先天性心臟病介入治療臨床效果分析

顧 君，何國平，李 勇

先天性心臟病(CHD)是兒童常見的先天性疾病之一。我國每年有15 萬～17 萬新生兒患病，約10 萬患兒需要手術(shù)治療［1］。由于介入治療CHD 的創(chuàng)傷小、安全、成功率高、恢復快而為醫(yī)生及患兒所接受并深受歡迎。近年來，隨著新的介入治療器材和方法的不斷改進，CHD 的介入治療得到廣泛開展，技術(shù)日趨成熟。本研究采用介入方法治療CHD 患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004—2012 年我院收治的行介入治療的CHD 患者76 例，其中男12 例，女64 例;年齡2 ～73 歲，平均(31.2 ±21.8)歲，其中＜3 歲者1 例，3 ～15 歲者16 例，＞15 歲者59 例;繼發(fā)孔型房間隔缺損(ASD)33 例，室間隔缺損 (VSD)18 例，ASD 合并VSD 1 例，動脈導管未閉(PDA)21 例，肺動脈狹窄(PS)3 例?；颊哂谛g(shù)前經(jīng)詢問病史、臨床體檢、實驗室檢查、心電圖、胸部X 線、超聲心動圖等實驗室檢查均明確診斷并符合介入治療適應證。

1.2 方法 按照CHD 經(jīng)導管介入治療指南［2］，在全身麻醉(＜8 歲)或局部麻醉下穿刺股靜脈和/或股動脈，穿刺動脈成功后給予肝素80 ～100 U/kg。ASD、VSD 及PDA 封堵術(shù)均采用國產(chǎn)蘑菇傘Amplatzer 法。ASD 封堵器直徑為18 ～36 mm，VSD 封堵器直徑為6 ～10 mm，PDA 封堵器直徑為4 ～6/20 ～22 mm，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣膜成形術(shù)(PBPV)擴張球囊直徑為15 mm。PBPV 采用聚乙烯球囊(單球囊或雙球囊法)擴張。ASD、PDA、VSD 介入封堵術(shù)后封堵器位置安置恰當，無或僅有少量殘余分流，不影響瓣膜功能。PBPV 治療前后，觀察右心室壓和跨肺動脈瓣壓差、主動脈壓、心律及心率、動脈血氧飽和度等。

2 結(jié)果

所有患者介入手術(shù)無嚴重并發(fā)癥，無死亡。76 例患者中成功封堵73 例(96.0%)，其中ASD 33 例，成功封堵32 例;VSD 18 例，成功封堵17 例;ASD 合并VSD 1 例，成功封堵1例;PDA 21 例，成功封堵20 例;PS 3 例，成功封堵3 例。1例ASD 患者術(shù)中嘗試封堵，未果，釋放封堵器出現(xiàn)交界性逸搏，退出封堵器恢復竇性心律，反復數(shù)次，后行外科手術(shù)治療。1 例VSD 患者在建立動靜脈軌道后反復數(shù)次均無法輸送鞘，后經(jīng)外科手術(shù)治療證實為右房室瓣隔瓣型，右房室瓣隔瓣貼蓋在VSD 右心室面。1 例41 歲PDA 女性患者因PDA 較大(13 mm)，術(shù)中測肺動脈壓110 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa)，主動脈壓下降至70/40 mm Hg，放棄手術(shù)。ASD、VSD、PDA 介入封堵術(shù)后隨訪1 ～24 個月，封堵器位置固定良好、無瓣膜運動異常等，各房室腔大小無繼續(xù)增大，術(shù)后1 年隨訪時明顯減小，無心功能不全表現(xiàn)，均能勝任體力活動。PBPV術(shù)后3 ～12 個月復查超聲心動圖無狹窄加重及肺動脈瓣關閉不全。3 例PS 患者采用單球囊或雙球囊法，PBPV 術(shù)后“腰征”消失，監(jiān)測跨肺動脈瓣壓差＜20 mm Hg，效果良好。

3 討論

CHD 是一種常見病，據(jù)報道，我國每年新增病例15 萬～17 萬，特別是高原地區(qū)，患病率＞1%，且病死率和致殘率極高。視病情不同，約有1/3 患者因失去治療機會而活不到20歲。雖然傳統(tǒng)認為外科手術(shù)是首選的治療方法，成功率高，但是手術(shù)存在創(chuàng)傷大、體外循環(huán)意外、麻醉意外、恢復時間長、輸血及感染、術(shù)后瘢痕影響美觀等問題。近年來，隨著介入治療CHD 的普及，相應技術(shù)、材料的迅速發(fā)展，其得到廣泛開展，技術(shù)日趨成熟［3］。

介入封堵治療PDA、ASD 的禁忌證是不可逆轉(zhuǎn)的肺動脈高壓，同時伴有肺血管阻力顯著增加。術(shù)前及術(shù)中一定要注意監(jiān)測肺動脈壓，特別是對年齡較大伴隨明顯癥狀和體征的PDA 患者，注意水平血流分流方向，如無右向左或以左向右分流為主的雙向分流可進行封堵治療。PDA 是最早采用封堵術(shù)的CHD，目前對于年齡較大、肺動脈壓較高患者可行試封堵，待肺動脈壓明顯下降后再釋放封堵器［4］。本研究輕－中度肺動脈高壓25 例患者，嚴重肺動脈高壓1 例患者。1 例41歲PDA 女性患者因PDA 較大(13 mm)，術(shù)中測肺動脈壓110 mm Hg，封堵過程中主動脈血壓下降，未成功。ASD 和VSD封堵術(shù)中及術(shù)后最常見的并發(fā)癥是心律失常(AVB 多見)，原因之一是在房室瓣十字交叉和膜部室間隔間有房室結(jié)和希氏束在其間走行，而且在采用封堵術(shù)后，由于房室傳導系統(tǒng)與封堵器較為接近，容易產(chǎn)生封堵后的局部水腫，造成房室傳導系統(tǒng)受損［5］。本研究1 例ASD 患者封堵術(shù)中出現(xiàn)交界性逸搏，分析其主要原因可能與封堵器直接刺激或封堵器壓迫引起局部周圍組織水腫影響竇房結(jié)有關［6－7］。本研究1 例VSD 患者在建立動靜脈軌道后無法輸送鞘，后經(jīng)外科手術(shù)證實為右房室瓣隔瓣型，與術(shù)前心臟超聲檢查有局限性有關。

在實際操作過程中需注意以下幾點: (1)手術(shù)者需掌握心臟彩超常識，術(shù)前詳細了解患者心臟彩超圖像，對術(shù)中封堵器大小的選擇、封堵過程的監(jiān)測、術(shù)后療效評估均有重要作用。(2)PDA、VSD 建立動靜脈軌道不順暢時可能與牽拉腱索有關，需重置導絲，繞過被牽拉腱索。 (3)VSD 膜部瘤有多個開口時，從較大開口處建立軌道，避免鞘管進入困難。(4)術(shù)中造影是介入治療PDA、VSD 的確切標準，嚴格掌握手術(shù)指征，合理選擇封堵器，重視術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護隨訪，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。部分并發(fā)癥，如心律失常、血腫等可通過藥物治療得到很好的恢復。經(jīng)介入治療的患者心律失常、胸腔積液、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療低［8］。(5)醫(yī)院整體水平高，心導管室影像設備、介入器械齊全，手術(shù)醫(yī)生受過嚴格培訓，具有熟練的心導管技術(shù)，心胸外科、麻醉科、CCU、心超室等相關科室具有協(xié)同治療的能力。

綜上所述，CHD 介入治療成功率高，安全性好，治療效果確切。隨著最新器械的逐步應用及介入治療方法的不斷發(fā)展，對于大多數(shù)的PDA、ASD 和VSD 患者的介入治療安全有效，可進一步取代外科手術(shù)治療，降低手術(shù)的風險性以及改善患者預后和提高生存率［9］。

1 戴汝平. 抓住機遇，開拓先天性心臟病介入治療新領域［J］. 中國心血管病研究雜志，2005，3 (5):323－325.

2 中華兒科雜志編輯委員會，《中華醫(yī)學雜志英文版》編輯委員. 先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南［J］. 中華兒科雜志，2004，42(3):234－239.

3 彭道地，蒲曉群，鄭昭芬，等. 先天性心臟病介入治療285 例療效評價［J］. 中國醫(yī)學工程，2007，15 (3):293－294，297.

4 張偉華，田民，雷蕓，等. 兩種單靜脈法與傳統(tǒng)Amplatzer 法治療動脈導管未閉［J］. 中國介入影像與治療學，2007，4 (2):101－105.

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6 董光茹，朱團結(jié)，范學朋. 先天性心臟病手術(shù)后連結(jié)區(qū)心動過速的處理［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11 (9):108－109.

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8 李渝芬. 小兒幾種最常見先天性心臟病介入治療的若干臨床問題［J］. 中國實用兒科雜志，2007，22 (2):89－92.

9 伍廣偉，林英忠，王孟杰. 國產(chǎn)雙盤型室間隔缺損封堵器閉合室問隔缺損臨床研究［J］. 山東醫(yī)藥，2007，47 (19):30－32.