橈動脈莖突返支骨瓣移植治療手舟骨陳舊性骨折臨床療效分析

丁玉勤（江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科手足外科 225300）

腕部舟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型之一，好發(fā)于青壯年男性，約占腕骨骨折的60%～70%。舟骨所具有的解剖結(jié)構(gòu)特性使其容易發(fā)生近端骨折，且經(jīng)常因誤診導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，加重患者腕關(guān)節(jié)部位的疼痛，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙等。腕部舟骨骨折的治療通常采用外科手術(shù)。近年來，本院采用橈動脈莖突返支骨瓣移植治療舟骨骨折，取得良好的療效。本文通過回顧性分析24例舟骨陳舊性骨折患者臨床資料，探討了橈動脈莖突返支骨瓣移植治療舟骨陳舊性骨折的療效，旨在為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2013年3月本院收治的舟骨陳舊性骨折患者24例，均符合腕部舟骨骨折相關(guān)體征，符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的相關(guān)診斷標準［1］，符合橈動脈莖突返支骨瓣移植治療的手術(shù)指征：臨床表現(xiàn)為舟骨近心端（可伴有近心端缺血）或腰部骨折，骨折愈合困難；即使病程較短，但骨折移位較為明顯，不易采用手法復(fù)位治療；存在骨不連現(xiàn)象。24例患者中，男18例、女6例，年齡18～46歲，平均（25.34±2.04）歲；左側(cè)骨折10例，右側(cè)骨折患者14例；舟骨近心端骨折8例，舟骨腰部骨折16例；病程4～24周，平均（12.31±3.04）周；致傷原因包括運動摔傷6例，車禍致傷12例，其他原因6例；4例患者誤診或漏診，14例患者曾使用小夾板或石膏托固定治療，6例患者為傷后初次治療；臨床檢查顯示，8例患者骨折移位現(xiàn)象不明顯，16例患者骨折移位情況較為明顯，6例患者骨折端吸收，2例患者出現(xiàn)硬化。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將患者病變上肢置于側(cè)臺之上，在止血帶的配合下采用加壓手術(shù)治療。經(jīng)常規(guī)臂叢神經(jīng)麻醉后，使用氣囊加壓止血帶輔助治療［2］。于腕背行縱向切口，保證切口方向與鼻咽窩長軸方向一致，將皮膚和皮下組織依次切開后，將橈神經(jīng)淺支和頭靜脈向一側(cè)拉攏，在橈骨莖突1.2cm左右位置，拇長伸肌腱、拇短伸肌腱之間尋找橈動脈，沿橈動脈的尺側(cè)逐漸向近端尋找其返支［3］，期間注意嚴格區(qū)分返支和腕背支，并追蹤返支的走向，無需將其暴露，并盡量保證能夠?qū)⑵渲車慕钅そM織包含其中。證實返支已經(jīng)進入橈骨莖突區(qū)域后，將骨膜呈“U”形切開，以返支筋膜瓣作為蒂，使用骨刀鑿取骨瓣，鑿取范圍為1.5cm×0.5cm×0.5cm［4］，期間注意不要分離骨表面和骨膜，若因鑿骨時用力過猛或幅度過大導(dǎo)致出現(xiàn)骨膜分離的狀況，應(yīng)行骨膜瓣移植術(shù)治療（本研究中共有4例患者出現(xiàn)此類情況）。將骨膜保護好，暴露舟骨后，清除骨折端部位的機化組織，遇有硬化組織時，應(yīng)將其咬除。經(jīng)手法復(fù)位恢復(fù)后，在結(jié)節(jié)部位鉆孔（鉆孔方向為順向），以直徑為3.5mm的松質(zhì)骨加壓螺釘進行固定，再在舟骨背側(cè)鑿出一骨槽，保證其方向與舟骨背側(cè)順軸方向一致。在骨槽中嵌入骨瓣，并將骨瓣表面的軟組織與周圍的關(guān)節(jié)囊相縫合、固定［5］，若為骨膜瓣，應(yīng)在其外部露線（3－0線）縫合，并采用上述方式將其塞入骨槽中固定。術(shù)后使用石膏托在前壁外側(cè)固定，并將患肢抬高以免發(fā)生腫脹。術(shù)后2周拆除縫合線，并囑咐患者每月按時復(fù)查。術(shù)后6～8周除去石膏托，并針對患者的具體恢復(fù)情況給予針對性的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，經(jīng)X線檢查顯示舟骨愈合后，除去內(nèi)固定。

1.2.2 臨床觀察 治療期間對患者的臨床癥狀和體征進行嚴格的觀察，包括患者的面色、神志、呼吸、脈搏、心率、血壓等指標，傾聽患者的主訴，觀察是否有臨床不適情況發(fā)生，并給予針對性的處理。

1.2.3 療效評價標準 采用Herbert－Fisher舟骨骨折評價標準評估臨床療效。優(yōu)：治療后患者臨床癥狀和體征全部消失，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平，無活動限制，影像學(xué)檢查顯示愈合良好，無畸形癥狀。良：治療后患者臨床癥狀和體征有所改善，但仍有輕微癥狀和不良體征，腕關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，但仍有輕微不適，無活動限制，影像學(xué)檢查顯示骨折愈合較好，稍有畸形?？桑褐委熀蠡颊吲R床癥狀和體征無改善，有中度不適癥狀，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，稍有活動限制，影像學(xué)檢查顯示骨折愈合尚可，有明顯畸形。差：患者癥狀和體征惡化，腕關(guān)節(jié)功能明顯受限，影像學(xué)檢查顯示骨折未愈合［4］。優(yōu)良率＝（療效為優(yōu)的患者例數(shù)＋療效為良的患者例數(shù)）／患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 本組研究中的24例患者均獲得一期愈合，術(shù)后3～4個月內(nèi)去除外固定石膏。對所有患者進行為期0.5～2年的術(shù)后隨訪，隨訪結(jié)果顯示療效為優(yōu)者共18例，療效為良者共6例，療效為差者0例，治療優(yōu)良率為100.0%。

2.2 典型病例分析 患者男性，年齡22歲，交通事故所致左側(cè)腕部受傷，于外院確診為左手舟骨骨折，石膏外固定治療10周后仍有疼痛癥狀，遂于本院接受檢查及治療。于本院檢查可見手舟骨腰部骨折，有分離情況，未見骨痂生長，考慮骨折延遲愈合或者骨不連可能性較大，故采用橈動脈莖突返支骨瓣移植治療，并給予螺釘固定。術(shù)后4個月時X線檢查顯示骨折愈合，且左腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，疼痛癥狀消失，按照療效評價標準評估為優(yōu)。

3 討 論

3.1 解剖基礎(chǔ)分析 手舟骨外形呈長圓形，位于近排腕骨橈側(cè)，其凹側(cè)、凸側(cè)分別于頭側(cè)壯骨和橈骨相連，構(gòu)成關(guān)節(jié)，同時也與大多角骨、小多角骨、月骨形成關(guān)節(jié)。舟骨表面大部分均覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，血運情況不佳。舟骨部位的血液供應(yīng)主要依賴于橈動脈鼻咽窩處的2～4支小動脈，能夠為舟骨供應(yīng)其70%～80%的血液。腕背網(wǎng)所發(fā)出的分支也經(jīng)過其背側(cè)進入骨內(nèi)，經(jīng)過手舟骨的掌側(cè)進入的血管較少。大約70%的舟骨骨折發(fā)生于腰部，舟骨近端骨折和結(jié)節(jié)部位骨折則占10%～15%。相關(guān)研究顯示，大約14%～39%的舟骨腰部或舟骨近端骨折患者可出現(xiàn)無菌性壞死［6］。故通常將以下標準列為橈動脈莖突返支骨瓣移植術(shù)的手術(shù)指征：發(fā)生舟骨骨折，特別是發(fā)生于舟骨近端或腰部；有明顯移位且難以獲得復(fù)位治療；病史短，估計愈合性差。對于符合上述指征的患者，經(jīng)臨床檢查和診斷后，應(yīng)立即給予手術(shù)治療，以在最短時間內(nèi)為骨折端提供足夠的血供，促進其臨床癥狀的改善和骨折端的愈合，加快腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)功能，降低發(fā)生并發(fā)癥的可能性，進而避免骨不連的發(fā)生。

3.2 手術(shù)優(yōu)勢和治療要點 臨床通常采用游離植骨術(shù)進行舟骨骨折治療，但療效并不十分明顯，術(shù)后不愈合的現(xiàn)象較為常見，待發(fā)生近端骨折壞死時，需采用壞死骨塊切除或橈骨莖突切除，術(shù)后需給予肌腱肌肉填塞等手術(shù)方式治療，但容易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者的生活質(zhì)量。

隨著橈動脈莖突返支骨瓣移植術(shù)技術(shù)的成熟，其臨床應(yīng)用日益廣泛。本研究中的24例患者均采用該術(shù)式治療，治療優(yōu)良率為100.0%，可見其臨床應(yīng)用效果較佳。橈動脈莖突返支骨瓣移植術(shù)具有實用和易操作的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為：在鼻咽窩內(nèi)橈動脈莖突下1cm左右發(fā)出（向尺側(cè)）較粗的腕背支，同時，將返回莖突部分支向近端發(fā)出；其解剖位置較為恒定，單支型（共分為混合型、共干型、雙支型、單支型四類）約占其中的65.8%，且容易操作［7］，而其他類型僅需在保護骨瓣血管網(wǎng)的前提下，不暴露返支血管束，保證血供，即可成功治愈，即使發(fā)生骨表面與骨膜分離的情況，也可采用骨膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療；骨膜蒂的位置在舟骨的側(cè)遠端，蒂長約為2～3cm，較易將骨瓣沿著舟骨的縱軸植入其中，且不存在蒂部的張力或扭轉(zhuǎn)問題［8］。

3.3 合理選擇內(nèi)固定 為保證舟骨骨折手術(shù)的順利完成，不但需保證骨折兩端的血供，還應(yīng)確保臨床治療的穩(wěn)定性。目前，臨床常用的內(nèi)固定措施包括AO空心釘、Herbert螺釘、克氏針等，其中AO空心釘、Herbert螺釘價格較高，克氏針固定效果欠佳。本研究采用普通松質(zhì)骨加壓螺釘進行固定治療，固定牢靠，療效明顯。但是，在采用普通松質(zhì)骨加壓螺釘固定時應(yīng)注意選擇螺釘類型，通常應(yīng)選擇直徑為3.5cm的螺釘［9］。螺釘直徑過大，影響骨槽的開取和骨瓣的植入，直徑過小，則不能起到良好的固定效果，螺釘長度則應(yīng)稍短于舟骨縱軸。

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