué)模式 根據(jù)《中國高等醫(yī)藥教育課程指南》，我國本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大多實(shí)行“基礎(chǔ)－臨床－實(shí)習(xí)”的傳統(tǒng)模式，課程設(shè)置以學(xué)科為單位，課程門類多，各學(xué)科之間缺乏有機(jī)聯(lián)系，教學(xué)內(nèi)容存在交叉重復(fù)，未能形成整體優(yōu)化的課程體系，學(xué)生深感課程任務(wù)繁重，學(xué)習(xí)壓力大。不少醫(yī)學(xué)專業(yè)的授課教師仍采用“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)方法，講授的知識不能很好地聯(lián)系臨床。這種授課方法以教師為中心，師生互動較少，學(xué)生在課堂上跟著教師的思路來學(xué)習(xí)，未能意識到自主學(xué)習(xí)、自主研究的重要性，難以提高自己獨(dú)立思考和創(chuàng)新思維的能力。且只注重被動地接受知識，忽視了學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)，長此以往，學(xué)生便會疲于記憶，為應(yīng)付考試而學(xué)習(xí)，少有時(shí)間進(jìn)行自主思考。這樣的結(jié)果往往是學(xué)生考試后很容易把所學(xué)的知識遺忘，而且主動學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力也慢慢缺失，變得趨同而失去個(gè)性。

2．3 教育標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)目標(biāo) 隨著世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(world federation for medical education，WFME)的《本科醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)》和國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(institute for international medical education，IIME)的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》(global minimum essential requirements，GMER)等文件的出臺［7］，我國在參考國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，制定了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，文件中要求本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要達(dá)到思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)、知識目標(biāo)和技能目標(biāo)等具體化要求，但對醫(yī)學(xué)人文和溝通能力等方面的內(nèi)容卻沒有明確的定義和說明。實(shí)際上，我國醫(yī)學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)側(cè)重于醫(yī)學(xué)理論知識的傳授，忽視了綜合能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生知識面狹窄，不注重社會實(shí)踐，與人溝通能力不足。班級授課是學(xué)生主要的學(xué)習(xí)方式，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程過于集中，實(shí)踐課程少，醫(yī)學(xué)理論教育和臨床脫節(jié)嚴(yán)重，教學(xué)早期基礎(chǔ)脫離臨床，后期臨床脫離基礎(chǔ)［8］。學(xué)生缺少動手操作和探索的機(jī)會，造成的結(jié)果是他們多是會考試的“好學(xué)生”，但實(shí)踐操作和與人溝通等方面的表現(xiàn)卻不盡人意，對照GMER等國際標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，大多發(fā)達(dá)國家不承認(rèn)我國醫(yī)學(xué)教育學(xué)歷學(xué)位文憑。

2．4 臨床實(shí)習(xí)的方式 醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)期多為一年。在醫(yī)院，實(shí)習(xí)生的角色依然是“學(xué)生”，在查房教師的身后旁聽或在旁邊觀摩手術(shù)過程，平常的實(shí)習(xí)內(nèi)容是書寫病歷、開化驗(yàn)單或進(jìn)行簡單的臨床操作如換藥等。實(shí)習(xí)生工作簡單，缺少壓力和責(zé)任，帶教老師也因?yàn)楣ぷ鞣泵?，精力有限，為提高效率和防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，多親手完成工作，這減少了實(shí)習(xí)生動手實(shí)踐的機(jī)會［9］。部分實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間花費(fèi)不少時(shí)間和精力尋找就業(yè)機(jī)會和為考研作準(zhǔn)備，主動參與臨床實(shí)踐的意識也不強(qiáng)，對實(shí)習(xí)不夠用心，和患者溝通較少，所以實(shí)習(xí)達(dá)不到理想的效果，這對培養(yǎng)他們醫(yī)療服務(wù)意識和醫(yī)患溝通技巧十分不利。

3 對我國醫(yī)學(xué)本科生教育的啟示

美、英等發(fā)達(dá)國家優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)教育模式，對我國進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革具有一定的指導(dǎo)意義。

3．1 實(shí)行 PBL教學(xué)模式 PBL(problem-based learning)教學(xué)模式在國外已經(jīng)得到了良好的驗(yàn)證，我國一些醫(yī)學(xué)院校也已經(jīng)開始探索和實(shí)行該模式，但在全國有效推行還缺少條件。PBL教學(xué)是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，改變了以“教師－教室－教材”為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方式，以一個(gè)問題或案例為中心，能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。PBL教學(xué)通常以幾名學(xué)生為一個(gè)學(xué)習(xí)小組，通過搭建情景，提出醫(yī)學(xué)問題，每個(gè)小組需分工合作，獨(dú)立完成相應(yīng)資料、數(shù)據(jù)的收集和整理，然后小組內(nèi)就病史、病因、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行討論，最終得出該疾病臨床診斷和發(fā)病機(jī)制。教師以一名指導(dǎo)者的角色，引導(dǎo)學(xué)生多角度思考問題，深入理解所學(xué)知識，加強(qiáng)各學(xué)科之間的聯(lián)系。該模式充分給予了學(xué)生實(shí)踐和探索的機(jī)會，讓學(xué)生主動參與，查閱相關(guān)資料，靈活運(yùn)用所學(xué)知識并解決實(shí)際問題。例如，廣州醫(yī)科大學(xué)病理課就采用該種教學(xué)模式。同學(xué)們課前主動查閱資料，課上積極討論，學(xué)習(xí)興趣空前高漲，學(xué)生成為課堂的真正領(lǐng)導(dǎo)者。這一成功案例表明，讓同學(xué)們自主思考、探索、學(xué)習(xí)，比老師直接教授更加有效。

3．2 盡早接觸臨床 盡早接觸臨床能充分加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育理論和實(shí)踐的聯(lián)系，是我國醫(yī)學(xué)教育和國際接軌的一個(gè)有效方式。早期接觸臨床，可以讓處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的學(xué)生對醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)和自己的職業(yè)生涯有一個(gè)整體的初步認(rèn)識，進(jìn)而做好自己的職業(yè)生涯規(guī)劃，而且使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等課程交叉融合，加強(qiáng)聯(lián)系，能充分激發(fā)學(xué)生的興趣，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，還能讓他們早期就了解臨床工作中若干注意事項(xiàng)，養(yǎng)成良好而規(guī)范的習(xí)慣，避免以后出現(xiàn)此類錯誤。早期接觸臨床的課程可以由淺入深，從簡單到復(fù)雜，大致可以分為兩個(gè)階段。第一個(gè)階段可以先讓學(xué)生旁聽學(xué)術(shù)講座、接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、熟悉醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、學(xué)習(xí)臨床基本溝通技巧、了解門診和入院的基本流程等;第二個(gè)階段的內(nèi)容包括臨床見習(xí)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)填寫各項(xiàng)化驗(yàn)檢查單和輔助檢查申請單、采集病史、熟悉病歷內(nèi)容并書寫病歷、基本的體格檢查，掌握常用的消毒滅菌法和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)等［10，11］。由于低年級學(xué)生還沒有掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，所以早期接觸臨床，目的是使學(xué)生早期便對醫(yī)學(xué)職業(yè)有更深的了解，激發(fā)成為一名醫(yī)生的興趣，并將所學(xué)的知識用于臨床實(shí)踐，認(rèn)識到所學(xué)的理論知識與實(shí)際臨床的相關(guān)性，加深對其的理解和掌握。臨床過程中，會經(jīng)常與病人接觸，在帶教老師的指導(dǎo)下，能了解各種疾病的診療方法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的能力和與患者溝通的能力，學(xué)會如何處理患者疾病以外的其他問題，這會使他們以后開展臨床工作時(shí)更加從容。

3．3 人文素質(zhì)和綜合能力的培養(yǎng) 現(xiàn)今實(shí)行素質(zhì)教育的呼聲越來越高，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的人文教育也越來越迫切。受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的影響，許多醫(yī)學(xué)生重知識、輕人文，忽略了自身道德和人文素質(zhì)的培養(yǎng)［12］。醫(yī)學(xué)生應(yīng)該適應(yīng)“以疾病為中心”向“以病人為中心”的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知，在實(shí)踐中學(xué)會換位思考，理解病人和患者家屬的痛苦，給予他們更多的關(guān)懷。醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)該開設(shè)更多的人文科學(xué)教育課程，為醫(yī)學(xué)生樹立正確的價(jià)值觀和道德觀。綜合能力是評判高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中應(yīng)該倡導(dǎo)學(xué)生積極主動地進(jìn)行實(shí)踐，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題的能力，在考核中也應(yīng)該加大對綜合素質(zhì)的考評，促使醫(yī)學(xué)生有意識地提升自身綜合能力。

［1］ 俞方，夏強(qiáng)，羅建紅，等．借鑒美國醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(2):3 －5，7．

［2］ 許勁松．美國醫(yī)學(xué)院教育的特點(diǎn)及對我國八年制醫(yī)學(xué)教育的啟示［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(8):19 －20．

［3］ 王長娟，何昕，李宏，等．看美國醫(yī)學(xué)教育引發(fā)的思考［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(2):266 －267．

［4］ 周志尊，丁晶，孫延彬．我國與英國醫(yī)學(xué)教育之比較［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(2):69 －70．

［5］ 黃強(qiáng)，蔡宛如．英國醫(yī)療體制背景下的高等醫(yī)學(xué)教育［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(3):6 －8．

［6］ 鄒桂舟，戴金津．從澳洲醫(yī)學(xué)模式談我國臨床醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及啟示［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(11):1803 －1805．

［7］ 陳新山．香港大學(xué)醫(yī)學(xué)教育考察見聞與思考［J］．教育教學(xué)論壇，2012，(38):140 －141．

［8］ 何紅媛，吳紹華，曾曉榮．一般本科醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展趨勢的思考［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，(8):26 －28．

［9］ 肖琳，魯曉擘，張躍新．英國醫(yī)學(xué)教育模式帶給我們的啟發(fā)［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13(6):644，673．

［10］ 趙芳，熊世熙，周斌，等．對高等醫(yī)學(xué)院校“早期接觸臨床”課程建設(shè)的思考［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27(5):586－588．

［11］ 李燕，王燕蓉，李昭宇，等．創(chuàng)新五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(7):74 －75．

［12］ 陳丕，黃春霞．國內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)院校課程改革發(fā)展趨勢分析［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(3):456 －457，487．