疼痛醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)體會*

徐 暉，趙 歡，張 明，羅 層，胡三覺 (第四軍醫(yī)大學(xué)神經(jīng)生物學(xué)教研室， 西安 710032)

疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。疼痛是一種幾乎人人都曾經(jīng)或現(xiàn)在正在經(jīng)歷到的一種感覺體驗(yàn)，有的撕心裂肺、有的痛不欲生，也是病人就診時最常聽到的主訴之一［1］。目前，疼痛已經(jīng)與呼吸、脈搏、血壓和體溫一起被確定為人的五大生命體征。現(xiàn)如今，世界衛(wèi)生組織和國際疼痛學(xué)會呼吁疼痛是一種疾病，免除疼痛是人類基本的權(quán)利?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了許多驚人的成就，但急、慢性疼痛的控制，尤其慢性疼痛的治療仍然是臨床工作中的一個棘手問題，許多疼痛性疾病即使在現(xiàn)代化大醫(yī)院也得不到相應(yīng)的?？浦委?。關(guān)于疼痛方面的診療工作，在20世紀(jì)80年代就已經(jīng)在我國比較大的綜合醫(yī)院開展，20世紀(jì)90年代初期，國家繼而將疼痛門診作為評定三甲醫(yī)院的必備條件之一。隨著對疼痛研究的深入及認(rèn)知范圍的拓展，神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、麻醉學(xué)、放射介入治療學(xué)、骨科學(xué)等多學(xué)科融合而成的疼痛醫(yī)學(xué)也應(yīng)運(yùn)而生。但是，疼痛醫(yī)學(xué)與相鄰學(xué)科治療“疼痛”既相互配合，又有明確區(qū)別分工。比如麻醉科以手術(shù)中止痛和治療急性疼痛為主;西醫(yī)骨科主要以手術(shù)治療骨損傷，中醫(yī)骨科則是以手法治療為主;神經(jīng)科和腫瘤科主要以藥物;康復(fù)理療科則以物理方法為主。疼痛醫(yī)學(xué)包含疼痛生物學(xué)和疼痛臨床醫(yī)學(xué)等諸多內(nèi)容，是一門基礎(chǔ)教育與臨床實(shí)踐密切結(jié)合的新興交叉學(xué)科。

然而，我國現(xiàn)行的五年制醫(yī)學(xué)本科教育體系尚未將疼痛醫(yī)學(xué)劃為本科生的必修課，關(guān)于疼痛醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，僅在部分醫(yī)學(xué)院校神經(jīng)生物學(xué)和麻醉學(xué)課程中的個別章節(jié)有所展現(xiàn)。這不利于醫(yī)學(xué)生對疼痛醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，也影響到疼痛醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和社會對疼痛醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，使疼痛學(xué)科的發(fā)展極不適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。由此可見，完善疼痛醫(yī)學(xué)教育體系已成為緊迫的社會需求，科學(xué)規(guī)范的疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床教育勢在必行［2］。面對疼痛醫(yī)學(xué)帶來的沖擊和挑戰(zhàn)，我?；A(chǔ)部神經(jīng)生物學(xué)教研室、唐都醫(yī)院疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所、西京醫(yī)院麻醉科和唐都醫(yī)院腫瘤科主動順應(yīng)形勢，準(zhǔn)確把握方向，迅速更新治學(xué)理念。從2006年起，我校神經(jīng)生物學(xué)教研室在神經(jīng)生物學(xué)本科生教學(xué)中開始增設(shè)疼痛和慢性痛的相關(guān)內(nèi)容，2012年起，我校疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所對全校本科生開設(shè)了疼痛生物醫(yī)學(xué)選修課，在本科生教學(xué)中積極開展和推進(jìn)疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的深入開展和教學(xué)，我們在該學(xué)科的研究生教學(xué)中摸索了一些經(jīng)驗(yàn)和方法，現(xiàn)介紹如下。

1 建立和完善疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的必要性

疼痛醫(yī)學(xué)是一個邊緣性學(xué)科，它與多學(xué)科關(guān)系緊密，相互滲透，涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛，疾病種類繁多。作為一個合格的疼痛科醫(yī)生必須具備廣博的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和嫻熟的臨床技能。目前，我國大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛科或疼痛門診，主要由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)科室的日常診療、管理和科研工作。然而，麻醉科醫(yī)師不等于疼痛科醫(yī)師。麻醉科專業(yè)醫(yī)師雖然具有較扎實(shí)的藥理知識和熟練的神經(jīng)阻滯與急救復(fù)蘇技術(shù)，但是對疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)理論了解不深;對基本體格檢查，尤其神經(jīng)功能和運(yùn)動功能特殊檢查不夠熟悉;有關(guān)生化和影像檢查知識不夠全面;臨床診斷與鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不足;相關(guān)介入技術(shù)比較生疏。因而影響對疼痛疾病的病因診斷，延誤正確治療，甚至因延誤病情或技術(shù)不熟練而引發(fā)醫(yī)療糾紛。例如以三叉神經(jīng)痛為主訴的“多發(fā)性硬化癥”誤診為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，膝關(guān)節(jié)腫瘤誤診為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，介入治療導(dǎo)致病人截癱等［3］。目前許多中級人員未經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)就從事責(zé)任很大、技術(shù)要求很高的疼痛?？乒ぷ鳎Σ荒芗?，造成一些本應(yīng)避免的醫(yī)療事件的發(fā)生［4］。因此，為了更好地服務(wù)于疼痛病人，必須完善疼痛醫(yī)學(xué)作為一個學(xué)科專業(yè)所需要的教學(xué)體系，只有具備完善的教學(xué)體系才能培養(yǎng)出大量的立志獻(xiàn)身疼痛事業(yè)的優(yōu)秀人才，才能建立起強(qiáng)大的疼痛學(xué)攻關(guān)隊(duì)伍。

2 疼痛醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)和當(dāng)前面臨的問題

一是在疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的專題內(nèi)容上，我們神經(jīng)生物學(xué)教研室于2006年在神經(jīng)生物學(xué)課程中增加神經(jīng)病理性痛產(chǎn)生機(jī)制的相關(guān)內(nèi)容。自2008年起，我們又陸續(xù)增添疼痛的感知和調(diào)控、疼痛的生理和病理、慢性痛的外周和中樞機(jī)制以及治療策略的專題授課。我校疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所從2012年，對全校范圍的本科生開設(shè)疼痛生物醫(yī)學(xué)選修課，從疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀、疼痛研究的學(xué)說及方法論、疼痛的遺傳學(xué)、疼痛的外周敏化和中樞敏化、疼痛的診療學(xué)等多方面系統(tǒng)深入開展疼痛醫(yī)學(xué)教育的普及和深化。同時圍繞疼痛的發(fā)育、老化和疼痛的腦網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)專題向?qū)W生介紹當(dāng)代疼痛學(xué)發(fā)展的新理論和新技術(shù)。教學(xué)上實(shí)現(xiàn)從解剖結(jié)構(gòu)到生理功能有機(jī)結(jié)合，兼顧疼痛醫(yī)學(xué)研究的常用方法和前沿科學(xué)進(jìn)展，鼓勵疼痛醫(yī)學(xué)研究生參加此疼痛醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，從而對疼痛醫(yī)學(xué)有一個全面的認(rèn)識，并了解疼痛醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究方法。

二是在疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的師資隊(duì)伍建設(shè)上，我們采取“請進(jìn)來”的措施，即邀請國內(nèi)外疼痛醫(yī)學(xué)界的知名教授。譬如，邀請?zhí)弁磳W(xué)研究資深學(xué)者原復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)院趙志奇教授，以及目前活躍在疼痛學(xué)研究一線的華東師范大學(xué)認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)研究所董曉蔚教授為大家講解疼痛的認(rèn)知科學(xué)，邀請暨南大學(xué)附屬廣州市紅十字會醫(yī)院疼痛科王家雙主任為學(xué)生開設(shè)疼痛診療學(xué)。通過這些處于疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)前沿的優(yōu)秀教師進(jìn)行疼痛學(xué)系列專題講座，逐步形成了多大學(xué)、多學(xué)科共同參與的教師群體。此外還聯(lián)合校內(nèi)基礎(chǔ)部在疼痛學(xué)研究領(lǐng)域一線工作的神經(jīng)生物學(xué)教研室、西京醫(yī)院麻醉科和唐都醫(yī)院腫瘤科的教授，請他們講授擅長的疼痛研究領(lǐng)域的專題，實(shí)現(xiàn)疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)的快速發(fā)展。

三是在疼痛醫(yī)學(xué)教育的臨床實(shí)踐上，我校將西京醫(yī)院疼痛門診作為重點(diǎn)臨床教學(xué)基地。如果要讓學(xué)生進(jìn)行充分的臨床實(shí)踐，就需要具備相對較完善的實(shí)踐條件，而僅將疼痛門診作為教學(xué)基地，無論是在師資力量上，還是在大批學(xué)生的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排上，都顯得捉襟見肘。由于疼痛醫(yī)學(xué)與相鄰學(xué)科治療“疼痛”具有交叉性，我們同時將骨科門診、麻醉科門診一并納入疼痛醫(yī)學(xué)臨床教育的基地范圍之內(nèi)，使學(xué)生在本學(xué)科的臨床實(shí)踐中，可以有更多的機(jī)會對疼痛醫(yī)學(xué)進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和研究，從而避免了“僧多粥少”的現(xiàn)象。

經(jīng)過我校師生的多年努力，在疼痛醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方面取得了很大的進(jìn)步，但仍面臨許多問題，比如專業(yè)教材缺乏、疾病案例較少，分配給學(xué)生學(xué)習(xí)疼痛醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)時不足等，都成為制約該學(xué)科發(fā)展的瓶頸。更緊迫的是疼痛醫(yī)學(xué)教育體系尚未建立，如何組建一批疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)教師群體，切實(shí)有效地開展疼痛醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)合格的疼痛醫(yī)學(xué)人才，需要我們建立完善適合自己的疼痛醫(yī)學(xué)教育體系。

3 完善疼痛醫(yī)學(xué)研究生教育體系的方法

3．1 制訂疼痛醫(yī)學(xué)的專業(yè)設(shè)置和教學(xué)計(jì)劃 目前我國很多醫(yī)學(xué)院校尚未正式設(shè)置疼痛醫(yī)學(xué)的研究生專業(yè)，因而經(jīng)過正規(guī)培養(yǎng)的疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生相對匱乏。因此，醫(yī)學(xué)院校在教育體制上應(yīng)該首先設(shè)置疼痛學(xué)專科(二級學(xué)科)［4］。我們設(shè)想在大學(xué)期間，使學(xué)生接受正規(guī)的、系統(tǒng)的疼痛專業(yè)知識教育和訓(xùn)練，于畢業(yè)時已初步具備疼痛專業(yè)的能力。在此基礎(chǔ)上，再加上3年的研究生實(shí)踐與培養(yǎng)，就能達(dá)到疼痛?？漆t(yī)師水平。因此，我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)學(xué)院校設(shè)立疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)是當(dāng)務(wù)之急，也適合國情。這對加速臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)代化建設(shè)均具有積極的意義，已建立麻醉系的單位可從麻醉系專業(yè)(五年制)中先進(jìn)行疼痛專業(yè)方向分流(從第四年開始)，并初步擬訂教材、教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，待國家批準(zhǔn)疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)后再正式啟動新的規(guī)劃。

3．2 規(guī)范疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)科的基礎(chǔ)質(zhì)量管理與控制所謂基礎(chǔ)質(zhì)量管理，主要是制定各種業(yè)務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一評審標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)管理者通過一定管理手段，使教學(xué)活動達(dá)到人才培養(yǎng)目標(biāo)的目的。這一過程要求建設(shè)教學(xué)管理隊(duì)伍和有效的教學(xué)質(zhì)量控制?！敖虒W(xué)管理隊(duì)伍”包括教學(xué)管理人員、教學(xué)秘書和教員。對其在年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱及心理、能力等方面要有合理的結(jié)構(gòu)，發(fā)揮最佳的整體管理教學(xué)職能。我們認(rèn)為只有迅速加強(qiáng)對疼痛科的基礎(chǔ)質(zhì)量管理，才能從根本上提高臨床疼痛診療工作質(zhì)量和技術(shù)水平。在國內(nèi)，目前疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)與臨床工作主要由麻醉科專業(yè)人員擔(dān)綱。由于工作性質(zhì)和知識體系的不同，麻醉科專業(yè)教師的臨床思維與其他臨床學(xué)科有很大的差異，特別是臨床診斷思維。疼痛醫(yī)學(xué)作為一門新型邊緣性臨床學(xué)科，就診患者除了疼痛癥狀外，通常還有其他合并的基礎(chǔ)疾病，而且在治療上往往也不是單個學(xué)科能夠完成。為此，提高從事教學(xué)與臨床診療的專業(yè)人員素質(zhì)，對疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展至關(guān)重要。在疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)上，應(yīng)由具有廣泛學(xué)科知識和相當(dāng)專業(yè)水平的專家教授主講，帶教老師則要有碩士學(xué)位以上的高年資臨床醫(yī)生擔(dān)任;對疼痛生理學(xué)、病理學(xué)和疼痛藥理學(xué)適當(dāng)增加課時，由基礎(chǔ)學(xué)院相應(yīng)教研室講師以上老師負(fù)責(zé);與疼痛密切相關(guān)的神經(jīng)病學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的章節(jié)請相關(guān)科室副高職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)講授［5］。

疼痛醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制與其他學(xué)科一樣，主要在于教學(xué)規(guī)章制度的建設(shè)，以及各主要教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定和教學(xué)評估與檢查，包括教學(xué)基本文件如教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、學(xué)期進(jìn)程計(jì)劃、教學(xué)總結(jié)等。定期的教學(xué)評估與檢查是對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行過程控制的重要手段，建立并完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)是提高教學(xué)質(zhì)量的重要保證。

3．3 進(jìn)一步完善、豐富教學(xué)方式 ①在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)采用病例式教學(xué)法。②充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，將文本、聲音、圖片、動畫、錄像等多種教學(xué)元素有機(jī)結(jié)合在一起，突破了傳統(tǒng)口授教學(xué)模式的局限，讓普通教學(xué)手段難以講清的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識迎刃而解。③在授課過程中，我們十分重視師生交流，通過師生之間的相互溝通、相互學(xué)習(xí)，促使疼痛醫(yī)學(xué)教育進(jìn)一步發(fā)展。

3．4 培養(yǎng)研究生在學(xué)習(xí)過程中的創(chuàng)新意識 在知識經(jīng)濟(jì)的今天，我們應(yīng)站在人類社會競爭的制高點(diǎn)上，加大力度培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力。通過改革來促進(jìn)教學(xué)、科研和社會服務(wù)三大功能的協(xié)調(diào)發(fā)展，而人才的培養(yǎng)是通過教學(xué)和科研這兩項(xiàng)高校最基本也是最重要的活動來實(shí)現(xiàn)的［6］。對醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)來說，通過科研活動來提高培養(yǎng)質(zhì)量顯得更為重要。沒有良好的理論基礎(chǔ)，創(chuàng)新就成為無源之水、無本之木。因此要注重培養(yǎng)學(xué)生獲取知識和運(yùn)用知識的能力、信息加工能力、動手能力或操作能力、開拓新領(lǐng)域的能力、將創(chuàng)新知識轉(zhuǎn)化為新成果的能力，從而能夠熟練掌握和運(yùn)用創(chuàng)新方法進(jìn)行發(fā)明創(chuàng)造，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。

3．5 疼痛醫(yī)學(xué)研究生教育應(yīng)與國際接軌

3．5．1 研究生教育國際化 從概念上看，研究生教育國際化是指用國際視野來把握和發(fā)展研究生教育，使教育資源在國際進(jìn)行配置，教育要素在國際加速流動，其目的是培養(yǎng)具有國際意識、國際交往能力、國際競爭能力的人才。也就是說，要實(shí)現(xiàn)研究生教育國際化，首先要有國際視野［7］。香港科技大學(xué)前副校長孔憲鐸曾說過:“任何一所好的大學(xué)，一定要著眼世界，才能學(xué)無止境、學(xué)無國境，才能與世界知名的大學(xué)相競爭，而達(dá)到在世界平臺上與他們平起、平坐、平行、平立，只有著眼世界，才不會變成井底之蛙?！本C觀世界研究型大學(xué)的形成與發(fā)展，都是通過研究生教育的國際化提高國際競爭力和國際地位。因此，我們必須開闊視野，放眼世界，尋找差距，積極作為，認(rèn)真研究國內(nèi)外研究生教育發(fā)展趨勢，用國際視野思謀研究生教育以及學(xué)科建設(shè)的改革與發(fā)展，迅速融入國際教育發(fā)展的主流。

研究生教育國際化的要素一般包括教育觀念、導(dǎo)師隊(duì)伍、研究生生源、課程、交流合作和管理等方面，據(jù)此，我們學(xué)校提出了“以精優(yōu)論文和精品學(xué)科為抓手，以建設(shè)國際一流學(xué)科為平臺，以建設(shè)國際一流導(dǎo)師隊(duì)伍為核心，以建設(shè)國際一流課程體系為重點(diǎn)，以加強(qiáng)國際交流合作為依托，以改革創(chuàng)新管理機(jī)制為支撐，以培養(yǎng)具有國際視野和國際競爭力的一流研究生為根本”的建設(shè)思路。

3．5．2 研究生課程國際化 課程國際化是研究生教育國際化的重要組成內(nèi)容。一要深化研究生課程改革，借鑒國外一流大學(xué)先進(jìn)的教學(xué)理念、教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法以及管理經(jīng)驗(yàn)，對研究生課程進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，加大雙語教學(xué)課程數(shù)量，資助部分學(xué)科開設(shè)國際化課程，爭取3年內(nèi)建成3－5門國際化課程;二是著力改革研究生外語教學(xué)。以提高學(xué)生的英語綜合運(yùn)用能力為根本，設(shè)計(jì)出專業(yè)化、國際化的醫(yī)學(xué)研究生課程目標(biāo)，開設(shè)跨文化研究的選修課，安排有國外經(jīng)歷的教師、國內(nèi)學(xué)者和留學(xué)生開辦系列文化講座等;三是與國內(nèi)一流大學(xué)建立長期固定的校際聯(lián)系，將他們開設(shè)的國際化課程列入我校研究生公共課程，達(dá)到資源共享，進(jìn)一步做到課程學(xué)分互認(rèn)［8］。

［1］ 韓濟(jì)生．神經(jīng)科學(xué)與疼痛醫(yī)學(xué)［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)，2004，10(1):1－2．

［2］ 余耀清，陳軍．疼痛醫(yī)學(xué)教育中的問題與建議［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，10(1):40 －41．

［3］ 陳金生，高崇榮．建立和完善疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)的必要性［J］．實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3(5):391 －392．

［4］ 林春，何瑞嵐，曾真．開設(shè)《疼痛學(xué)》選修課的實(shí)踐與認(rèn)識［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2005，6(2):42－43．

［5］ 聶發(fā)傳，蘇東，陳金梅．疼痛學(xué)教學(xué)的體會［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(4):258．

［6］ 何世娣，王國美．加強(qiáng)研究生創(chuàng)新意識和能力的培養(yǎng)［J］．合肥工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào):社會科學(xué)版，2003，17(1):107－109．

［7］ 羅堯成，束明義．我國高校研究生教育國際化:現(xiàn)狀分析及對策建議［J］．學(xué)位與研究生教育，2009，11(1):58 －63．

［8］ 王潔，余平．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究生課程國際化建設(shè)的研究與探索［J］．學(xué)術(shù)探索，2012，3:170 －172．