以病人為中心的護理照護轉(zhuǎn)移研究進展

程 唯，張文光，楊素云

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

連續(xù)性醫(yī)療照護是指以病人為中心，在服務(wù)時間、地點、服務(wù)提供者方面獲得不間斷的醫(yī)療服務(wù)，形成不同醫(yī)療機構(gòu)間信息共享、相互協(xié)作、穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系[1]。Freeman等[2]將醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性理論分為信息連續(xù)性、多學(xué)科連續(xù)性、時間連續(xù)性、人際關(guān)系連續(xù)性和管理連續(xù)性5部分。在為病人提供連續(xù)性醫(yī)療照護中，護理發(fā)揮著重要作用，而完整、高效、全面體現(xiàn)以病人為中心的護理照護交接是保證病人獲得連續(xù)性醫(yī)療照護的重要保證。21世紀初，歐美國家將護理照護轉(zhuǎn)移概念引入醫(yī)療領(lǐng)域，但在概念內(nèi)涵和外延方面，缺乏較為深入的評判性分析[3]。現(xiàn)通過系統(tǒng)文獻回顧和評價對照護轉(zhuǎn)移概念進行分析，從而規(guī)范其在護理專業(yè)中的應(yīng)用，為臨床管理者開展相關(guān)質(zhì)量評價提供借鑒與啟示。

1 照護轉(zhuǎn)移概念的由來及變遷

1991年美國大陸快車2 574次航班事故充分例證了質(zhì)量低劣的班次交接所帶來的危險后果。在一系列此類事件的觸發(fā)下，航空領(lǐng)域開發(fā)了標(biāo)準化交接技術(shù)，以最大限度提高航空安全性。然而，醫(yī)院內(nèi)照護轉(zhuǎn)移或班次變化的協(xié)調(diào)更具復(fù)雜性和重要性。照護轉(zhuǎn)移是將照護人類生命的責(zé)任從一個人轉(zhuǎn)移到另一個人[4]。檢索PubMed、OVID等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)5篇對照護轉(zhuǎn)移進行概念界定的文獻，其中2篇原始文獻[5-6]，1篇質(zhì)性研 究[7]，1篇 最 佳 實 踐[3]，1篇 綜 述[8]。Kullberg等[5]研 究對象為腫瘤科住院病人，認為護理照護轉(zhuǎn)移實施以病人為中心的護理，即考慮到病人需求和偏好而提供的護理。有研究顯示，照護轉(zhuǎn)移既涉及科室之間生理功能下降病人的身體運動，也涉及醫(yī)療服務(wù)團隊之間有關(guān)病人信息的交接，是醫(yī)療保健服務(wù)中的脆弱時期，與醫(yī)療錯誤和不良事件發(fā)生的風(fēng)險增加息息相關(guān)[6]。高質(zhì)量ICU護理轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素是發(fā)送方（如ICU）和接收方（如醫(yī)院病房）醫(yī)療團隊之間的有效溝通。Stutzman等[7]對圍術(shù)期病人家屬進行質(zhì)性訪談，認為照護轉(zhuǎn)移過程中，臨床醫(yī)護人員在同理心、專業(yè)性和安全性等方面的培訓(xùn)可能會提高病人和家屬的滿意度。Chard等[3]進行的最佳實踐研究認為病人成功從一個護理階段安全轉(zhuǎn)移到另一個護理階段，取決于所有團隊成員的有效溝通，其中護士通常處于主導(dǎo)地位，他們能根據(jù)病人需求的關(guān)鍵要素和目標(biāo)信息（病人轉(zhuǎn)移過程中應(yīng)傳達的信息）確定問題以及選擇護理診斷。Coleman等[8]綜述顯示，病人在不同地點之間或同一地點的不同護理人員之間轉(zhuǎn)移時，為確保醫(yī)療保健的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而采取的一組行動。主要涉及相對較短的時間間隔（指從病人準備離開一種環(huán)境到接受下一種環(huán)境的過程）。Criscitelli[9]使用“照護轉(zhuǎn)移”描述病人從腫瘤護理轉(zhuǎn)移到另一種護理時所接受的護理變化，并定義為醫(yī)療地點（醫(yī)院到家庭）所提供的醫(yī)療服務(wù)（腫瘤、姑息、康復(fù)）和醫(yī)療目標(biāo)的變化。

2 護理照護轉(zhuǎn)移的概念及內(nèi)涵

2.1 護理照護轉(zhuǎn)移的基本概念 護理照護轉(zhuǎn)移至今尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范且被廣泛認可的定義。盡管不同國家和地區(qū)由于文化差異，照護轉(zhuǎn)移的具體內(nèi)容存在差異，但都集中體現(xiàn)了一些共同點，即強調(diào)以病人為中心，注重責(zé)任傳遞，保證有效溝通等特征。綜合國內(nèi)外學(xué)者的觀點，將護理照護轉(zhuǎn)移定義為：在規(guī)定時間、角色和環(huán)境中，護理人員之間以病人為中心，關(guān)注病人感受，強調(diào)病人或家庭成員參與交接活動，重視環(huán)境中的安全風(fēng)險評估，高效傳達病人身體、心理及治療狀況的溝通過程。護理照護轉(zhuǎn)移體現(xiàn)以病人為中心的特點，強調(diào)病人參與醫(yī)療照護過程，更好地保證各科室及醫(yī)療機構(gòu)護理服務(wù)的同質(zhì)化和規(guī)范化。

2.2 護理照護轉(zhuǎn)移的狹義內(nèi)涵Criscitelli等[9]指出，由于病人在整個住院期間的照護轉(zhuǎn)移發(fā)生在多個時間點（如班次更替、休息、午餐、晚餐）和多個護理點（如護理小組之間和科室之間）。因此，在交換病人信息期間可能會導(dǎo)致信息不一致，從而導(dǎo)致醫(yī)療錯誤。安全的護理照護轉(zhuǎn)移取決于團隊成員的共同努力，其中護士之間的有效溝通對改善病人安全起到關(guān)鍵作用[3]。因此，護理照護轉(zhuǎn)移是指發(fā)生在科室內(nèi)部，護士之間有關(guān)病人的治療及護理信息進行簡單、高效溝通，以保證病人獲得連續(xù)、高質(zhì)量護理服務(wù)的過程。

2.3 護理照護轉(zhuǎn)移的廣義內(nèi)涵

2.3.1 醫(yī)院內(nèi)科室之間護理照護轉(zhuǎn)移 護理照護轉(zhuǎn)移常發(fā)生在院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)運過程中，隨著臨床學(xué)科劃分精細化和治療手段的進一步發(fā)展，為達到更好的診療效果，病人往往需要在不同科室之間進行轉(zhuǎn)運。護理人員是轉(zhuǎn)運團隊的重要組成部分，在減少轉(zhuǎn)運過程不良事件的發(fā)生以及保障病人安全方面發(fā)揮著不可替代的作用。危重癥病人發(fā)病急驟，病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險，為了盡早識別病情變化，常需外出進行必要的檢查和治療。緊急情況下院內(nèi)科室之間的照護轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為護理過程中極具挑戰(zhàn)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。危重癥病人在科室之間轉(zhuǎn)運時除考慮常規(guī)因素外，還應(yīng)考慮疾病類型、年齡、血管活性藥物使用情況、有無機械通氣、去向等危險因素，從而制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標(biāo)準，以保證重癥病人的轉(zhuǎn)運質(zhì)量[11]?？剖议g高效的護理照護轉(zhuǎn)移對于挽救病人生命、保證病人安全發(fā)揮了重要作用。

2.3.2 同級醫(yī)院之間護理照護轉(zhuǎn)移 照護轉(zhuǎn)移發(fā)生在同級醫(yī)院間的院際轉(zhuǎn)運中，因各醫(yī)院治療疾病的專長和特色不一，當(dāng)病人患有某?？疲ㄈ缒[瘤專科和心血管病?？疲┮呻y危重癥疾病時，為促進病人早日康復(fù)，往往需要轉(zhuǎn)到更具?？铺厣尼t(yī)院，接受更加專業(yè)的治療和護理。因此，病人在相同等級下不同醫(yī)療單位之間轉(zhuǎn)運時，護理信息的無縫隙銜接可以使病人得到及時、有效的治療。

2.3.3 上下級醫(yī)院之間護理照護轉(zhuǎn)移 護理照護轉(zhuǎn)移在上下級醫(yī)院間轉(zhuǎn)運中發(fā)揮著重要作用，分級診療原則下病人就診的醫(yī)院如不具備病人治療所需要的技術(shù)、設(shè)備，需要上轉(zhuǎn)到技術(shù)更好的醫(yī)院接受治療，或當(dāng)病人的病情從急性加重期轉(zhuǎn)至康復(fù)穩(wěn)定期，常需下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院繼續(xù)接受康復(fù)治療。上下級醫(yī)院間護理照護轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括病人的病情、治療、檢查結(jié)果、途中病情變化與處理等。李博等[12]研究報道，針對院際危重癥病人轉(zhuǎn)運設(shè)立轉(zhuǎn)運專職護士，并制定轉(zhuǎn)運制度和流程，實施后轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率明顯降低。但目前各級醫(yī)院尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的護理照護轉(zhuǎn)移實施標(biāo)準。因此，構(gòu)建明確、具體的護理照護轉(zhuǎn)移方案有助于推動分級診療制度的順利進行，有助于保障病人轉(zhuǎn)運安全。

3 護理照護轉(zhuǎn)移相關(guān)研究現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)院科室內(nèi)護理照護轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀 目前，科室內(nèi)護理交接存在的問題有：未按照標(biāo)準護理流程進行交接、低年資護士風(fēng)險意識差以及交接班時護理人員注意力不集中等[13]。導(dǎo)致這些問題的原因是多方面的，如科室規(guī)章制度未嚴格執(zhí)行、責(zé)任心缺乏、工作經(jīng)驗缺乏等。因此，護理管理者對交接班質(zhì)量控制要及時、到位，同時也要制定相關(guān)的質(zhì)量評價標(biāo)準，為護理質(zhì)量管理打下基礎(chǔ)，為質(zhì)量評價提供依據(jù)。

3.2 醫(yī)院內(nèi)科室間護理照護轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀 有研究報道，危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥發(fā)生率高達70%，是造成病人病情變化的重要影響因素[14]。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運總不良事件發(fā)生率高達79.8 %[15]。總之，病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運并發(fā)癥發(fā)生情況在不同地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)差異較大且不容樂觀，需要加強對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，尤其是病人交接的薄弱環(huán)節(jié)，實施以病人為中心的護理照護轉(zhuǎn)移，可為病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全管理做出貢獻。

3.3 同級醫(yī)院間護理照護轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀 轉(zhuǎn)診服務(wù)在連續(xù)性服務(wù)中占據(jù)重要地位，在更換醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診過程中，需將連續(xù)性服務(wù)理念貫穿其中。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)JCI標(biāo)準構(gòu)建院間轉(zhuǎn)運管理體系，通過對轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，對交接過程設(shè)計作業(yè)程序，明確交接過程實施步驟與各部門職責(zé)；同時在交接環(huán)節(jié)上提出節(jié)點控制，明確交接次序為病人→病情→病歷[16]。因此，明確的照護轉(zhuǎn)移制度及流程使得交接過程有章可循，護士責(zé)任心不斷增強，在院際轉(zhuǎn)運過程中從容應(yīng)對突發(fā)情況，提高轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量。

3.4 上下級醫(yī)院間護理照護轉(zhuǎn)移現(xiàn)狀 王敬偉等[17]對山西省某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準、規(guī)范的轉(zhuǎn)診制度和完善的監(jiān)督管理機制等是影響雙向轉(zhuǎn)診的主要原因。王欽等[18]對三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)運交接進行研究，因大型醫(yī)院硬件、規(guī)模和轉(zhuǎn)運資源有限，且以診治急危重癥病人和疑難病病人為主，因此需要推進分級診療服務(wù)和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)跨地域、跨機構(gòu)病人就診信息共享，而統(tǒng)一、規(guī)范的護理照護轉(zhuǎn)移操作流程可有效提高急救轉(zhuǎn)運資源的有效利用率，讓更多需要緊急搶救的病人第一時間得到救治。

4 護理照護轉(zhuǎn)移對醫(yī)療質(zhì)量的影響與啟示

4.1 護理照護轉(zhuǎn)移與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系 據(jù)報道，大部分護理不良事件的發(fā)生是由照護轉(zhuǎn)移不到位所致。Pezzolesi等對1所英國醫(yī)院過去36個月內(nèi)2 729例病人安全事件的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有334例事件與交接有關(guān)，其中45%涉及質(zhì)量差或交接不完全，29%涉及完全錯誤的交接[19]。在臨床護理工作中，交班時如出現(xiàn)相關(guān)信息疏漏，工作人員會被重新喚回工作崗位澄清核實情況。因此，護理照護轉(zhuǎn)移質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。

4.2 護理照護轉(zhuǎn)移質(zhì)量評價的重要性 護理照護轉(zhuǎn)移作為轉(zhuǎn)運后交接的重要組成部分，評價指標(biāo)主要是自我報告的數(shù)據(jù)，包括提高病人和護士滿意度以及改善以病人為中心的護理。我國學(xué)者林燕平等[20]將護士交接質(zhì)量評估量表（NASR）進行漢化，漢化后的量表信效度較好。該量表主要聚焦在交接班益處及床旁交接班缺陷，尚缺乏明確的三級指標(biāo)，且在實際運用過程中，僅用于護士之間的自我評價，故有必要對其進行修訂，增加國內(nèi)外最新循證指南推薦內(nèi)容，并鼓勵病人參與，保證病人安全，同時結(jié)合目前信息化平臺和電子化交接工具，運用結(jié)構(gòu)化文檔對病人相關(guān)信息進行交接，加強環(huán)境中的安全風(fēng)險評估和隱患排查，從而豐富原有護理交接的內(nèi)涵，提高護理照護轉(zhuǎn)移質(zhì)量，減少護理不良事件的發(fā)生。

5 建議

有關(guān)護理照護轉(zhuǎn)移的研究尚處于探索階段，下一步的研究方向是綜述國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)論點，結(jié)合具體情況構(gòu)建一套適合我國國情的護理照護轉(zhuǎn)移模型及質(zhì)量評價標(biāo)準，為護理質(zhì)量管理打下基礎(chǔ)，為病人安全提供保障。