缺血性腦血管病介入治療進展

周華東

隨著影像學(xué)、導(dǎo)管技術(shù)及材料科學(xué)的迅猛發(fā)展，血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管病中的應(yīng)用還將不斷擴展。缺血性腦血管病介入治療主要是指急性腦梗死超早期動脈溶栓和取栓技術(shù)以及顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)和支架置入技術(shù)［1-3］。該項技術(shù)對缺血性腦血管病的防治起到了重要作用，是缺血性腦血管病治療發(fā)展史中的一個重要里程碑。

1 缺血性腦血管病介入治療相關(guān)指南

目前國際上尚無專門針對缺血性腦血管病介入治療的指南。2011年美國多個醫(yī)療協(xié)會共同頒布了頸動脈顱外段和椎動脈疾病的診治指南［4］，該指南肯定了血管內(nèi)支架對顱外頸動脈和椎動脈狹窄的治療作用。2009年，美國心臟協(xié)會/美國腦卒中學(xué)會(AHA/ASA)建議對于狹窄率＞70%的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者，在最佳內(nèi)科保守治療下，也可考慮球囊擴張成形術(shù)和(或)支架置入術(shù)［5］。2012年，美國FDA縮小了Wingspan支架的適應(yīng)證，并增加了禁忌證［6］。FDA規(guī)定該支架只能適用于22～80歲的患者，并要同時滿足以下4個條件:①盡管已經(jīng)進行了積極的藥物治療，仍然有兩次或以上的卒中發(fā)作;②最近一次卒中的時間在7 d以前;③患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄70% ～99%，與再發(fā)卒中有關(guān);④患者在先前卒中后恢復(fù)良好，mRS評分3分或以下，而7 d內(nèi)的卒中或短暫性缺血發(fā)作(TIA)是顱內(nèi)支架的禁忌證。2013年1月31日，美國AHA/ASA聯(lián)合在線發(fā)布了最新的急性缺血性腦卒中早期管理指南，并在3月份Stroke雜志正式發(fā)表［2］。與2007年指南和2009年指南更新相比，2013年的指南沒有重大改變，主要在腦卒中醫(yī)療體制和質(zhì)量改進、急性期靜脈溶栓適應(yīng)證和流程、血管內(nèi)治療等方面提出了一些新的推薦意見或做了相應(yīng)修改。新指南發(fā)布后不久，New England Journal of Medicine雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的研究［3］，均為陰性結(jié)果，這表明血管內(nèi)治療的療效尚待進一步研究證實。2011年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組在中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南［7］，對我國開展缺血性腦血管病血管內(nèi)介入有著指導(dǎo)作用。

2 缺血性腦血管病介入治療的適應(yīng)證

2.1 腦梗死急性期動脈溶栓或取栓治療 2013最新的美國急性缺血性腦卒中早期管理指南［2］強調(diào)，動脈溶栓或機械取栓不能延誤rt-PA靜脈溶栓(如果符合靜脈溶栓指征)，而靜脈rtPA溶栓目前仍然是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性卒中的治療方法。隨著新治療設(shè)備的研發(fā)和新研究結(jié)果的發(fā)布，動脈內(nèi)溶栓和取栓等血管內(nèi)治療取得了越來越多的關(guān)注和認可，但目前尚無世界公認的用藥規(guī)范和患者選擇標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)和支架治療 頸部血管成形術(shù)是一種微創(chuàng)經(jīng)皮介入手術(shù)，最初由Kerber等［8］于1980年報道。血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，包括栓子保護裝置(embolic protection device，EPD)和改良的支架設(shè)計，大大改善了臨床轉(zhuǎn)歸。在國外，頸動脈血管成形術(shù)和支架治療(CAS)作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的替代治療手段，通常用于不適于行CEA的患者。而在我國，由于其具有較短的操作和術(shù)后恢復(fù)時間、較少的痛苦與創(chuàng)傷及更低的麻醉要求等優(yōu)點，受到許多的醫(yī)生和患者的青睞。

目前，對于CAS并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段國內(nèi)推薦治療標(biāo)準(zhǔn)［9］為:癥狀性患者的頸動脈狹窄率≥50%，無癥狀患者的頸動脈狹窄率≥70%。顱外椎動脈粥樣硬化狹窄的介入治療可參考CAS進行，癥狀性的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄宜首先采用藥物優(yōu)化的治療，藥物治療無效后可考慮在有條件的機構(gòu)進行球囊成形和(或)支架置入術(shù)治療，無癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄目前尚不推薦球囊成形和(或)支架置入術(shù)治療。

血管成形術(shù)和支架治療的相對禁忌證［7］為:①3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血;②伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者;③2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死;④胃腸道疾病伴有活動性出血者;⑤不能控制的高血壓;⑥對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者;⑦對造影劑或所使用的材料或器材過敏者;⑧有嚴重心、肝、腎、肺疾病;⑨血管迂曲或變異，導(dǎo)管或支架等輸送系統(tǒng)難以通過;⑩血管病變廣泛或狹窄范圍過大;○瑏瑡血管炎性狹窄，廣泛的血管結(jié)構(gòu)異常;○瑏瑢血管損傷部位存在血栓或嚴重鈣化;○瑏瑣穿刺部位或全身有未能控制的感染;○瑏瑤明顯的意識障礙或神經(jīng)功能受損嚴重。

3 缺血性腦血管病介入治療的并發(fā)癥防治

3.1 急性期并發(fā)癥 動脈溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血。如果懷疑出血，應(yīng)當(dāng)立即進行血常規(guī)檢查和凝血功能等檢查。懷疑顱內(nèi)出血時，如病情允許應(yīng)即行頭顱CT平掃檢查。如證實存在顱內(nèi)出血，應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)出血的治療原則進行處理。必要時手術(shù)治療。缺血性腦血管病支架治療常見的急性期并發(fā)癥有血壓降低、卒中、術(shù)中血管破裂、癲癇大發(fā)作、心肌缺血及死亡等［10］。

3.1.1 血壓下降:多為球囊擴張或支架置入后對頸動脈竇壓力感受器刺激引起血壓下降，常規(guī)予阿托品1 mg靜脈注射可減少其發(fā)生。

3.1.2 高灌注綜合征:由于狹窄的血管被突然開放，血流量大量增加，尤其易發(fā)生在對側(cè)頸內(nèi)動脈均有嚴重狹窄或閉塞的患者。因此，置入支架前，對腦血管調(diào)節(jié)儲備功能的評估相對重要。雙側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄的患者，主張支架置入分期進行，先行狹窄嚴重血管的支架置入，3～6個月后，再行對側(cè)狹窄血管的支架置入，給腦血管調(diào)節(jié)一個適應(yīng)的過程。

3.1.3 缺血性卒中:缺血性卒中多由于術(shù)中血管壁斑塊脫落或?qū)Ч鼙谏涎ㄐ纬啥霈F(xiàn)腦栓塞，少部分由于氣栓造成。血栓形成溶栓有效，斑塊脫落則無有效的處理方法，但有時兩者很難鑒別。

3.1.4 動脈夾層形成:多為術(shù)中操作不慎，導(dǎo)絲、導(dǎo)管損傷血管所致。表現(xiàn)視病變部位而不同，多數(shù)患者突感相關(guān)部位疼痛，大汗淋漓、面色蒼白、心率加快，少數(shù)起病緩慢者疼痛可以不顯著。其數(shù)字減影血管造影(DSA)特征性表現(xiàn)為“雙軌征”。一旦發(fā)生，需緊急處理，置入支架可成形修復(fù)，嚴重病例可能需要外科手術(shù)處理。

3.1.5 心肌缺血:DSA造影或CAS術(shù)前，無明顯冠心病病史且心電圖正常的患者，術(shù)中心肌缺血發(fā)生率可能高達33%(4/12)［11］。因此術(shù)前篩選、術(shù)中心電監(jiān)測和及時有效處理，對患者生命安全可能很重要。

3.1.6 血管痙攣:多為術(shù)中腦血管受到機械刺激所致，尼莫地平能夠有效預(yù)防腦動脈痙攣。術(shù)中發(fā)生痙攣，除了尼莫地平外，可用罌粟堿30～60 mg。

3.1.7 顱內(nèi)出血:顱內(nèi)動脈介入最嚴重且最常見的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，且是最常見的致死原因，臨床表現(xiàn)有突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐以及意識水平的快速下降。懷疑顱內(nèi)出血且患者病情許可，應(yīng)行頭顱CT掃描。內(nèi)科治療重點應(yīng)該放在控制顱內(nèi)高壓和減少或控制繼續(xù)出血，必要時手術(shù)治療。

3.2 遠期并發(fā)癥 遠期并發(fā)癥中，支架置入后再狹窄最受關(guān)注，它是影響長期療效的重要因素。顱內(nèi)外動脈狹窄介入治療支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是指支架置入后在支架處或支架邊緣5 mm范圍內(nèi)發(fā)生的 ＞50%的管腔狹窄［12］，被認為是CAS后遠期隨訪失敗的重要原因;當(dāng)支架置入后發(fā)生再狹窄或殘余狹窄＞50%時，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險顯著增高。再狹窄發(fā)生的臨床危險因素有以下幾個方面［13］:高齡、女性、多個支架置入、曾有血管成形術(shù)史、未達理想標(biāo)準(zhǔn)的殘余狹窄、術(shù)后急性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物水平升高、非癥狀性病變、支架球囊擴張的使用、糖尿病及術(shù)后用藥不規(guī)范。

4 缺血性腦血管病介入治療的術(shù)前、后用藥

對于腦血管病支架介入治療的術(shù)前、后用藥，美國頸動脈顱外段和椎動脈疾病的診治指南有較簡單的建議，目前臨床上多參考經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南的用藥規(guī)范［14］。

4.1 阿司匹林及氯吡格雷 建議至少術(shù)前3 d使用口服腸溶阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)雙抗。在能耐受的情況下，術(shù)后阿司匹林和氯吡格雷最少服用6個月以上。

4.2 他汀類藥物 他汀類藥物是十分有效的一級和二級心血管疾病患者預(yù)防中風(fēng)的治療手段，這種益處主要是他汀類藥物所謂多效性，而非降膽固醇作用。有研究資料治療表明，使用他汀類藥物可以減少CEA長期再狹窄發(fā)生率。

4.3 降血壓藥物 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，是有效防止圍術(shù)期高灌注和低灌注發(fā)生的重要手段。

4.4 升血壓藥物 多巴胺等對于維持術(shù)后血壓，防治低灌注具有十分重要的作用。術(shù)后一般使用1～7 d。

5 顱內(nèi)動脈狹窄的支架治療尚存爭議

最近發(fā)表的較大樣本的SAMMPRIS多中心研究卻對顱內(nèi)動脈狹窄的支架治療給出了負面結(jié)果［15］。這項研究有50個中心參加，過去30 d內(nèi)曾發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中且顱內(nèi)主要動脈直徑狹窄率在70% ～99%的451例入組，224例與227例分別隨機進行Wingspan支架系統(tǒng)治療與積極的藥物治療。因為不良事件是預(yù)期的2倍，該研究被提前終止。這一結(jié)果的公布，使顱內(nèi)動脈狹窄支架治療術(shù)的有效性和安全性備受質(zhì)疑，但是隨后有文章針對該項目的設(shè)計等諸多方面提出了質(zhì)疑，提示顱內(nèi)動脈支架的介入治療試驗研究可能需要更嚴謹科學(xué)的試驗設(shè)計，其安全性尚需進一步證實。

總的來說，缺血性腦血管病的介入治療從當(dāng)初的興起、受質(zhì)疑到后來其安全性和有效性得到了大規(guī)模、多中心臨床試驗的證實，以及介入治療范圍、方式的拓展，治療適應(yīng)證和禁忌證的規(guī)范和嚴謹，介入治療已經(jīng)成為公認的治療缺血性腦血管病安全有效的治療方式。微創(chuàng)甚至無創(chuàng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)背景下，隨著材料科學(xué)和技術(shù)的進一步發(fā)展，介入治療必將迎來一個新的發(fā)展階段。

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