老年食管癌患者術(shù)后譫妄的護理干預(yù)

劉世梅，韓鳳英，張連杰 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

譫妄常有定向力障礙，注意力不集中，意識模糊，胡言亂語，有錯覺幻覺，情緒失常，或有興奮激動等癥狀。老年食管癌患者常因個體因素(體質(zhì)、性格、對疼痛的耐受力)、術(shù)后監(jiān)測、外界環(huán)境影響、肺功能等因素，導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生譫妄。譫妄的不良后果及其嚴(yán)重，如延長病程，增加并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡。譫妄分為活躍型譫妄:表現(xiàn)為煩躁不安，胡言亂語，不配合治療，拔引流管和輸液器等。抑郁型譫妄:表現(xiàn)為情緒低落，緘默少語，擔(dān)心病情等?；旌闲妥d妄:表現(xiàn)為活躍型和抑郁型混合出現(xiàn)。

1 術(shù)后譫妄的危險因素

1.1 個體因素

1.1.1 體質(zhì):食管癌患者屬于消耗性疾病，需熱量多，緊靠靜脈營養(yǎng)是不能維持生理需要的，術(shù)前就存在機體營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，加上老年人本身營養(yǎng)狀況就差。大對數(shù)老年食管癌患者存在長期大量飲酒史，在19例術(shù)后譫妄患者中，11例為術(shù)后突然戒酒發(fā)生譫妄，占57.89%。綜上所述大大降低了機體對疾病的抵抗力，而且延緩了疾病的治愈和增加了并發(fā)癥(譫妄)的發(fā)生。

1.1.2 社會支持系統(tǒng)缺乏:患者家屬大多數(shù)對老年食管癌患者關(guān)心不夠，喪偶者多，患者性格內(nèi)向、膽小，常伴有長期飲酒、吸煙史，因手術(shù)而焦慮，害怕自己不能痊愈。本組資料中發(fā)生譫妄患者因社會支持系統(tǒng)缺乏者4例，占21.05%。

1.1.3 對疼痛的耐受力:食管癌患者手術(shù)為開胸手術(shù)，有一切口、兩切口和三切口，即使是微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷也比較大，疼痛程度重，加上有些老年患者對疼痛比較敏感，和一些老年患者術(shù)前吸煙、飲酒，術(shù)后疼痛程度相對就比較重，因此發(fā)生譫妄的危險系數(shù)就高。因術(shù)后疼痛發(fā)生譫妄的患者為2例，占10.52%。

1.2 外界環(huán)境的影響:老年食管癌術(shù)后患者早期均回重癥監(jiān)護病房，而重癥監(jiān)護病房內(nèi)的特殊治療和護理多，通宵照明，環(huán)境陌生，缺乏溝通與交流以及睡眠剝奪等，導(dǎo)致發(fā)生譫妄的危險系數(shù)增高［1］。本組資料中1例患者因監(jiān)護室環(huán)境造成術(shù)后譫妄，占5.26%。

1.3 肺功能:老年食管癌患者大多心肺代償能力差，術(shù)前評估也很重要，對于心功能Ⅰ～Ⅱ級;輕度呼吸衰竭患者可視為手術(shù)禁忌，輕度貧血、低蛋白血癥、糖尿病等術(shù)前得到很好糾正可不視為手術(shù)禁忌證［2］。加上老年男性食管癌患者大多有吸煙史，小氣道功能差，由于麻藥抑制咳嗽反射和疼痛不能有效咳嗽，因此常有呼吸道潴留物，痰液較多，對缺氧耐受較差，極易發(fā)生譫妄。本組資料中1例患者因肺功能差造成術(shù)后譫妄，占5.26%。

2 護理干預(yù)

2.1 增強體質(zhì):老年食管癌患者術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲后應(yīng)加強營養(yǎng)支持。術(shù)前給予深靜脈置管，進行靜脈高營養(yǎng)，并補充白蛋白血漿等增加患者的手術(shù)耐受性。術(shù)后2～3 d若無不良情況應(yīng)從空腸造瘺給予2 000～3 000 ml的營養(yǎng)(牛奶、豆?jié){、米湯、雞蛋糕、果汁、骨頭湯等)，術(shù)后3～5 d后增加到3 000～5 000 ml，并在營養(yǎng)物質(zhì)中加入適量的鹽和鉀，以預(yù)防低鈉和低鉀血癥的發(fā)生。

2.2 完善社會支持系統(tǒng):針對此類老年食管癌術(shù)后患者護理人員應(yīng)竭盡全力為患者提供認(rèn)知-情感的支持，針對患者家屬進行健康宣教，術(shù)前充分告知手術(shù)級別和術(shù)后可能出現(xiàn)的心理反應(yīng)，積極配合醫(yī)護人員做好術(shù)后護理工作，要理解、同情患者，避免在床旁談?wù)摬∏椋裾f患者只要積極配合治療很快就可以恢復(fù)。

2.3 加強疼痛管理:為減輕患者疼痛，減少譫妄的發(fā)生，現(xiàn)在治療多提倡疼痛發(fā)生前給藥，即定點給止疼藥。還有些患者對疼痛的耐受力比較低，即使定點給藥也難以滿足，針對此類患者護理人員應(yīng)及時有效的鎮(zhèn)痛，疼痛劇烈時多給予嗎啡或哌替啶肌內(nèi)注射。使患者疼痛得到控制，可改進臨床效果，較少譫妄的發(fā)生。

2.4 改善外界環(huán)境

2.4.1 術(shù)后監(jiān)測:老年食管癌術(shù)后患者護理人員應(yīng)加強監(jiān)測，給予心肺監(jiān)測，密切觀察生命體征的變化，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，每小時記錄1次。及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，老年食管癌術(shù)后患者極易發(fā)生吻合口瘺，一旦發(fā)生吻合口瘺患者發(fā)生譫妄的幾率就比較高，在密切觀察病情變化的同時，護理人員同時要預(yù)防患者發(fā)生意外拔管、墜床等。對于躁狂的患者可給予適當(dāng)?shù)募s束和專人看管。

2.4.2 改善外界環(huán)境:針對此種情況護理人員應(yīng)盡可能改善重癥監(jiān)護病房的環(huán)境，如盡力減少重癥監(jiān)護病房的嘈雜聲，設(shè)立較好的隔音和消音裝置，避免影響患者休息，搶救患者時用屏風(fēng)遮擋，以免引起其他患者的緊張情緒，夜間盡量使用地?zé)舻?，避免病室過度明亮，躁動患者盡量安排在靠邊的床位，一方面避免影響其他患者休息，另一方面減少其他患者的心里負(fù)擔(dān)。

2.5 加強呼吸功能的鍛煉:術(shù)后護理人員應(yīng)協(xié)助排痰，加強咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練，以促進肺復(fù)張。老年食管癌術(shù)后患者因需常規(guī)禁飲、禁食，患者往往表現(xiàn)口干，護理人員應(yīng)用溫水或NaCl溶液給患者漱口，促進咳嗽，也可通過扣背間接使附著于肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落，還可在患者吸氣后用大拇指或食指中指合并以指腹按壓天突穴刺激氣管產(chǎn)生咳嗽反射。對痰液粘稠者，可采用霧化吸入法稀釋痰液，對術(shù)后肺不張者可用鼻導(dǎo)管或氣管鏡插入氣管內(nèi)吸痰。采用上述一些列措施促進肺復(fù)張，減少譫妄的發(fā)生率。

3 討論

老年食管癌術(shù)后患者譫妄是由多方面因素引起的，應(yīng)進行多方面干預(yù)以降低譫妄的發(fā)生率。護理干預(yù)的關(guān)鍵在于加強患者的營養(yǎng)，減輕疼痛，減少外部環(huán)境的刺激，改善肺功能預(yù)防跌傷、擦傷、意外拔管、肺部感染等的發(fā)生。有研究證實，外科術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)43.7%，譫妄患者的預(yù)后比非譫妄患者的預(yù)后明顯惡化［3］，因此護理人員應(yīng)做好相應(yīng)的護理干預(yù)將譫妄的危害性降至最低。

［1］ 李珞暢.食管癌術(shù)后譫妄24例危險因素分析與護理干預(yù)［J］.齊魯護理雜志，2010，16(5):30.

［2］ 吉日嘎啦.老年食管癌圍手術(shù)期處理要點與體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(9):021.

［3］ 周國慶，王東信.術(shù)后譫妄的臨床研究［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(4):314.