常規(guī)皮瓣移植與封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡對(duì)比研究

修一平，孟慶延，李萬(wàn)同，張麗艷，錢(qián)學(xué)義，曹志強(qiáng)

骶尾部壓瘡在臨床上十分常見(jiàn)，處理也較困難，特別是較大的或者深達(dá)骨質(zhì)且合并感染的創(chuàng)面，以往治療以單純皮瓣移植為主，因血運(yùn)不佳，易出現(xiàn)移植皮瓣感染、壞死等并發(fā)癥［1-3］。裘華德［4］于國(guó)內(nèi)率先采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療四肢皮膚軟組織缺損的感染創(chuàng)面，該技術(shù)有效縮短了治療時(shí)間，避免交叉感染，現(xiàn)臨床已廣泛應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)有專家嘗試采用VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡，療效較好［5-7］?，F(xiàn)回顧性分析2006年11月—2013年11月應(yīng)用VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡136例(VSD組)的臨床資料，并與單純采用皮瓣修復(fù)的100例骶尾部皮膚軟組織缺損(非VSD組)的治療效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 病程3個(gè)月至3年。病灶部位均為骶尾部。病因:截癱105例，腦梗死后臥床71例，骨折術(shù)后臥床60例，全部潰瘍?yōu)棰蟆舳?。其?2例創(chuàng)面存在較多壞死組織及感染。

1.2 一般資料 VSD組136例，男84例，女52例;年齡39．4～81．6(64．6 ±4．5)歲。其中截癱59 例，腦卒中后臥床43例，骨折術(shù)后臥床34例，缺損范圍5．5 cm ×6．0 cm ～17．0 cm ×13．0 cm，平均(98．4 ±11．6)cm2。非VSD組100例，男56例，女44例;年齡36．3 ～80．8(60．3 ±16．8)歲。截癱 46 例，腦卒中后臥床28例，骨折術(shù)后臥床26例。軟組織缺損范圍4．0 cm ×5．6 cm ～16．3 cm ×14．5 cm，平均(86．9 ±14．5)cm2。兩組患者性別、年齡、軟組織缺損范圍等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.3 治療方法 VSD組:常規(guī)消毒并徹底清創(chuàng)同時(shí)去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小取VSD膜覆蓋創(chuàng)面，以半透生物膜封閉，連接VSD敷料的硅膠管及負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓為－125 mmHg，注意保持管道暢通及24 h持續(xù)吸引。無(wú)明顯滲液吸出時(shí)拆除裝置。本組4例拆除VSD敷料后，仍有組織壞死和滲出，再次給予VSD治療。VSD治療完畢后取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，均為陰性后擇期手術(shù)。入院至拆除VSD時(shí)間記錄為術(shù)前住院時(shí)間。采用適當(dāng)大小皮瓣修復(fù)。

非VSD組:徹底清創(chuàng)后，常規(guī)換藥治療，待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)呈陰性后行皮瓣修復(fù)。采用適當(dāng)大小皮瓣修復(fù)。兩組術(shù)后常規(guī)抗炎、改善微循環(huán)治療，同期治療藥物無(wú)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 VSD組134例行1次VSD治療，2例行2次治療。經(jīng)6～16 d VSD治療后，細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)均為陰性。皮瓣修復(fù):臀大肌皮瓣45例，雙側(cè)隨意皮瓣91 例，皮瓣面積(111．3 ±45．1)cm2，供瓣區(qū)缺損修復(fù):72例直接縫合，64例取植皮修復(fù)。手術(shù)前住院時(shí)間為(9．8±8．5)d，修復(fù)術(shù)后住院時(shí)間為(12．8 ±9．6)d，總住院時(shí)間(23．2 ±11．7)d。非VSD組于入院后4～18 d取創(chuàng)面滲出物做細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，79例為陽(yáng)性，感染率為79%。經(jīng)9～47 d根據(jù)藥敏結(jié)果抗感染治療且創(chuàng)面滲出物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后行皮瓣修復(fù)術(shù)。其中臀大肌42例，雙側(cè)隨意皮瓣58 例，切取皮瓣面積(143．4 ±37．6)cm2，供瓣區(qū) 38例直接縫合，62例取中厚皮片植皮修復(fù)。術(shù)前住院時(shí)間為(27．4 ±14．8)d，修復(fù)術(shù)后住院時(shí)間為(16．9±11．3)d，總住院時(shí)間(34．3 ±13．5)d。兩組修復(fù)術(shù)前住院時(shí)間、總住院時(shí)間及皮瓣面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);修復(fù)術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2.2 愈合情況 皮瓣修復(fù)術(shù)后VSD組2例、非VSD組12例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮緣部分壞死，二次清創(chuàng)植皮或直接縫合后創(chuàng)面愈合;其余皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。供區(qū)均一期愈合，植皮順利成活。兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。5例復(fù)發(fā)(VSD組2例，非VSD組3例)，經(jīng)行二次皮瓣移植術(shù)好轉(zhuǎn)。1例局部炎癥復(fù)發(fā)，經(jīng)積極換藥后好轉(zhuǎn)。其余病例與周?chē)つw色澤、質(zhì)地相似，皮瓣受力處無(wú)破潰，無(wú)腫脹。

3 討論

真空引流治療創(chuàng)面早在1977年就開(kāi)始應(yīng)用［8］，技術(shù)不斷改進(jìn)。VSD技術(shù)是采用特制的材料膜在無(wú)菌條件下封閉覆蓋創(chuàng)面，并持續(xù)負(fù)壓吸引創(chuàng)面的滲出液，從而有效地控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。VSD可明顯縮短創(chuàng)傷早期的治療時(shí)間。VSD治療患者病程可縮短1/3～1/2，效率/費(fèi)用比增高，而且換藥次數(shù)及材料消耗、抗生素用量和費(fèi)用大為降低。本研究結(jié)果提示，VSD組修復(fù)術(shù)前住院時(shí)間較非VSD組縮短一半。VSD的應(yīng)用對(duì)縮短患者早期治療時(shí)間有明顯作用。且部分患者經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面縮小，傷情改善，予以植皮或直接縫合即可，避免了選用皮瓣修復(fù)而延長(zhǎng)住院時(shí)間。同時(shí)對(duì)供瓣區(qū)的保護(hù)作用也很明顯，在本研究所有觀察病例中，VSD組供皮區(qū)直接縫合比例明顯高于非VSD組。

3.1 抗感染機(jī)制 VSD使創(chuàng)面與外界隔離，負(fù)壓及缺氧狀態(tài)能夠有效阻止細(xì)菌繁殖;同時(shí)創(chuàng)面滲出液、壞死組織被充分引流，也消除了局部腫脹，VSD治療后創(chuàng)面未出現(xiàn)新的致病菌，原有致病菌數(shù)也顯著下降，顯著降低感染率［9-11］。本研究中 VSD組136例經(jīng)VSD后，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，創(chuàng)面感染率為0;而非VSD組100例于入院后同時(shí)期(即VSD治療結(jié)束時(shí))創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)顯示，創(chuàng)面感染率79%。

3.2 促愈合機(jī)制 Moues等［12］研究證實(shí)，VSD與傳統(tǒng)濕潤(rùn)敷料包扎技術(shù)相比，能顯著促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，VSD能促進(jìn)傷口周?chē)M織淋巴管網(wǎng)的增生［13］，并且經(jīng)VSD治療后創(chuàng)面明顯縮小，部分需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可改用植皮術(shù)，極大簡(jiǎn)化手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用。施加負(fù)壓后創(chuàng)面血流量較負(fù)壓前有顯著增大，這是創(chuàng)面愈合的首要條件［14-15］。觀察發(fā)現(xiàn) VSD組較非VSD組創(chuàng)面肉芽更整齊、新鮮，血運(yùn)更豐富，這可能與持續(xù)負(fù)壓作用可促進(jìn)局部血液循環(huán)加快，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，為一期深部組織修復(fù)及皮瓣覆蓋提供了良好的基礎(chǔ)有關(guān)。

總之，對(duì)于軟組織缺損范圍較小的嚴(yán)重污染或感染創(chuàng)面，VSD治療后避免或減少了供區(qū)創(chuàng)傷，有望直接縫合或植皮閉合創(chuàng)面。同時(shí)對(duì)需要轉(zhuǎn)皮瓣治療的患者能有效減小供瓣面積，適合于臨床很多難治創(chuàng)面的救治。但應(yīng)注意治療過(guò)程中必須保證覆蓋前創(chuàng)面徹底止血，覆蓋后保持負(fù)壓引流通暢。

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