帶血管蒂尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)治療肘管綜合征的療效觀察

林偉，辛杰

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室;2.濰坊人民醫(yī)院，山東 濰坊 261042)

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷，過去又稱為遲發(fā)型尺神經(jīng)炎，主要是由于肘部外傷、肘外翻、尺神經(jīng)半脫位、肱骨外上髁骨折、慢性勞損等引起肘管形態(tài)結(jié)構(gòu)異?；虺呱窠?jīng)受到周圍組織卡壓。我院自2012年2月至2013年4月，對56例肘管綜合征患者，行帶血管蒂尺神經(jīng)松解、前置術(shù)［1-4］，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56 例肘管綜合征患者，男41 例，女15 例;年齡45～60 歲，平均54.7 歲;左側(cè)11 例，右側(cè)40 例，雙側(cè)5 例;重體力勞動者35 例，其他職業(yè)21 例;病因為:肘外翻15 例，肘部外傷10 例，其他無明顯原因31 例。根據(jù)Dellon 的分級標準［5］:輕度患者10 例，中度患者12例，重度患者34 例?；颊呔惺直巢砍邆?cè)半、小魚際及環(huán)小指皮膚麻木或感覺減退、手指乏力、不靈活、爪狀手畸形、環(huán)小指夾紙試驗陽性、尺神經(jīng)溝處Tinel 征陽性等癥狀，手內(nèi)在肌嚴重萎縮42例，輕度萎縮14 例，肌電圖示:尺神經(jīng)于肘部上下各5 cm 范圍內(nèi)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，復(fù)合運動動作電位波幅顯著下降，潛伏期延長。

1.2 手術(shù)方法 患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，患肢上臂上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。取肱骨內(nèi)上髁略偏后方弧形約15 cm 皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下組織顯露位于尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)及其伴隨的動靜脈等血管，均見神經(jīng)卡壓處神經(jīng)發(fā)生變性，神經(jīng)變硬、變細，顏色較周圍正常神經(jīng)異常，于神經(jīng)卡壓處行卡壓神經(jīng)外膜松解，如神經(jīng)卡壓、變性嚴重，則行神經(jīng)束間松解，注意保護神經(jīng)外膜血運，向肘關(guān)節(jié)近側(cè)游離切開內(nèi)側(cè)肌間隔，向遠側(cè)切開尺側(cè)屈腕肌的肱骨頭及尺骨頭間腱性組織，術(shù)中游離的神經(jīng)長度約為肱骨內(nèi)上髁遠近端各約5～8 cm，以利于充分松解變性的尺神經(jīng)，也避免了前置后牽拉卡壓，術(shù)中注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支及尺側(cè)腕屈肌肌支，避免伴隨血管與神經(jīng)分離游離，并保護尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈、尺側(cè)反動脈后支及其吻合支，遇前置困難則切斷神經(jīng)的肘關(guān)節(jié)支，將尺神經(jīng)連同伴行性的血管前置，沿前置尺神經(jīng)走行方向部分切開前臂屈肌、旋前圓肌筋膜及其淺層肌肉，形成尺神經(jīng)的肌肉床，將尺神經(jīng)的神經(jīng)外膜同切開的前臂屈肌及旋前圓肌的筋膜縫合數(shù)針，被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查松解的血管神經(jīng)束有無新的卡壓與滑脫，松止血帶后徹底止血，大量鹽水沖洗，逐層縫合切口，留置橡皮條1 枚引流，術(shù)后48 h 拔出，術(shù)后常規(guī)抗生素治療，傷口隔日換藥至術(shù)后12 d。

2 結(jié) 果

本組病例均獲得術(shù)后長期隨訪，療效評定按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準［6］評價:綜合征術(shù)后的客觀判斷標準評定，按手術(shù)后患者癥狀和體征計分，6 分者為優(yōu)，3～5 分者良，1～2 分為可，0 分為差，優(yōu)40 例，良6 例，可1 例，差9 例，優(yōu)良率82.1%。

3 討 論

3.1 神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ) 尺神經(jīng)及伴行動靜脈位于由尺神經(jīng)溝、肘后弓狀韌帶、肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)腕屈肌及指淺屈肌的筋膜組織等圍成的骨性纖維性鞘膜管內(nèi)，具有良好的伸展性，當肘關(guān)節(jié)屈曲［7］時尺神經(jīng)可被拉長約6.6%，由于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶膨出及弓狀韌帶的拉緊使肘管的容積明顯減小、壓力顯著升高，這就導(dǎo)致屈肘時更易發(fā)神經(jīng)卡壓癥狀。

肘管部的尺神經(jīng)伴行動脈主要有尺側(cè)返動脈的后支、尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)下副動脈，其中尺側(cè)上副動脈為肘部內(nèi)側(cè)肌間隔后尺神經(jīng)的供血動脈，與神經(jīng)伴行，尺側(cè)上副動脈和尺側(cè)返動脈后支的吻合支與尺神經(jīng)也有明顯伴行關(guān)系，且為肘管處的尺神經(jīng)主要供血血管。由于尺神經(jīng)的血供具有上述階段性的特點，如果尺神經(jīng)在術(shù)中游離超過8 cm，則不能通過周圍血管網(wǎng)代償［8］，神經(jīng)會出現(xiàn)缺血性損傷，倘若尺神經(jīng)游離范圍不夠則影響手術(shù)效果，因此治療肘管綜合征的關(guān)鍵在解除尺神經(jīng)受卡壓的同時保護神經(jīng)的血液供應(yīng)。

3.2 病因 肘管綜合征的發(fā)生除與肘管本身的解剖的特點相關(guān)外，與患者年齡、職業(yè)等也密切相關(guān)，長時間參加重體力勞動均系患肢反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)，尺神經(jīng)長期受到摩擦等機械性刺激，神經(jīng)會逐漸發(fā)生缺血水腫，神經(jīng)外膜炎性增厚，與周圍組織發(fā)生粘連，瘢痕組織增生而激發(fā)卡壓癥狀，另外隨著年齡的增加，關(guān)節(jié)退行性變引起的骨性增生同時對尺神經(jīng)更進一步卡壓。

3.3 治療 肘管綜合征的臨床治療方案目前主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，以往一些學(xué)者認為先行保守治療一段時間，待效果欠佳后，再行手術(shù)治療，但選擇何種手術(shù)方式尚無統(tǒng)一標準。常見手術(shù)方式有單純尺神經(jīng)松解術(shù)、尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)、肌內(nèi)前置術(shù)、肌下前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下尺神經(jīng)松解術(shù)等。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在以下不足:(1)微創(chuàng)手術(shù)由于手術(shù)野的有限性，神經(jīng)松解不徹底，術(shù)后容易造成新的神經(jīng)銳角，形成新卡壓;(2)皮下及肌肉術(shù)式方法簡單，器械少，易掌握，神經(jīng)松解較為徹底，但未保護神經(jīng)的血管，使其血供嚴重受影響，局部改變了尺神經(jīng)微循環(huán)，術(shù)后肌肉內(nèi)瘢痕形成、肌肉收縮不可避免的使神經(jīng)再次卡壓，影響神經(jīng)恢復(fù)，使其病情發(fā)展更加嚴重。

本文提倡的帶血管蒂尺神經(jīng)松解筋膜下前置術(shù)克服了傳統(tǒng)術(shù)式以上缺點，該術(shù)式較微創(chuàng)術(shù)式操作簡便，無特殊器械，臨床醫(yī)師易掌握，既充分松解了卡壓神經(jīng)，盡可能解除神經(jīng)所受壓迫，又盡可能的保留尺神經(jīng)的伴行血管血供，改善尺神經(jīng)微循環(huán)，增加尺神經(jīng)血供，有利于尺神髓鞘再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，臨床效果較傳統(tǒng)術(shù)式顯著。

雖然本術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有很多優(yōu)點，但仍有其局限性:(1)與顯微術(shù)式相比，該術(shù)式操作欠精細，對卡壓、變性的的尺神經(jīng)進行的神經(jīng)外膜的松解、神經(jīng)束間的松解及清理增生瘢痕不夠仔細、徹底;(2)再者前置尺神經(jīng)所用的筋膜瓣如長寬不夠，則其與周圍組織筋膜縫合后形成的新神經(jīng)床欠寬松、柔軟，也會造成神經(jīng)新卡壓。

為確保手術(shù)療效，術(shù)者術(shù)中術(shù)后需注意問題如下:(1)游離的神經(jīng)長度約為肱骨內(nèi)上髁遠近端各約5～8 cm，以利于充分松解變性的尺神經(jīng)，也避免因松解過長印象神經(jīng)血供，也避免了前置后牽拉卡壓;(2)術(shù)中注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支及尺側(cè)腕屈肌肌支，避免伴隨血管與神經(jīng)分離游離，并保護尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)下副動脈、尺側(cè)反動脈后支及其吻合支;(3)遇前置困難則切斷神經(jīng)的肘關(guān)節(jié)支;(4)操作仔細，止血徹底，降低術(shù)后粘連;(5)術(shù)中活動肘關(guān)節(jié)，檢查前置的尺神經(jīng)不會有新卡壓;(6)術(shù)后制動2 w，理療以減少瘢痕的形成，促進神經(jīng)恢復(fù)，也是提高治療效果的重要方面。

總之，肘管綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)及早手術(shù)，治療肘管綜合征的關(guān)鍵在解除尺神經(jīng)受卡壓的同時保護神經(jīng)的血液供應(yīng)。只有保留尺神經(jīng)的伴行血管血供，改善神經(jīng)微循環(huán)，增加尺神經(jīng)血供，才有利于尺神髓鞘再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，臨床效果才顯著。

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