經(jīng)肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)68例分析

紀(jì) 龍 (吉林省長春市朝陽區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林 長春 130021)

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，在大腸癌中所占比例高達(dá)65%，其發(fā)病率繼胃癌和食道癌之后，在胃腸道惡性腫瘤中居于第三位。直腸癌的發(fā)病原因可能是遺傳因素、社會(huì)環(huán)境和飲食習(xí)慣，其中遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(HNPCC)錯(cuò)配修復(fù)基因的缺陷是最為常見的遺傳性結(jié)直腸癌。同時(shí)直腸癌的高危因素主要是直腸息肉、食物纖維攝入量不足以及蛋白質(zhì)和動(dòng)物脂肪的攝入量過高。低位直腸是腹膜返折以下直腸的簡稱，據(jù)統(tǒng)計(jì)，低位直腸癌的患者人數(shù)約占直腸癌總?cè)藬?shù)的70%～75%，且男性患者是女性患者的2～3倍。雖然在直腸癌早期治療效果最佳，但是大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)到了直腸癌的中晚期，手術(shù)治療不僅加大了致殘性，而且降低了治愈率，因此，一旦發(fā)現(xiàn)排便習(xí)慣改變，甚至出現(xiàn)血便和膿血便的臨床癥狀時(shí)，要及時(shí)到醫(yī)院就診。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的Miles手術(shù)治療方法已經(jīng)逐漸被結(jié)直腸吻合保肛術(shù)所替代，該手術(shù)不僅可以根治性切除病灶，而且可以保留原位肛門的功能和保護(hù)自主神經(jīng)的功能，其效果已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可。目前，我院使用經(jīng)肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)收到了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2009年11月～2013年7月我院收治的直腸癌患者68例，男47例，女21例;年齡30～62歲，平均年齡46歲;腫瘤下緣距齒狀線1.5～5.3 cm，平均3.4 cm。

1.2 手術(shù)方法［1］:采用硬脊膜外麻醉或者靜脈復(fù)合麻醉的全麻方式，患者是取截石位的體位，當(dāng)麻醉藥物發(fā)揮藥效時(shí)，切口、進(jìn)腹后找到腫瘤位置，用紗布條將腫瘤之上的腸腔進(jìn)行阻斷，并從遠(yuǎn)端的直腸腔內(nèi)注入 1000 mg 5-氟嘧啶。腫瘤的切除要采用TME原則:在距離腹主動(dòng)脈1 cm處將腸系膜下的動(dòng)靜脈結(jié)扎，并徹底清除淋巴結(jié)，隨后將緊靠皮下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的盆臟層筋膜剪開，使用剪刀或者電刀沿著盆壁的臟與壁層筋膜之間，完全切除左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤、直腸周圍系膜、淋巴、血管和脂肪組織，直到肛提肌為平面狀態(tài)為止，把近端距腫瘤15 cm處的結(jié)腸離斷后，采用荷包縫合的技術(shù)縫合近殘端，同時(shí)把大小適中的吻合器底座放置到近殘端后，收緊和打結(jié)荷包，留到吻合時(shí)使用。用直角鉗把腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處夾閉，用生理鹽水通過肛門沖洗遠(yuǎn)端，用緊靠在直角鉗的閉合器關(guān)閉直腸遠(yuǎn)端，把直角鉗和閉合器之間的直腸離斷后，將腫瘤組織切除，將肛門擴(kuò)大后把吻合器經(jīng)肛門放入完成結(jié)直腸的端端吻合，吻合完畢后，使用腸鉗將距離吻合口5 cm處的結(jié)腸夾閉，通過肛門注入生理鹽水直至結(jié)腸與吻合口充盈為止，可以觀察吻合不全和有無滲漏情況，若有滲漏的情況出現(xiàn)，則用絲線把縫合加固;若沒有滲漏的情況出現(xiàn)，則用生物黏合膠在吻合口四周涂一層，用于保護(hù)吻合口。在吻合結(jié)束后，要用大量的蒸餾水沖洗，有利于清潔腹腔和清除失活的組織。在左坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切一小口，戳入盆腔中引出骶前引流管一根，將結(jié)腸和骨盆腹膜固定，使吻合口放置到腹膜外。手術(shù)后開通引流管給予負(fù)壓進(jìn)行引流，需要引流一個(gè)星期左右，直至患者可以排便又沒有漏時(shí)，才可以拔除。手術(shù)后一個(gè)星期內(nèi)要擴(kuò)肛。在手術(shù)后兩個(gè)星期就可以進(jìn)行常規(guī)的化療，具體化療方案和療程依據(jù)患者病情而定。

2 結(jié)果

所有患者都采用經(jīng)肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)，在手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)所有患者的吻合口沒有滲漏情況，切口沒有出現(xiàn)感染，每天大便次數(shù)為4～10次。對(duì)本組68例患者進(jìn)行2年隨訪，結(jié)果如下［2］:復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡的患者0例;局部復(fù)發(fā)的患者0例;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者0例;吻合口狹窄的患者0例?？傊?，存活率為100%，并且患者的生活質(zhì)量良好。

3 討論

近年來，胃腸道惡性腫瘤中直腸癌的發(fā)病率和致殘率越來越高，給人們的身體和生活帶來了嚴(yán)重威脅。誘發(fā)直腸癌的飲食因素主要是長期食物纖維攝入量不足，而蛋白質(zhì)和動(dòng)物脂肪的攝入量過高。目前，直腸癌在大腸癌中所占比例高達(dá)65%，而低位直腸癌的患者人數(shù)約占直腸癌總?cè)藬?shù)的70%～75%。目前，低位直腸癌的治療手段主要是手術(shù)切除，但是對(duì)于低位直腸癌晚期患者來說，無法保住肛門的傳統(tǒng)Miles手術(shù)治療方法已經(jīng)不能滿足需求，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)(結(jié)直腸吻合保肛術(shù))得到了廣泛應(yīng)用，我院采納該技術(shù)解決了晚期無法保住肛門的問題。肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)不僅可以根治性切除病灶，而且可以保留原位肛門的功能和保護(hù)自主神經(jīng)的功能。因此，應(yīng)用肛門外切除和保肛手術(shù)治療低位直腸癌后，其存活率明顯提高，且致殘率明顯降低，值得臨床推廣。

［1］ 常永春，曲心宇，費(fèi)保剛，等.低位直腸癌保肛手術(shù)68例臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥(腫瘤專題)，2011，18(17):107.

［2］ 王平瑜，白雪峰，牛嫣陽，等.經(jīng)肛門外切除低位直腸癌保肛手術(shù)68例分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2012，6(1):30.