單純羅哌卡因用于第一產(chǎn)程潛伏期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

邱 鵬，劉 坤，董有靜

0 引言

硬膜外麻醉作為目前公認(rèn)的最為有效和安全的分娩鎮(zhèn)痛方法已被廣泛應(yīng)用。同時(shí)，低濃度羅哌卡因產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)感覺阻滯分離的特點(diǎn)也使之迅速成為了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的首選局部麻醉藥。多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施開始于第一產(chǎn)程活躍期(宮口>3 cm)，而從產(chǎn)婦開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到宮口≥3 cm的時(shí)間段為第一產(chǎn)程的潛伏期，初產(chǎn)婦潛伏期平均為6～8 h。這一階段的疼痛雖不及活躍期明顯[1]，但仍會(huì)對(duì)產(chǎn)婦心理和生理產(chǎn)生不良影響。因此，從潛伏期開始鎮(zhèn)痛能夠提高產(chǎn)婦的滿意度，減少疼痛刺激對(duì)母嬰產(chǎn)生的不良影響。但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(尤其是潛伏期開始鎮(zhèn)痛)是否延長產(chǎn)程和增加剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率仍然存在爭(zhēng)議。早期研究顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能增加剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率及延長產(chǎn)程[2-3]。但越來越多的研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，尤其是潛伏期鎮(zhèn)痛并不會(huì)對(duì)上述情況產(chǎn)生明顯影響[4-6]。這些研究中，鎮(zhèn)痛方案多為羅哌卡因配伍芬太尼，但芬太尼用于產(chǎn)婦是否絕對(duì)安全尚不能確定[7]。因此，本研究擬對(duì)潛伏期和活躍期單純使用羅哌卡因進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行觀察比較，為潛伏期鎮(zhèn)痛的實(shí)施提供可行性依據(jù)和理想方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇90例經(jīng)陰道分娩的單胎頭位初產(chǎn)婦，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署分娩鎮(zhèn)痛書面知情同意書。產(chǎn)婦孕周>36周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡23～35歲。產(chǎn)前檢查正常范圍，排除產(chǎn)科陰式分娩及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。所有產(chǎn)婦均自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)及給藥方案不同將產(chǎn)婦隨機(jī)分為3組，即潛伏期A組(LA組)、潛伏期B組(LB組)及活躍期組(A組)，每組30例。潛伏期組均在宮口<3 cm時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，活躍期組在宮口≥3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有產(chǎn)婦實(shí)施鎮(zhèn)痛前，均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，無異常情況時(shí)方可實(shí)施鎮(zhèn)痛。LA組：當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程，宮口<3 cm要求鎮(zhèn)痛時(shí)，選擇L3、L4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后向產(chǎn)婦頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4～5 cm。注射器回抽確認(rèn)無血液及腦脊液回流后，給予1%利多卡因3 mL作為實(shí)驗(yàn)劑量?；颊呷⊙雠P位，觀察5 min，確認(rèn)無局麻藥毒性反應(yīng)及全脊髓麻醉后，硬膜外腔給予0.125%鹽酸羅哌卡因8 mL作為負(fù)荷劑量。15 min后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)泵，藥物：0.125%羅哌卡因，劑量：95 mL，背景劑量：8 mL/h，PCA劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min。LB組：除PCEA藥物濃度為0.1%羅哌卡因外，其余設(shè)置與LA組完全相同。A組：產(chǎn)婦在宮口≥3 cm時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，操作及給藥方案與LA組完全相同。三組鎮(zhèn)痛均持續(xù)到第一產(chǎn)程末，于分娩結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：記錄鎮(zhèn)痛后即刻、5 min、15 min、25 min及宮口開大3 cm、宮口開全時(shí)的VAS評(píng)分(視覺模擬評(píng)分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分：無痛；≤3分：輕微疼痛；4～6分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛劇烈，無法忍受。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：使用改良Bromage分級(jí)評(píng)分。0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級(jí)：不能直腿抬起；2級(jí)：不能彎曲膝關(guān)節(jié)；3級(jí)：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。③記錄產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素使用情況、分娩方式及局麻藥用量。④記錄新生兒娩出后1 min、5 min的Apgar評(píng)分。⑤記錄產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況：下肢麻木、惡心嘔吐、低血壓(低于基礎(chǔ)血壓20%以上)。⑥分娩后24 h隨訪產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度(優(yōu)、良、一般、差)。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦一般情況比較 三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組一般情況比較

2.2 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 三組VAS評(píng)分在鎮(zhèn)痛后均降低，鎮(zhèn)痛后5、15、25 min，三組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LA組、LB組在鎮(zhèn)痛即刻及潛伏期(以宮口開大3 cm即刻)時(shí)VAS評(píng)分均低于A組(P<0.05)。宮口開全時(shí)，LA組、A組VAS評(píng)分均低于LB組(P<0.05)，同時(shí)，此時(shí)間點(diǎn)LA組及A組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 三組產(chǎn)程、縮宮素使用率、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率比較 見表3。由表3可見，三組產(chǎn)程、縮宮素使用率、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 三組新生兒Apgar評(píng)分比較 三組新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LB組鎮(zhèn)痛滿意度略低于其他兩組(P<0.05)，見表4。

表2 三組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表3 三組產(chǎn)程、縮宮素使用、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)情況比較(例，%)

表4 三組新生兒Apagar評(píng)分及產(chǎn)后鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.5 三組不良反應(yīng)比較 三組產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分級(jí)均為0級(jí)。LA組下肢麻木發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)，其他不良反應(yīng)如低血壓及惡心嘔吐等三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)機(jī)是在產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期(宮口≥3 cm)開始時(shí)，這樣對(duì)產(chǎn)程的影響最小。初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程一般為11～12 h，其中潛伏期平均為6～8 h。雖然有研究顯示潛伏期疼痛強(qiáng)度弱于活躍期[1]，但分娩疼痛對(duì)母嬰產(chǎn)生的不良影響從產(chǎn)程一開始就已經(jīng)出現(xiàn)，隨著產(chǎn)程的延長，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)更加明顯。潛伏期不實(shí)施鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰產(chǎn)生的不良損害將對(duì)整個(gè)分娩過程產(chǎn)生影響[8]。因此，潛伏期鎮(zhèn)痛十分必要。2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛[9]。

雖然有研究顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能增加剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率及延長產(chǎn)程[2-3]，但越來越多的研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(尤其是潛伏期鎮(zhèn)痛)并不會(huì)對(duì)上述情況產(chǎn)生明顯影響[4-6，10]。Rogers等[11]比較了在宮口開大4 cm前后實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后的結(jié)果，認(rèn)為提早鎮(zhèn)痛非但不會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展，甚至可以縮短總產(chǎn)程。這可能與實(shí)施鎮(zhèn)痛后減輕了產(chǎn)婦的緊張情緒，減少了由于疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激，使宮縮更加規(guī)律有關(guān)。Hess等[12]認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)阻滯陰道、會(huì)陰神經(jīng)，促使宮口擴(kuò)張，便于胎先露下降，利于陰式分娩。本研究中，雖未觀察到第一產(chǎn)程的縮短，但結(jié)果顯示，潛伏期鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、分娩方式、縮宮素使用率及器械助產(chǎn)率無明顯影響，與很多國外研究結(jié)論一致。

Palm等[13]研究認(rèn)為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，羅哌卡因的最低有效濃度為0.13%，同時(shí)國內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究顯示，用濃度為0.1%的羅哌卡因進(jìn)行PCEA分娩鎮(zhèn)痛是有效的[14]。因此，在本研究中，羅哌卡因濃度設(shè)置為0.1%及0.125%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，硬膜外給予局麻藥，尤其是給予負(fù)荷量后，子宮收縮會(huì)減少，這與局麻藥的濃度、劑量及給藥速度有關(guān)。因此，本研究采用低濃度羅哌卡因，同時(shí)，為了盡量減少局麻藥用量，在潛伏期給藥組中也通過降低藥物濃度來減少其對(duì)子宮收縮的影響。結(jié)果表明，通過降低局麻藥濃度(LB組)未能取得良好的鎮(zhèn)痛滿意度。LA組下肢麻木的主訴略高于LB組，可能與局麻藥用量增多有關(guān)，但并不影響產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的給藥方案以低濃度局麻藥配伍小劑量阿片類藥物居多，阿片類藥物的應(yīng)用雖然能夠加快分娩鎮(zhèn)痛起效速度，降低局麻藥最低有效濃度[12-17]，但是其呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)是否會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不利影響尚無法確定。Moises等[7]報(bào)道，硬膜外應(yīng)用芬太尼能很快轉(zhuǎn)移到母體血液，并有90%迅速通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒，這就對(duì)胎兒產(chǎn)生了潛在的不利影響。因此，本研究單純使用羅哌卡因作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的藥物，規(guī)避了阿片類藥物可能帶來的不利影響，同時(shí)也取得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，單獨(dú)使用0.125%羅哌卡因以PCEA方式在潛伏期開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程進(jìn)展，不增加縮宮素使用、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無不良影響，減少了潛伏期疼痛刺激對(duì)母嬰的不良影響，安全可靠，值得臨床推廣。

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