床邊血液透析救治急性腎功能衰竭患者的護(hù)理

莫美華 (廣西柳州柳鋼醫(yī)院血透室，廣西 柳州 545002)

血液透析療法作為治療急性腎功能衰竭最重要的方法之一，已經(jīng)廣泛用于臨床。我院自2009年～2013年成功搶救急性腎功能衰竭患者18例?；颊哌M(jìn)行90次血液透析治療.效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇重癥急性腎功能衰竭患者20例。

1.2 治療方法:在ICU監(jiān)護(hù)室進(jìn)行床邊血液透析，2～3 h/次，1次/d，連續(xù)3～7 d或者視患者病情而定，最長(zhǎng)1個(gè)月。血管通路用頸內(nèi)靜脈作通路，血流量為200～250 ml/min。無(wú)出血傾向者給予普通肝素抗凝，或行定期無(wú)肝素透析，使用0.9%NaCl溶液沖洗［1］。

1.3 留置導(dǎo)管操作方法:將留置導(dǎo)管通過(guò)用Quintonmahurkal雙腔導(dǎo)管，先用14G血管造影針穿刺所選留置靜脈，進(jìn)入血管后，拔出針蕊，插入金屬導(dǎo)絲，再拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲插入雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管進(jìn)入血管后，局部縫合固定。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)18例，死亡2例，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ摺?/p>

3 護(hù)理

3.1 迅速建立血管通路:根據(jù)病情、血管條件、操作熟練程度來(lái)決定。對(duì)于急性藥物中毒，單純性急性腎功能衰竭估計(jì)透析次數(shù)不多者應(yīng)首選直接動(dòng)靜脈穿刺。對(duì)于危重的重癥急性腎功能衰竭，不合作、狂躁患者最好采用深靜脈留置導(dǎo)管，可保證透析和贏得時(shí)間來(lái)?yè)尵然颊呱?/p>

3.2 保持足夠的血流量，是順利透析的關(guān)鍵:一般保持在180～220 ml/min。如血流量不足，容易發(fā)生凝血，透析器堵塞。一旦出現(xiàn)流量不足時(shí)，盡量調(diào)整針的位置，或者加大肝素用量。實(shí)在不行，予提前回血。20例患者沒(méi)有發(fā)生凝血情況。

3.3 透析中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生:患者由于病情重，透析過(guò)程極易誘發(fā)低血壓、抽搐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等透析反應(yīng)。一旦發(fā)生反應(yīng)立即予對(duì)癥處理。靜脈推注高滲糖或者地塞米松，用以緩解癥狀，使患者順利平穩(wěn)完成透析。

3.4 控制好超濾負(fù)壓:使患者平穩(wěn)安全地透析，根據(jù)患者體重的增長(zhǎng)、耐受性、一般情況、血壓變化細(xì)心調(diào)節(jié)負(fù)壓。通過(guò)實(shí)踐證明，大多數(shù)患者采用恒負(fù)壓自始至終進(jìn)行透析要比先大負(fù)壓后、小或先小后大負(fù)壓更舒服更安全。

3.5 密切觀察病情:特別注意觀察患者自主呼吸及心電監(jiān)護(hù)情況、血壓情況，每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸1次，及時(shí)調(diào)整升壓藥及其他搶救用藥。

3.6 透析過(guò)程的肝素問(wèn)題:最好有監(jiān)測(cè)手段根據(jù)患者體重、有無(wú)出血傾向及透析器是否重復(fù)使用等來(lái)調(diào)整，最好采用低分子肝素鈣。如有出血傾向，應(yīng)采取無(wú)肝素透析。

3.7 對(duì)有高度出血的重癥患者使用無(wú)肝素透析時(shí)，應(yīng)定時(shí)用NaCl溶液沖洗，每30分鐘關(guān)閉管路動(dòng)脈端口，用100～250 ml NaCl溶液順?biāo)贈(zèng)_洗透析器1次。沖洗頻率可按需要增減，由于沖洗而進(jìn)入患者體內(nèi)的NaCl溶液總量要計(jì)算到超濾量中加以清除。定時(shí)沖洗可檢測(cè)透析器是否凝血，以便及時(shí)終止透析或更換透析器，也可能減少透析器凝血的發(fā)生［2］。

3.8 保持留置管通暢，預(yù)防感染:如為留置導(dǎo)管患者，注意導(dǎo)管不要扭曲，防止機(jī)械堵塞。除非迫不得已，否則禁止用來(lái)輸血、輸液，精心的護(hù)理對(duì)預(yù)防局部的感染至關(guān)重要。插管后要定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，常規(guī)用碘伏消毒。插管部位必須用透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋。不能涂抗生素軟膏，不提倡用透明敷料。因其透氣性差，建議當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、變污時(shí)應(yīng)立即更換。在更換無(wú)菌紗布前，應(yīng)使消毒后的傷口自然晾干，或用無(wú)菌紗布輕輕擦干。靜脈輸液協(xié)會(huì)要求紗布敷料更換1次/2 d，出汗多的患者應(yīng)該勤更換［3］。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，留置導(dǎo)管患者無(wú)一例發(fā)生感染情況。

4 小結(jié)

急性腎功能衰竭是指由于各種原因?qū)е碌募毙阅I功能損害，可在短時(shí)間內(nèi)使胃單元的調(diào)節(jié)功能迅速降低，致使體液電解質(zhì)的平衡和代謝產(chǎn)物的排泄無(wú)法維持，從而引發(fā)急性尿毒癥與高血鉀綜合征，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，屬于臨床危重癥［4］。血液凈化是在于替代腎功能衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡，治療腎功能衰竭［5］。由于血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，床邊血液透析搶救治療急性腎功能衰竭重癥患者已經(jīng)很廣泛，并且日趨完善，優(yōu)點(diǎn)突出，不受場(chǎng)地限制。使不宜搬運(yùn)的重癥患者得到及時(shí)的治療，贏得搶救時(shí)間。

［1］ 林志剛，張曉芬.血液凈化技術(shù)在ICU急性腎功能衰竭的應(yīng)用效果［J］，吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(10):2074.

［2］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:110-111.

［3］ 戴建華，葉文琴，袁彬娥.中心靜脈置管護(hù)理進(jìn)展［J］，中華護(hù)理雜志，2010，36(5):377.

［4］ 林志剛，張曉芬.血液凈化技術(shù)在ICU急性腎功能衰竭的應(yīng)用效果［J］，吉林醫(yī)學(xué)雜志，2012，33(10):2074.

［5］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:11.