普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實踐問題及對策

丁 睿 董靜靜 何 勇 李 霄 竇科峰

董靜靜 臨潼航空醫(yī)學鑒定訓練中心 陜西西安

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是在經(jīng)認證的培訓基地中，對完成高等醫(yī)學院校教育的臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，進行提高臨床能力為主的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓。目的在于通過這種畢業(yè)后的醫(yī)學教育，為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實理論知識和臨床技能，能獨立從事臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師，為潛在的醫(yī)學人才發(fā)展成優(yōu)秀的臨床人才打下良好基礎[1]。自2009年衛(wèi)生部發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》以來，我院自2010年起有序開展了住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作，培訓對象包括五年制臨床本科畢業(yè)生和部分畢業(yè)研究生。普通外科是外科學的基礎，是規(guī)范化培訓工作必不可少的科室，我科經(jīng)過對三年計130余人的培訓過程，總結(jié)積累了培訓經(jīng)驗，提高了培訓效果。

普通外科疾病種類繁雜，病情多變，并且患者個體也存在明顯的多樣性，培養(yǎng)學生嫻熟地應用外科正確的臨床思維方法，能夠迅速正確地作出診斷，制訂最優(yōu)的診療決策尤為重要。這意味著需要臨床教學管理者認真組織好規(guī)范化培訓醫(yī)師在普通外科的培訓過程。住院醫(yī)師培養(yǎng)的過程就是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師傳幫帶的過程。學生的求學熱情和教師扎實的基本功和帶教熱情均不可或缺。在2010年首批規(guī)范化培訓醫(yī)師參加普通外科臨床培訓的過程中，我們發(fā)現(xiàn)了規(guī)培學員和帶教教師存在的一些普遍問題。

1.學員外科理論和技能基礎相對薄弱

在各學校本科臨床課程教學過程中，外科學授課內(nèi)容約120-180學時，其中普通外科部分不到70學時。在如此短暫的時間內(nèi)，要求學員打牢普通外科的理論基礎是幾乎不可能的。而在本科第五年的實習過程中，臨床醫(yī)學生在普通外科的實習時間僅為6-8周，由于教學醫(yī)院臨床帶教水平差別較大，部分學生在實習期間又因考研，找工作分散注意力，導致相當部分學員在進入規(guī)范化培訓階段前無法掌握基本的臨床技能基本功，沒有養(yǎng)成規(guī)范的臨床操作步驟。在帶教過程中，我們也發(fā)現(xiàn)部分學員缺少最基本的無菌意識，不會消毒、導尿、換藥、拆線等基本操作，或僅了解見過教師操作，從未獨立操作。

2.學員外科學習積極性兩極分化

規(guī)培學員自本科院校畢業(yè)后報名參加我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓合格后可與醫(yī)院進行雙向選擇，醫(yī)院擇優(yōu)聘用部分畢業(yè)學員。選擇適合自己的專業(yè)是每個學員必然面對的問題。在本科實習期間，不少學員已經(jīng)初步選定了自己的專業(yè)方向，另有部分學員在規(guī)范化培訓過程中也找到理想科室，他們在規(guī)范化培訓過程中，不免會逐漸把重心放在相關(guān)專業(yè)上，而對其他科室的培訓內(nèi)容并非十分上心。比如普通外科更吸引男學員的興趣，部分女學員認為將來擬從事內(nèi)科專業(yè)，對普通外科相關(guān)的培訓內(nèi)容不甚關(guān)心，甚至逃避手術(shù)和臨床操作。學習積極性高的學員可以得到很多手術(shù)和操作機會，能夠見到很多平診和急診的典型病例，積極性不高的學員每月也難得參加幾次手術(shù)，僅僅能幫教師完成病歷書寫。這和規(guī)范化培訓的初衷是相違背的，也造成了學員培訓效果的顯著差異。另外，受當今醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系緊張、市場經(jīng)濟等影響，一些學員產(chǎn)生了消極悲觀的負面情緒，也直接影響了參加臨床工作的積極性，甚至造成了部分規(guī)范化培訓醫(yī)師的流失。

3.不同帶教教師教學效果差異明顯

學員進入普通外科學習后，即被安排一位高年資住院醫(yī)師作為帶教教師直接指導病史詢問、病歷書寫、臨床操作技能等。上級主治醫(yī)師及主任醫(yī)師負責保證教學效果，并在手術(shù)、查房時講授部分理論和實踐知識。但經(jīng)第一批規(guī)范化培訓醫(yī)師出科后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同教師的帶教效果差異較大。一方面責任心強的帶教教師教學效果較好，他們有較強的帶教意識、熱衷于臨床教學，并且良好的醫(yī)德醫(yī)風是對學生最好的示范作用。另一方面，理論基礎扎實、臨床經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師帶教效果較好，部分低年資住院醫(yī)師基礎不牢，帶教是心里沒底，對學生的教學也沒有章法可言。此外認真負責的上級醫(yī)師是保證教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但部分主治醫(yī)師和主任醫(yī)師對規(guī)范化培訓醫(yī)師培訓目的不甚明確，有的甚至認為帶教規(guī)范化培訓醫(yī)師就是帶教實習醫(yī)師，給予理論和實踐指導較少。

針對以上存在的問題，自2011級規(guī)范化規(guī)培學員培訓始，我科針對規(guī)培學員和帶教教師存在的一些普遍問題，強化了對帶教教師培訓過程的規(guī)范管理。從教學入手，提高普通外科規(guī)范化培訓的水平。

1.明確培養(yǎng)目的，規(guī)范培養(yǎng)過程

科室成立規(guī)范化培訓醫(yī)師教學組，并結(jié)合臨床實際，對規(guī)范化培訓醫(yī)師的培養(yǎng)目的進行明確。教學過程強調(diào)“三基訓練”（基礎理論、基礎知識、基本技能）為重點，循序漸進、由淺入深地進行。[2]梳理了普通外科常見的病種，我們將需要重點掌握、一般掌握和需要了解的病種進行分類。如將膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽囊息肉、急性化膿性膽管炎、肝細胞癌、肝破裂、脾破裂等歸為重點掌握的病種；將肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌歸為一般掌握；膽總管囊腫、胰腺假性囊腫等作為需要了解的病種。以此為標準，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，我們還準備了規(guī)培學員出科考試題庫，以面試結(jié)合筆試的考試形式對學員掌握情況和帶教教師教學質(zhì)量進行評判。

2.甄選帶教教師，實施統(tǒng)一培訓

根據(jù)住院醫(yī)師的個人表現(xiàn)，我們甄選本科室臨床經(jīng)驗豐富、理論扎實、責任心強的高年資住院醫(yī)師作為帶教教師。在帶教前組織集中備課，對以上需不同程度掌握的病種的基本理論知識進行復習、強化和考核，強調(diào)必須掌握的知識點。對一些基本的臨床操作如縫合、打結(jié)、換藥、導尿等，組織帶教教師統(tǒng)一觀看標準操作視頻，糾正教師的不良習慣，嚴格程序和規(guī)范操作，避免使學員在臨床工作的起始階段便因為得不到正確的指導而養(yǎng)成錯誤習慣。同時對臨床小組的主治醫(yī)師和主任醫(yī)師提出教學任務，由他們監(jiān)督住院醫(yī)師保證教學質(zhì)量，并要求上級醫(yī)師在日常查房和手術(shù)過程中，對規(guī)培學員將以上需掌握的知識進行強化教學和隨機考察。

3.抽查考查結(jié)合，提高帶教質(zhì)量

規(guī)范化培訓醫(yī)生入科后，每人分配由一名經(jīng)培訓的帶教教師進行指導。在臨床工作中，由帶教教師在病人從住院到出院的全程，結(jié)合教學要點對規(guī)培學員進行指導。使學員從詢問病史、體格檢查、病情分析、初步診斷、診療方案、病歷書寫、手術(shù)操作、圍術(shù)期管理、換藥，直到辦理出院等全過程都能夠得到一對一的規(guī)范指導。經(jīng)挑選和培訓、考核的帶教教師可以減少的教學效果差別。在帶教過程中，科室規(guī)范化培訓醫(yī)師教學組不定期抽查教學質(zhì)量，檢查方式一般為對學員的口頭提問和操作考核，通過學員知識掌握情況了解教學實施情況和質(zhì)量，并根據(jù)情況調(diào)整培訓后期的教學重點。

4.注重人文培養(yǎng)，提高溝通能力

在目前市場經(jīng)濟條件下，規(guī)范化培訓醫(yī)師待遇相對低下。雖然經(jīng)長期醫(yī)療改革，醫(yī)療環(huán)境仍不斷劣化。醫(yī)患溝通的障礙是導致患者和家屬對醫(yī)務人員信任度下降的重要因素，也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要危險因素，和諧的醫(yī)患關(guān)系可以有效地預防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。[3]在這樣的背景下如何使規(guī)范化培訓醫(yī)師能夠平和理智地走好他們作為住院醫(yī)師的第一段路，就需要教師對他們有積極、健康的指引。所以，優(yōu)秀的帶教教師在帶教過程中，在各種細節(jié)上都應對學生傳遞出良好的愛傷觀念和得當?shù)尼t(yī)患溝通水平，注重人文精神的傳遞，有意識地培養(yǎng)住院醫(yī)師“以人為本、救死扶傷”的全心全意為人民服務的從醫(yī)理念。并且要鼓勵規(guī)培學生樹立自信心，敢于和樂于和患者交流。但同時各種醫(yī)療文書的談話和簽署都應有帶教醫(yī)師在場，避免在這個過程中出現(xiàn)醫(yī)療過失，引發(fā)不必要的糾紛。[4]

5.操作理論考試，反饋促進提高

規(guī)范化培訓醫(yī)師結(jié)束我科培訓前均需參加出科考核?？己藘?nèi)容為基本技能、筆試理論和病例綜合分析考核。考核由教學組監(jiān)督，由帶教教師輪流實施?？荚嚭蠼M織學員和帶教教師的座談，對筆試試題進行講解，并對培訓體會和帶教體會進行交流?？己撕妥劦哪康牟皇窃u分，而是了解學員知識的掌握情況。由帶教教師實施考核，在這個過程中可以了解學員對我科知識的掌握情況和不足之處的第一手資料。集體座談可以讓帶教教師在了解自己帶教效果之余，進一步了解其他組教師帶教心得和學員的學習感受。以上方式可以讓教師不斷總結(jié)，并通過互相之間的比較學習，反饋教學效果，不斷提高帶教水平。

普通外科是外科學的基礎，它以腹部外科為基礎，在處理局部疾病的同時非常重視對身體全局的判斷。外科手術(shù)僅僅是普通外科重要的一部分，包括體液平衡、代謝和營養(yǎng)支持、抗休克、外科感染、腹部創(chuàng)傷和修復、危重病人監(jiān)護等基礎問題也是外科的基本范疇。[5]所以必須重視規(guī)范化培訓醫(yī)師在普通外科的培養(yǎng)過程。通過以上規(guī)范化的管理要求，我科對規(guī)范化培訓醫(yī)師的培訓效果有了明顯提高。教學水平和教學責任心得加強，也影響到學生的學習積極性。學習積極性提高的同時，學生在學習過程中能夠提出更多有深度的問題，對帶教教師的基礎知識和基本技能掌握的要求更高，同樣也促進了教學水平的提高。2014年，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，明確提出到2015年，各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對于教學醫(yī)院來說，這意味著需要加強對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的投入，通過不管改進教學方式，切實提高教學水平，為培養(yǎng)和建設一支適應人民群眾健康保障需要的臨床醫(yī)師隊伍作出更有效的貢獻。

[1]李揚，張七一，李培杰，李紅，張明.住院醫(yī)師培訓管理的實踐與探討[J].南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2008，02：132-134.

[2]喬治.新時期軍隊醫(yī)院普通外科臨床教學工作探究[J].九江學院學報(自然科學版)，2013，03：27-28，31.

[3]曹建華，謝鵬，喬民，高媛.對醫(yī)療糾紛原因及應對措施的研究[J].西北醫(yī)學教育，2008，06：1223-1224.

[4]宋文杰，何勇，李霄，金成，李小磊，竇科峰.肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，01：154-156.

[5]高志清.普通外科手術(shù)技巧和并發(fā)癥處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005，1.