陰道炎診斷的研究進展

周銀娣 綜述，溫 和 審校（安徽省合肥市第一人民醫(yī)院檢驗科 230036）

陰道炎是婦產(chǎn)科患者最常見疾病，每年約有500～1000萬女性罹患此病，而75%的婦女在一生中至少患病1次。傳統(tǒng)的陰道炎診斷方法主要依賴于患者主訴、陰道檢查以及實驗室檢查。陰道炎的癥狀缺乏特異性，因此在缺乏實驗室確診依據(jù)時，依據(jù)患者主訴和其他檢查難以確診。多數(shù)陰道炎患者即使反復感染，依然無法確認發(fā)病原因，且陰道炎患者多為混合感染，因此陰道炎的確診十分困難。陰道炎最常見類型為細菌性陰道炎、真菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎，三者約占所有陰道炎的80%～90%［1］。

1 pH值在陰道炎診斷中的篩查作用

健康女性陰道中存在大量乳酸桿菌，其形成的酸性環(huán)境使健康女性的陰道pH值維持在3.8～4.4。陰道酸性環(huán)境有利于增強對病原微生物的抵抗力，但不合理使用抗菌藥物、炎癥和存在致病微生物等因素可導致pH值的升高。陰道炎篩查方法較多，但大部分需要相應的設備和試劑。陰道pH值檢測具有快速、經(jīng)濟、便于操作等優(yōu)點，因此非常適用于陰道炎篩查。Thinkhamrop等［2］隨機選擇422例婦女，發(fā)現(xiàn)有149例（35.5%）婦女陰道pH值大于4.5，其中74例確診為陰道炎。此外，該研究結果顯示，以陰道pH值作為陰道炎篩查指標，其靈敏度可達49.7%，如果結合臨床癥狀和體征，靈敏度可達67.5%，以pH值作為細菌性陰道炎的篩查指標，靈敏度可達73.4%，結合臨床癥狀和體征，靈敏度可達81.3%，由此可見陰道pH值可以作為細菌性陰道炎篩查的敏感指標。美國疾病預防與控制中心推薦使用以陰道pH值作為篩查陰道炎的首選指標。但在實際工作中，陰道pH值作為篩查指標并未受到重視。Pavletic等［3］分析了陰道pH值與陰道炎患者臨床癥狀和陰道分泌物生理鹽水濕片檢查結果的關系，認為陰道pH值的升高與線索細胞、滴蟲感染和混合感染密切相關，多數(shù)陰道pH值正常的婦女，其陰道分泌物生理鹽水濕片檢查結果也正常。由此可見，陰道pH值檢測有利于滴蟲性陰道炎和細菌性陰道炎的診斷。然而，陰道pH值僅在陰道炎發(fā)病后期才會升高。此外，由于絕經(jīng)期婦女雌激素分泌水平下降，導致乳酸桿菌減少，其陰道pH值也有所升高。目前，通常采用pH精密試紙進行陰道pH值檢測，從而實現(xiàn)陰道炎初步篩查。陰道pH值也可與其他指標聯(lián)合應用，從而進一步提高篩查靈敏度。目前在國內普遍使用的陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒中，陰道pH值是其中重要的輔助診斷指標之一［4］。例如，當乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、陰道pH值小于或等于4.6時，可判斷為真菌性陰道炎；當乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、陰道pH值大于4.6時，可判斷為滴蟲性陰道炎。

2 細菌性陰道炎

細菌性陰道炎是育齡婦女最常見的陰道炎類型之一，病因為陰道中的乳酸桿菌被高濃度厭氧菌（如普雷沃菌、動彎桿菌）、加德納菌、流感嗜血桿菌、球菌和支原體等病原菌所代替［5］。細菌性陰道炎主要通過性傳播途徑感染，但性傳播途徑并不是細菌性陰道炎的唯一感染方式，因為健康女性陰道內也可檢出上述病原菌。細菌性陰道炎的其他危險因素包括陰道內窺鏡檢查、非白種人和過早懷孕等。細菌性陰道炎的診斷方法主要包括以下幾種。

2.1 臨床癥狀和體征 近半數(shù)的細菌性陰道炎患者沒有特殊的癥狀和體征，一般以具有特殊魚腥氣味的大量稀薄分泌物為主，缺乏特異性。因此，陰道炎的診斷主要依賴于實驗室檢查。

2.2 Amsel規(guī)則 公認的細菌性陰道炎診斷標準為Amsel規(guī)則［6］：灰白色、稀薄分泌物；分泌物pH值大于4.5；分泌物生理鹽水濕片顯微鏡觀察可見線索細胞；Whiff（或Sniff）試驗陽性。符合上述4條規(guī)則中的任意3條，即可診斷為細菌性陰道炎。該規(guī)則的臨床應用較為簡單且有效，其中檢出線索細胞和Whiff（或Sniff）試驗陽性被認為是最可靠的診斷指征。

2.3 革蘭染色 陰道分泌物革蘭染色具有標本可永久保存、費用低廉等優(yōu)點。陰道分泌物革蘭染色比生理鹽水涂片顯微鏡觀察的診斷效果更佳，其靈敏度可達93%，特異度可達70%。但革蘭染色法的臨床應用并未普及，主要是由于涂片、干燥、染色需要一定的時間，因此生理鹽水涂片、Whiff（或Sniff）試驗聯(lián)合pH值檢測應用更為廣泛。

2.4 商品化試劑盒 比較常用的是唾液酸酐酶檢測試劑盒。唾液酸苷酶是一種存在于溶酶體、細胞質和細胞膜上的酶蛋白，能夠水解非還原性、終端為唾液酸的多種底物，如糖蛋白類、糖脂類、神經(jīng)節(jié)苷脂類、多聚糖類，其活性異常與多種疾病有關。例如美國Gryphus Diagnostics公司的BV Blue檢測試劑盒應用唾液酸苷酶顯色原理，對細菌性陰道炎具有較高的診斷靈敏度和特異度，和Amsel規(guī)則比，其陽性、陰性符合率更高［7］。也有國產(chǎn)試劑盒聯(lián)合應用唾液酸苷酶和脯氨酸氨肽酶檢測原理進行細菌性陰道炎的診斷，與顯微鏡鏡檢的符合率可達95.3%，而五聯(lián)檢試劑盒診斷細菌性陰道炎的陽性預期值為100%，且假陰性率更低［8］。此外，美國BD公司的Affirm VPⅢ診斷系統(tǒng)對陰道分泌物中的加德納菌檢測靈敏度達到2×105cfu／mL，同時可用于真菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎診斷，且檢測速度快，整個檢測過程僅需30～45min，因此其臨床實用性很強性很強。

2.4 分子診斷 Marrazzo等［9］匯總分析了17篇研究文獻，在共計264例陰道標本中，81例確診為細菌性陰道炎，183例排除細菌性陰道炎，并證實陰道中乳酸桿菌濃度降低，加德納菌、擬桿菌、球菌和梭菌濃度增高，與細菌性陰道炎的發(fā)生密切相關，尤其是采用聚合酶鏈反應檢測2中型別的梭菌屬細菌，對細菌性陰道炎的診斷靈敏度和特異度更高。Bravo等［10］對免疫學方法在上述3種常見陰道炎診斷中的應用進行了研究，結果顯示免疫學方法檢測對細菌性陰道炎的診斷靈敏度和特異度分別為88.8%和93.4%，對陰道加德納菌的檢出限為1×105cfu／mL，并且和其他細菌無交叉反應。陰道炎患者陰道分泌物加德納菌培養(yǎng)陽性率可達100%，但50%～60%的健康女性陰道分泌物中也可檢出此菌，且細菌性陰道炎患者陰道分泌物可培養(yǎng)獲得多種細菌。因此，微生物培養(yǎng)并沒有用于細菌性陰道炎診斷的常規(guī)檢測。

3 念珠菌性陰道炎

念珠菌性陰道炎患病率可達40%，在各種陰道炎中位居第2位，僅次于細菌性陰道炎。陰道內致病性真菌的繁殖與女性年齡、激素水平、免疫狀態(tài)、性生活、醫(yī)療器械的使用以及避孕方式等因素有關［11］。通常將念珠菌性陰道炎分為非復雜性和復雜性，前者約占90%。非復雜性念珠菌性陰道炎是指每年發(fā)病次數(shù)小于或等于3次，主要由白色念珠菌感染誘發(fā)的念珠菌性陰道炎。復雜性念珠菌性陰道炎包括病情嚴重的念珠菌性陰道炎，合并妊娠或其他疾病念珠菌性陰道炎，以及復發(fā)性念珠菌性陰道炎［12］。在所有念珠菌性陰道炎患者中，70%～90%由白色念珠菌感染所致，光滑念珠菌感染占10%～20%，其余較少見病原性真菌包括克柔念珠菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶念珠菌等。念珠菌性陰道炎的診斷方法包括如下幾種。

3.1 臨床證據(jù) 念珠菌性陰道炎的診斷最初依賴于患者病史，臨床檢查無法用于疾病的確診，僅可為疾病的診斷提供參考。多數(shù)患者主訴陰道瘙癢，白帶量多且稠。Schwiertz等［13］的研究顯示，如果僅憑借患者的臨床癥狀，約77%的念珠菌性陰道炎患者可能被誤診。Lowe等［14］則比較了臨床檢查和DNA檢測對陰道炎的診斷靈敏度，證實以臨床檢查診斷念珠菌性陰道炎的靈敏度和特異度可達83.8%和94.8%。

3.2 實驗室檢查 僅通過患者的臨床癥狀和臨床檢查結果，無法確診念珠菌性陰道炎。因此，實驗室檢查在念珠菌性陰道炎診斷中的應用十分重要，其中陰道分泌物顯微鏡檢查是最為主要的檢查方法。有研究顯示，只有40%～60%念珠菌性陰道炎患者陰道分泌物生理鹽水濕片檢查結果為陽性，但生理鹽水濕片檢查可用于排除線索細胞和滴蟲感染；若采用10%KOH處理陰道分泌物后再進行顯微鏡檢查，則對念珠菌性陰道炎的診斷靈敏度可達65%～85%［15］。但需要注意的是，引起念珠菌性陰道炎的第二大類真菌，即光滑念珠菌僅產(chǎn)生芽生孢子，很難在顯微鏡下鑒別。陰道分泌物革蘭染色和巴氏染色也可用于念珠菌性陰道炎的診斷。有學者對23例分泌物真菌培養(yǎng)陽性的念珠菌性陰道炎患者進行分泌物革蘭染色及巴氏染色檢查，結果發(fā)現(xiàn)，革蘭染色檢出陽性患者15例，巴氏染色陽性率較低，僅為25%，但特異度很高［16］。但分泌物染色檢查具有自身的局限性，因此在實際工作中極少用于念珠菌性陰道炎的診斷。

3.3 真菌培養(yǎng) 真菌性陰道炎的確診金標準是陰道分泌物在沙氏培養(yǎng)基上可培養(yǎng)獲得真菌。分泌物在沙氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)和進行真菌鑒定需要耗時2～4d，但在培養(yǎng)基中加入顯色物質，可縮短檢測耗時。真菌顯色培養(yǎng)基中加入不同的顯色物質，可對不同的真菌進行鑒別，如白色念珠菌、熱帶念珠菌等。有學者認為，以顯色培養(yǎng)基作為真菌性陰道炎的診斷工具，可提高真菌檢出率，鑒定致病性真菌的種類，同時檢出多種真菌；采用顯色培養(yǎng)基可檢出普通培養(yǎng)基無法檢出的真菌，例如沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測的診斷靈敏度為92.2%，而科瑪嘉顯色培養(yǎng)基的診斷靈敏度可達95.1%，7.8%的沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測結果為陰性的患者，其分泌物科瑪嘉顯色培養(yǎng)基培養(yǎng)檢測結果為陽性［17］。Ozcan等［18］也認為采用顯色培養(yǎng)基可快速、準確地診斷真菌感染，并鑒別真菌種類，診斷靈敏度和特異度可達94.1%和100.0%，而且對多重真菌感染有較好的診斷效能。盡管白色念珠是真菌性陰道炎的主要病原菌，但其他類型真菌感染的發(fā)病率逐漸增加。因此，對于疑似真菌感染的陰道炎患者，應盡量采用顯色培養(yǎng)基檢測。

3.4 抗原檢測 目前可用于真菌性陰道炎抗原檢測的試劑盒較多，不僅可用于健康體檢，也可用于患者檢測。Dan等［19］的研究顯示，采用乳膠凝集顆粒試劑盒進行陰道分泌物檢測，以微生物培養(yǎng)檢測作為參考方法，則試劑盒檢測對真菌性陰道炎的診斷靈敏度為80%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為90%。免疫色譜層析法檢測也可用于陰道真菌感染的診斷。該方法利用鼠單克隆抗體MAb5B2捕獲陰道分泌物中由白色念珠和光滑念珠菌分泌的IgM。Marot－Leblond等［20］的研究結果顯示，該方法對念珠菌性陰道炎的診斷靈敏度為96.6%，特異度為98.6%。此外，Matsui等［21］開發(fā)了一種新的免疫色譜層析法檢測系統(tǒng)，該系統(tǒng)對白色念珠菌的檢測限為104cfu／mL，檢測耗時約30min，以微生物培養(yǎng)檢測作為參考方法，其診斷靈敏度為80.3%，特異度為99.3%，陽性預測值為98.0%，陰性預測值為92.0%。但是，上述免疫色譜層析法檢測系統(tǒng)尚未應用于臨床。有學者對國產(chǎn)的陰道分泌物聯(lián)合檢測試劑盒進行了研究，結果顯示，以乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、陰道分泌物pH值小于或等于4.6作為真菌感染的診斷標準，以微生物培養(yǎng)檢測作為參考方法，則二者檢測結果的符合率為91.83%，認為使用乙酰氨基葡萄糖苷酶檢測進行真菌感染診斷是可靠的［22］。

4 滴蟲性陰道炎

滴蟲性陰道炎由寄生性陰道毛滴蟲感染所致，患病人數(shù)約占陰道炎患者的三分之一。滴蟲性陰道炎好發(fā)于25～46歲女性，在25～34歲女性中的發(fā)病率最高，可達62.5%［23］。滴蟲性陰道炎診斷方法包括如下幾種。

4.1 臨床癥狀和體征 由于與細菌性陰道炎和念珠菌性陰道炎相比，滴蟲性陰道炎的臨床癥狀和體征更加缺乏特異性，因此依賴臨床癥狀和體征診斷滴蟲性陰道炎極不可靠。

4.2 顯微鏡檢查 滴蟲性陰道炎患者陰道分泌物生理鹽水濕片顯微鏡觀察可發(fā)現(xiàn)滴蟲，但在天氣寒冷導致滴蟲活動力減弱或滴蟲已經(jīng)死亡時，觀察效果欠佳。此外，當視野中多形核白細胞，也不易發(fā)現(xiàn)滴蟲。此外，盡管巴氏染色可提高滴蟲的檢出率，但診斷靈敏度也僅為60%～70%，且存在出現(xiàn)假陽性結果的可能。

4.3 培養(yǎng)法 培養(yǎng)法被認為檢測滴蟲的金標準，靈敏度和特異度可以達到95%和100%［24］。然而，實際工作中極少使用培養(yǎng)去進行滴蟲檢測，原因在于檢測耗時太長。

4.4 試劑盒檢測 可用于滴蟲檢測的試劑盒包括如下幾種。采用免疫層析毛細管流量卡片技術的OSOM滴蟲快速診斷試劑盒（美國Genzyme Diagnostics公司），其檢測靈敏度可達90%左右，但存在出現(xiàn)假陽性結果的可能［25］，采用核苷酸探針技術的Affirm VPⅢ（美國BD公司），采用聚合酶鏈反應方法的瑞士Roche公司試劑盒，以及美國Gen－Probe公司的APTIMA陰道毛滴蟲分析特異性試劑盒等。有研究證實，陰道分泌物生理鹽水濕片檢測法、培養(yǎng)法、快速抗原測定法和APTIMA試劑盒檢測，對滴蟲性陰道炎的診斷靈敏度分別為50.8%、75.4%、82.0%和98.4%［26］。國產(chǎn)的陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒通常采用干化學酶法。以乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、陰道分泌物pH值大于4.6作為診斷滴蟲感染的標準，與顯微鏡檢查的符合率為97.85%，診斷結果較為可靠［4］。

5 小 結

細菌性陰道炎、真菌性陰道炎和滴蟲性陰道炎最為常見的陰道炎，因此關于陰道炎的研究主要集中于上述三種陰道炎。目前，關于陰道炎診斷試劑的研究也主要傾向于開發(fā)可同時檢測細菌、真菌和滴蟲的試劑盒，從而為臨床工作提供更大的便利。

［1］Carr PL，Rothberg MB，F(xiàn)riedman RH，et al.“Shotgun”versus sequential testing cost－effectiveness of diagnostic strategies for vaginitis［J］.JGIM，2005，20（9）：793－799.

［2］Thinkhamrop J，Lumbiganon P，Thongkrajai P，et al.Vaginal fluid pH as a screening test for vaginitis［J］.Inter J Gynecol Obstet，1999，66（2）：143－148.

［3］Pavletic AJ，Hawes SE，Geske JA，et al.Experience with routine vaginal pH testing in a family practice setting［J］.Infect Dis Obstet Gynecol，2004，12（2）：63－68.

［4］王建萍.干化學酶法在婦科陰道分泌物中的應用［J］.醫(yī)學影像與檢驗，2011，4（4）：274.

［5］Verstraelen H，Verhelst R.Bacterial vaginosis：an update on diagnosis and treatment［J］.Expert Rev Anti Infect T－h(huán)er，2009，7（9）：1109－1124.

［6］Amsel R，Totten PA，Spiegel CA，et al.Nonspecific vaginitis：diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations［J］.Am J Med，1983，74（1）：14－22.

［7］Bradshaw CS，Morton AN，Garland SM，et al.Evaluation of a point－of－case test，BVBlue，and clinical and laboratory criteria for diagnosis of bacterial vaginosis［J］.J Clin Microbial，2005，43（3）：1304－1308.

［8］張爽，許安春，艾承錦.陰道炎五聯(lián)檢試劑盒的臨床應用［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8（10）：1170－1172.

［9］Marrazzo JM，Thomas KK，F(xiàn)iedler TL，et al.Relationship of special vaginal bacterial and bacterial vaginosis treatment failure in women who have sex with women［J］.Ann Intern Med，2008，149（1）：20－28.

［10］Bravo AB，Miranda LS，Lima OF，et al.Validation of an immunologic diagnostic kit for infectious vaginitis by Trichomonas vaginalis，Candidaspp，and Gardnerella vaginalis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2009，63（3）：257－260.

［11］Ledger WJ，Witkin SS.Vulvovaginal Infections［M］.Washington，USA：ASM Press，2007：1263－1269.

［12］Sobel JD.Vulvaginal candidosis［J］.Lancet，2007，36（9）：1961－1971.

［13］Schwiertz A，Taras D，Rusch K，et al.Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints［J］.Ann Clin Microbiol Antimicrob，2006，5（4）：1－7.

［14］Lowe NK，Neal JL，Ryan－Wenger NA.Accuracy of the clinical diagnosis of vaginitis compared with a DNA probe laboratory standard［J］.Obstet Gynecol，2009，113（1）：89－95.

［15］Achkar JM，F(xiàn)ries BC.Candida infections of the genitourinary tract［J］.Clin Microbiol Rev，2010，23（2）：253－273.

［16］Donders GG.Definition and classification of abnormal vaginal flora［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，2（1）：355－373.

［17］Guzel AB，Ilkit M，Akar T，et al.Evaluation of risk factors in patients with vulvovaginal candidiasis and the value of chrom ID Candida agar versus CHROM agar Candida for recovery and presumptive identification of vaginal yeast species［J］.Med Mycol，2011，4（9）：16－25.

［18］Ozcan K，Ilkit M，Ates A，et al.Performance of Chromogenic Candida agar and CHROM agar Candida in recovery and presumptive identification of monofungal and polyfungal vaginal isolates［J］.Med Mycol，2010，48（1）：29－34.

［19］Dan M，Leshem Y，Yeshaya A.Performance of a rapid yeast in detecting Candida spp.in the vagina［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2010，67（1）：52－55.

［20］Marot－Leblond A，Nail－Billaud S，Pilon F，et al.Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography［J］.J Clin Microbiol，2009，47（12）：3821－3825.

［21］Matsui H，Hanaki H，Takahashi K，et al.Rapid detection of vaginal Candidaspecies by newly developed immunochromatography test［J］.Clin Vacc Immunol，2009，16（9）：1366－1368.

［22］王則宇，王山梅，楊紅云，等.陰道炎五聯(lián)檢在白帶常規(guī)檢測中的應用研究［J］.中國皮膚性病學雜志，2010，24（1）：91－93.

［23］Malla N，Kaul P，Sehgal R，et al.The presence of dsRNA virus in Trichomonas vaginalis isolates from symptomatic and asymptomatic Indian women and its correlation with in vitro metronidazole sensitivity［J］.Indian J Med Microbiol，2011，29（2）：152－157.

［24］Sivaranjini R，Jaisankar TJ，Thappa DM，et al.Trichomoniasis：how do we diagnose in a resource poor setting［J］.Indian J Sex Transm Dis，2013，34（1）：25－31.

［25］Nye MB，Schwebke JR，Body BA.Comparison of APTIMA Trichomonas vaginal is transcription－mediated amplification to wet mount microscopy，culture，and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，20（2）：188－197.

［26］Huppert JS，Mortensen JE，Reed JL，et al.Rapid antigen testing compares favorably with transcription－mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women［J］.Clin Infect Dis，2007，45（2）：194－198.