骨科全身麻醉術(shù)后病人氧氣驅(qū)動霧化吸入循證規(guī)范的制訂與應(yīng)用

陶 瑩，仝 笛，劉晶晶，曾雪梅，肖 揚，陳正香

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇210008

全身麻醉術(shù)后氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分[1]。病人全身麻醉術(shù)后因插管時間長、麻醉劑抑制、傷口疼痛以及上呼吸道正常防御功能減弱等原因，易出現(xiàn)咽喉部不適、咳嗽、咳痰無力，可并發(fā)肺炎、肺不張甚至呼吸功能衰竭[2-4]。有研究顯示，5%～10%的外科全身麻醉手術(shù)病人會發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥[5]。氧氣驅(qū)動霧化吸入(oxygen-driven nebulization,ODN)作為全身麻醉術(shù)后護理常規(guī)，能夠有效地潤滑氣道，稀釋呼吸道分泌物，促進(jìn)排痰，改善通氣，減少術(shù)后并發(fā)癥。有調(diào)查結(jié)果顯示，28%～68%的病人不會正確配合與使用霧化器[2]，且病人體位、吸入裝置、霧化吸入持續(xù)時間、霧化氧流量等也會影響霧化治療效果[3-4,6-7]。在臨床護理工作中，氧氣驅(qū)動霧化吸入操作尚缺乏基于循證的參照標(biāo)準(zhǔn)。如臨床對氧氣驅(qū)動霧化吸入的氧流量僅有一個寬泛的范圍（4～10 L/min）,尚缺乏權(quán)威的證據(jù)支撐。骨科全身麻醉術(shù)后平臥位病人由于體位受限，應(yīng)用傳統(tǒng)霧化吸入法不易達(dá)到最佳霧化效果，還易引起病人不適體驗，給臨床護理工作帶來挑戰(zhàn)。本研究旨在收集霧化吸入法的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床情景、病人需求及醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)判斷，構(gòu)建臨床循證實踐，以期優(yōu)化霧化操作流程，建立氧氣驅(qū)動霧化吸入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，提高霧化效能，減少術(shù)后肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人舒適度。

1 證據(jù)總結(jié)

1.1 確立問題 根據(jù)文獻(xiàn)檢索和現(xiàn)場調(diào)查得知，骨科全身麻醉術(shù)后霧化吸入的療效與吸入裝置、病人、醫(yī)療工作者3個方面都有關(guān)系，病人體位、吸入裝置、霧化吸入起始及持續(xù)時間、霧化吸入方式、霧化氧流量、霧化藥物、劑量等都會影響霧化治療的效果。因此，確定循證實踐主題為“骨科全身麻醉術(shù)后病人氧氣驅(qū)動霧化吸入法的臨床應(yīng)用”，結(jié)合PIPOST原則[8]提出具體的結(jié)構(gòu)化問題。P（participants，問題針對的對象）：骨科全身麻醉術(shù)后病人；I（intervention，干預(yù)措施）：全身麻醉術(shù)后進(jìn)行氧氣驅(qū)動霧化吸入的規(guī)范與護理；P（professional,專業(yè)人員）：與霧化吸入相關(guān)的醫(yī)護人員；O（outcome，預(yù)期結(jié)果）：咽喉部疼痛、聲音嘶啞、咽部異物感、吞咽困難、刺激性嗆咳、憋氣、胸悶、咳嗽、咳痰的發(fā)生率以及病人舒適度評分等;S(site,場所)：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科；T(type,類型)：外科術(shù)后病人霧化吸入規(guī)范與護理的相關(guān)指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐。

1.2 證據(jù)檢索 根據(jù)PIPOST原則分解循證問題，系統(tǒng)檢索PubMed、Wiley Online Library、The Cochrane Library、Springer Link、Elsevier Science Direct(SDOS)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CJFD)、維普信息資源系統(tǒng)、萬方 數(shù) 據(jù) 庫。英 文 檢 索 策 略：“surgery＊or surgical patients＊or operation＊or postoperation＊”AND“general anesthesia＊”AND“atomization inhalation＊or oxygen dynamic atomization＊or oxygen atomizing inhalation＊or oxygen-drived atomizing inhalation＊or oxygen-driven nebulization＊or aerosol therapy＊or inhalation therapy＊or nebulized therapy＊or nebulization inhalation＊or nebulization＊or atomization＊or inhalation”AND“sore throats＊”AND“comfortableness＊”AND“atomization effect＊”AND“nursing＊”。中文檢索策略為：“外科（病人）或手術(shù)或術(shù)后”“全身麻醉或全身麻醉或全身或麻醉”“氧氣驅(qū)動霧化吸入或氧氣驅(qū)動霧化吸入或霧化或吸入”and“咽喉腫痛”and“咽喉部不適”and“咽痛”and“并發(fā)癥”and“舒適度”and“霧化效果”and“護理”。檢索時間為建庫至2020年2月29日。

1.3 納入文獻(xiàn)基本情況及其質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.1 納入文獻(xiàn)基本情況 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和基于原始研究的證據(jù)總結(jié)；語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、未發(fā)表、未提供足夠數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；質(zhì)量等級為C級的文獻(xiàn)；研究對象為兒童及呼吸系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)。本研究共納入7篇相關(guān)文獻(xiàn)，包 括3篇 專 家 共 識[3-4,6]、3篇 綜 述[2,9-10]、1篇 系 統(tǒng)評價[11]。

1.3.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.3.2.1 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入專家共識3篇[3-4,6]，由項目組2名研究人員采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016年）對專家意見和專家共識類文獻(xiàn)進(jìn)行評價，該工具共包含6個項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，由項目組2名研究人員獨立完成，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除還是需獲取進(jìn)一步的信息，最終3篇共識均納入。具體質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.2.2 綜述的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇綜述[2,9-10]由項目組2名研究人員使用美國約翰霍普金斯循證護理實踐中的證據(jù)評價工具[12]對本研究最終納入的3篇綜述進(jìn)行評價。美國約翰霍普金斯證據(jù)評價工具根據(jù)文獻(xiàn)的研究類型將證據(jù)劃分為Ⅰ～Ⅴ級，根據(jù)研究結(jié)果的一致性、研究設(shè)計的合理性、結(jié)論的明確性、文獻(xiàn)來源的科學(xué)性和全面性等將證據(jù)質(zhì)量由高至低劃分為A（高質(zhì)量）、B（質(zhì)量良好）、C（低質(zhì)量或有重大缺陷）3個級別。經(jīng)評價，3篇綜述均為Ⅴ級證據(jù)，B級推薦。

1.3.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評價1篇[11]，采用系統(tǒng)評價的測評工具（Assessment of Multiple System atic Reviews，AMSTAR）由項目組2名研究人員獨立完成，最終納入具體結(jié)果見表2。

表2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

1.4 最佳證據(jù)生成 根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)［8］，匯總與霧化吸入法有關(guān)的9條最佳證據(jù)。見表3。

表3 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

2 氧氣驅(qū)動霧化吸入的最佳證據(jù)應(yīng)用

本項目在醫(yī)院護理循證委員會主席的指導(dǎo)下展開循證實踐。自2020年3月—5月在我院骨科病房開展了3個階段的臨床研究，包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評價。

2.1 基線審查

2.1.1 基線審查對象 本次基線審查研究對象為2020年3月2日—3月20日行全身麻醉骨科術(shù)后氧氣驅(qū)動霧化吸入治療的病人（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②接受骨科全身麻醉手術(shù)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎前路手術(shù)病人；②合并有呼吸系統(tǒng)疾病病人；③并發(fā)嚴(yán)重肝、腎功能損害者，有變態(tài)反應(yīng)史者，并發(fā)其他部位感染者，服用免疫抑制劑治療者，有其他肺部疾病病人，有嚴(yán)重心腦血管疾病、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者，有心理障礙或精神失常者，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④不能進(jìn)行語言溝通、不能配合者。納入病人共50例，同時納入本科室25名護士，評價護理人員對氧氣驅(qū)動霧化吸入相關(guān)知識的掌握情況。

2.1.2 建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組共有10名成員，其中1名骨科護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)該項目的總體規(guī)劃，并對組員進(jìn)行培訓(xùn)，確保組員在質(zhì)量審查中保持客觀一致性；2名研究人員負(fù)責(zé)組織循證小組成員進(jìn)行證據(jù)檢索和文獻(xiàn)質(zhì)量評價，其中1名人員負(fù)責(zé)實踐的研究設(shè)計；3名護士長和1名責(zé)任組長負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和項目推進(jìn)；3名護理骨干負(fù)責(zé)實踐實施、數(shù)據(jù)收集和分析。

2.1.3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級別(2014版)，A級推薦為證據(jù)有力支持，可以應(yīng)用；B級推薦為證據(jù)中度支持，考慮應(yīng)用；C級推薦為證據(jù)不支持。納入的證據(jù)均為B級推薦可以進(jìn)行轉(zhuǎn)化。本小組成員依據(jù)FAME原則[13]對證據(jù)的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）進(jìn)行評價，將上述證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查指標(biāo)共9條。并根據(jù)審查指標(biāo)，在我院已有氧氣驅(qū)動霧化吸入流程的基礎(chǔ)上，建立基于PIPOST的規(guī)范化氧氣驅(qū)動霧化吸入流程。見表4。

表4 基于PIPOST規(guī)范化的氧氣驅(qū)動霧化吸入流程

2.1.4 數(shù)據(jù)收集方法 ①問卷調(diào)查法：采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集資料，包括病人的一般資料和氧氣驅(qū)動霧化吸入觀察指標(biāo)。②訪談法：對參與本項目的護士開展焦點小組訪談，了解護士對氧氣驅(qū)動霧化吸入相關(guān)知識的掌握和對氧氣霧化吸入規(guī)范的執(zhí)行情況；對參與本項目的骨科病人開展個體深入訪談，了解病人對氧氣驅(qū)動霧化吸入相關(guān)知識的了解情況和對氧氣驅(qū)動霧化吸入的依從性。③觀察法：參照優(yōu)化的氧氣驅(qū)動霧化吸入流程，由3名循證小組成員對各病區(qū)護士進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)，護士長及責(zé)任組長每天通過現(xiàn)場觀察，記錄證據(jù)應(yīng)用前后骨科護士對審查證據(jù)的執(zhí)行情況。

2.2 證據(jù)應(yīng)用 于2020年3月2日—3月20日，根據(jù)JBI臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)，將證據(jù)融入實踐程序，為判斷證據(jù)應(yīng)用效果，開展類實驗研究。同期便利選取符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病人50例作為對照組，行傳統(tǒng)霧化吸入方法。

2.2.1 護理方案的制定與實施

2.2.1.1 觀察組 ①氧流量選擇：4～6 L/min。②霧化藥液配方：愛全樂1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理鹽水3 mL。③霧化頻次：手術(shù)當(dāng)天回病房后霧化吸入1次，術(shù)后連續(xù)3 d。特殊病人可根據(jù)病人病情而定（后期從本研究剔除）。④霧化器具選擇：霧化器統(tǒng)一使用廈門天祚醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的旋鈕霧化杯，可通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，實現(xiàn)病人在平臥位的有效霧化吸入。采用慢噴模式（頂蓋按鈕關(guān)閉），該模式霧化速度為0.20 mL/min，氣溶膠平均粒徑為3.27 μm，有效粒徑分布達(dá)81.2 %。⑤霧化的氧氣裝置選擇：氧氣裝置統(tǒng)一采用無須安裝濕化瓶的氧氣吸入裝置（寧波市先鋒電一儀表廠生產(chǎn)的浙甬械備20150120號氧氣表）。⑥霧化操作流程：具體操作步驟參照循證形成的《氧氣驅(qū)動霧化吸入流程》規(guī)范化操作。

2.2.1.2 對照組 ①氧流量選擇：6～8 L/min。②霧化藥液配方：愛全樂1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理鹽水2 mL。③霧化頻次：同觀察組。④霧化器具選擇：傳統(tǒng)霧化器（英特賽克有限公司生產(chǎn)的霧化裝置，Cirrus2霧化杯＋成人面罩）。⑤霧化的氧氣裝置選擇：傳統(tǒng)氧氣吸入裝置，濕化瓶內(nèi)勿裝水。⑥霧化操作流程：具體操作步驟參照傳統(tǒng)氧氣驅(qū)動霧化吸入流程規(guī)范化操作。

2.2.2 實踐變革策略 通過該階段的證據(jù)應(yīng)用，小組成員提煉出4個主要障礙因素，并制訂如下實踐變革策略。①障礙因素1：護士缺乏基于循證的相關(guān)知識。在日常操作中，護士并不完全知曉基于循證的氧氣驅(qū)動霧化吸入法的評估及實踐的最新證據(jù)，獲取相關(guān)知識的途徑也未普及。因此，對全科護士開展基于循證的氧氣驅(qū)動霧化吸入法的評估及實踐的培訓(xùn)教育，利用每天晨間閱讀時間進(jìn)行提問考核，如“霧化前應(yīng)評估病人的哪些方面”“病人在霧化時應(yīng)怎樣呼吸使藥效更好的發(fā)揮”等，加強對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)。②障礙因素2：工作流程需要基于循證依據(jù)繼續(xù)完善?，F(xiàn)有的氧氣驅(qū)動霧化吸入評估流程中呼吸道通暢情況評估結(jié)果不全面，如結(jié)論為“否”的處理措施。審查小組決定科內(nèi)更新原有的標(biāo)準(zhǔn)流程，制訂基于PIPOST規(guī)范化的氧氣驅(qū)動霧化吸入流程，即評估呼吸道通暢情況后，如結(jié)論為“否”，應(yīng)指導(dǎo)病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，再行霧化治療；更新了霧化氧流量為4～6 L/min；更新細(xì)化了原有指導(dǎo)病人霧化時呼吸的方法，指導(dǎo)病人進(jìn)行經(jīng)口平靜呼吸，治療時應(yīng)緩慢吸氣（吸氣時間5 s），增加吸氣后屏氣時間（5 s），以促進(jìn)氣溶膠的肺內(nèi)沉積。③障礙因素3：硬件設(shè)施不完備。臨床缺乏能滿足平臥位病人霧化吸入高效能的霧化器，經(jīng)與主任及手術(shù)室護士長協(xié)商后引進(jìn)新型旋鈕霧化杯，可通過旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，實現(xiàn)病人在平臥位的有效霧化吸入。

2.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 經(jīng)過近2周的證據(jù)應(yīng)用、實踐變革、行為維持，于2020年3月31日—5月26日實施效果確認(rèn)，納入200例骨科全身麻醉術(shù)后行氧氣驅(qū)動霧化吸入的病人，應(yīng)用隨機數(shù)字表法進(jìn)行對照研究，研究策略同第一次研究。其中采取證據(jù)應(yīng)用的100例病人審查工具及方法同第一次基線審查，以同樣的方法收集資料。

2.3 應(yīng)用效果評價

2.3.1 評價方法 比較最佳證據(jù)應(yīng)用前后9條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。并采用自行設(shè)計的氧氣驅(qū)動霧化吸入情況調(diào)查表比較證據(jù)應(yīng)用前后病人的咽喉部疼痛、聲音嘶啞、咽喉部不適、咳嗽、咳痰以及病人舒適度的改善情況，分別在術(shù)后第1次霧化吸入前、第1次霧化吸入治療結(jié)束1 h、連續(xù)霧化吸入治療3 d結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)計。

2.3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 10.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，結(jié)局指標(biāo)比較采用χ2檢驗進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 應(yīng)用效果

3.1 護士基于循證的氧氣驅(qū)動霧化吸入行為證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況（見表5）

表5 證據(jù)應(yīng)用前后骨科護士9條審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況（n=25） 單位：人（%）

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后病人結(jié)局指標(biāo)比較（見表6）

表6 證據(jù)應(yīng)用前后病人結(jié)局指標(biāo)比較 單位：例

4 討論

4.1 應(yīng)用最佳證據(jù)可促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)，改善病人結(jié)局 圍術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，圍術(shù)期進(jìn)行氣道管理可提高肺功能，擴大手術(shù)人群，縮短住院時間。霧化吸入作為術(shù)后護理常規(guī)，能夠有效地潤滑氣道，稀釋呼吸道分泌物，促進(jìn)排痰，改善通氣，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究將氧氣驅(qū)動霧化吸入的最新證據(jù)應(yīng)用于骨科全身麻醉術(shù)后病人護理實踐中，使病人的咽喉部疼痛、聲音嘶啞癥狀以及病人舒適度得到改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），咽喉部不適癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），咽喉部不適癥狀的統(tǒng)計涵蓋刺激性嗆咳、咽部異物感、吞咽困難，說明改進(jìn)的霧化方案對于改善咽喉部不適癥狀無明顯影響；咳嗽、咳痰發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與霧化藥物吸入后引起的氣道反應(yīng)有關(guān)，說明基于循證的改良霧化吸入方案利于濕化氣道，可達(dá)到排痰的目的。該最佳證據(jù)在原有的霧化方案基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，重視病人的主觀感受和體驗，促進(jìn)了病人術(shù)后快速康復(fù)，有效改善了病人結(jié)局。

4.2 基于循證的實踐方案可促進(jìn)臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識（2016版）》[6]提到，影響霧化吸入效能的主要因素與霧化器的種類有關(guān)。本研究根據(jù)骨科全身麻醉術(shù)后病例特點應(yīng)用了改良霧化器，有效解決了骨科全身麻醉術(shù)后平臥位病人的應(yīng)用傳統(tǒng)霧化器時容易浪費藥物、噴霧面積大、易造成頭頸部不舒適的問題。目前，該版本霧化器也在積極申報專利，希望今后可以更好地改善霧化效能，增加病人的舒適度，促進(jìn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。該循證護理方案的實施對原有的氧氣霧化流程進(jìn)行優(yōu)化，制定基于循證的骨科病人氧氣霧化操作流程，建立了氧氣驅(qū)動霧化吸入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 基于循證的實踐方案使護士行為更加規(guī)范化 基線審查發(fā)現(xiàn)，護士群體對于整個證據(jù)應(yīng)用過程比較陌生，但通過知識培訓(xùn)，護士對氧氣驅(qū)動霧化吸入的知識有了深刻的認(rèn)知?；谘C的操作指導(dǎo)更具說服力，護士的接受度大大提高，基于循證的護理操作也更加規(guī)范化。此外，護士的執(zhí)行力強，使得證據(jù)的臨床應(yīng)用順利開展，確保研究順利進(jìn)行的同時，也促進(jìn)了臨床護理質(zhì)量的提高。審查結(jié)果顯示骨科護士審查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況均為100%。

4.4 此次循證護理實踐的不足之處 本研究證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、實踐變革和證據(jù)應(yīng)用后的效果評價，為臨床護理工作提供了最佳循證實踐證據(jù)，解決了臨床實際問題。但研究還存在以下不足：首先，納入分析的證據(jù)均為B級證據(jù)，缺乏更高質(zhì)量的文獻(xiàn)支撐，該領(lǐng)域有待更多的研究探討，以期形成最佳的臨床證據(jù)；其次，研究應(yīng)用的霧化氧氣流量為4～6 L/min，與證據(jù)綜合整理結(jié)果一致，未進(jìn)一步就氧氣流量進(jìn)行跟蹤；最后，研究對象均為骨科全身麻醉術(shù)后病人，后期可嘗試開展多中心實驗，進(jìn)一步加大樣本量，擴展應(yīng)用到其他?？?，驗證本研究方案的有效性。

5 小結(jié)

通過此次循證護理實踐，強化循證實踐的關(guān)鍵步驟［14］，對臨床亟須解決的護理問題，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的證據(jù)檢索，對文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)格評析，為開展臨床實踐形成可靠的證據(jù)推薦，并將證據(jù)與臨床問題相結(jié)合，構(gòu)建基于循證的氧氣驅(qū)動霧化吸入方案，對傳統(tǒng)方案進(jìn)行了優(yōu)化，為護士操作提供依據(jù)，提高了病人舒適度。