重癥冠心病的手術治療體會

宿學家，張志勇，范 波，林慶錄，李松齡

重癥冠心病由于其往往合并心功能不全或者心肌梗死加大了手術治療的危險性，成為近年來冠心病外科治療領域的一大學術熱點。筆者所在科2007年07月—2013年02月共完成36例重癥冠心病的外科治療，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例重癥冠心病患者中男28例，女8例；年齡49～80，平均（64±7）歲。急性心肌梗死6例，合并缺血性二尖瓣重度關閉不全4例，合并風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄3例，合并風濕性主動脈瓣重度狹窄重度關閉不全2例，合并風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄、主動脈瓣中度狹窄重度關閉不全2例，合并室間隔穿孔2例，室壁瘤形成3例，持續(xù)心絞痛發(fā)作合并左心功能不全14例。冠脈病變：單支病變4例，2支病變12例（其中合并左主干病變2例），3支病變17例（其中合并左主干病變3例），單純左主干病變3例。術前左室射血分數(shù)（LVEF）0.26～0.51， 平均（0.42±0.13）， 其中LVEF<0.30者3例。術前NYHA心功能分級，Ⅱ級21例，Ⅲ級13例，Ⅳ級2例。12例有室性心律失常。同時患高血壓21例、高脂血癥18例、糖尿病者18例，有腦梗死病史5例，經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）術后3例。

1.2 手術方法 全組均采用全身靜脈復合麻醉，氣管內插管，均在體外循環(huán)輔助下首先進行瓣膜置換、室間隔缺損修補、室壁瘤切除左心室成形術，然后進行冠脈旁路移植手術。除2例急性心肌梗死患者進行急診冠脈搭橋未取內乳動脈外，其他患者均采用內乳動脈加大隱靜脈作為血管橋。2例患者術中心功能不穩(wěn)定不能停機，急診應用主動脈內球囊反搏泵（intra－aortic balloon pump，IABP）后停機順利。術后應用IABP 7例。

2 結 果

全組手術病死3例，病死率8%（3／36），遠期病死1例。病死原因：1例患者80歲，手術第8天并發(fā)中毒性菌痢病死。另2例患者，因嚴重低心排并發(fā)多臟器功能衰竭病死。血管橋平均（2.5±0.8）支，體外循環(huán)時間 109～312 min，平均（185±59） min；呼吸機輔助時間 4～47 h，平均（9.6±9.3） h；ICU 時間72～120 h，平均（90.3±15.3） h；術后住院時間 10～21 d。 術后并發(fā)活動性出血，急性心包填塞1例，經當日急診二次開胸止血后好轉，術中發(fā)現(xiàn)血管橋側枝結扎線脫落。隨訪3～67月，病死1例，失隨訪9例，其余27例患者，心功能Ⅰ級5例、Ⅱ級19例、Ⅲ級3例。遠期病死原因：同期進行主動脈瓣置換，術后抗凝不良，于術后18月死于腦出血。

3 討 論

3.1 重癥冠心病的概念［1］重癥冠心病是伴有嚴重并發(fā)癥的冠心病。表現(xiàn)為：左心室功能減退、左心室增大，伴有室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣反流等，或有缺血性心肌病改變。對于單純中有冠狀動脈多段狹窄，而未合并心肌梗死或心功能減退的患者，不能歸入重癥冠心病的范疇。因為它對冠狀動脈手術的困難和風險是可以通過術前的詳細讀片來避免，術中的吻合困難也可以通過精細的冠狀動脈吻合技術加以克服，從而大大降低手術的風險。本組36例患者均有不同程度的左心功能減退和或合并不同形式的并發(fā)癥，符合上述重癥冠心病的標準。結果顯示，本組患者手術死亡率、體外循環(huán)時間、術后呼吸機支持時間、ICU監(jiān)護時間均明顯高于常規(guī)冠心病行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者，提示重癥冠心病加大了冠心病手術治療的危險性，應引起高度的重視。

3.2 手術時機 缺血性心臟病的心功能是隨著時間的推移而變化，針對重癥冠心病的外科治療，掌握好時間和心功能的平衡，選擇合適的手術時機，即可大大降低手術死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者中2例急性心肌梗死患者，因血流動力學不穩(wěn)定，病變發(fā)生6 h內實施了急診CABG術。其中1例術中不能停機，應用IABP后勉強停機，于術后11 h死于嚴重低心排。另2例患者，因心梗發(fā)作已經超過6 h，于病變發(fā)生4周后行CABG術。因此，筆者認為，在心肌梗死早期，心肌受損嚴重，在急性心肌梗死發(fā)生6 h以內，一般不主張采用手術治療，否則往往得不償失。但4例持續(xù)心絞痛發(fā)作伴左心功能不全患者均在癥狀發(fā)生后6 h內實施了急診CABG術，除1例80歲高齡患者術后第8天并發(fā)嚴重中毒性菌痢病死外，其余患者均恢復良好。研究表明，在血流動力學穩(wěn)定的情況下，可以在心肌梗死后3周，甚至更早些時間進行手術治療。左心室射血分數(shù)低不是冠狀動脈手術的禁忌證，對這類患者施行CABG，大多數(shù)能獲得良好的結果［2］。總之，手術時機的掌握是要求在心功能允許的情況下，盡可能地挽救更多的缺血心肌。

3.3 合并癥的治療時機

3.3.1 室間隔穿孔 發(fā)生該種并發(fā)癥的患者一方面心肌梗死面積較大，常伴有急性心力衰竭，且早期由于組織壞死，無新生結締組織生成，修補手術難度很大，急性期手術往往效果較差。另一方面不修補室間隔穿孔，心功能很難恢復。筆者認為對該類患者的治療原則是保護好心功能，爭取度過急性期后早期手術治療。本組2例伴隨有室間隔穿孔患者均于心肌梗死發(fā)生4～6周后，心功能難以維持前來就診，術后恢復良好。

3.3.2 室壁瘤形成 室壁瘤形成后心功能減退的癥狀較室間隔穿孔癥狀出現(xiàn)晚，且較輕，對手術時機的掌握有較寬松的選擇余地。通常認為可在心肌梗死后4～6周行室壁瘤手術，包括室壁瘤切除和左心室成形術。本組3例伴隨有室壁瘤形成的患者均于心肌梗死6～13月時，因EF值降低至38%～42%，心功能到達Ⅲ級以后，實施了CABG、室壁瘤切除術，2例患者實施了左心室成形術，心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級。

3.3.3 瓣膜病變 ①缺血性二尖瓣反流：對二尖瓣的處理現(xiàn)有較大的爭議，是否需要處理，如何處理，各家醫(yī)院意見不統(tǒng)一［3，4］；筆者認為對重度二尖瓣反流必須進行處理，行瓣膜置換術是方便和有效的術式，尤其是生物瓣膜的應用，既保證了手術的效果，又不降低患者的生存質量；但隨著修復技術的不斷提高，越來越多的醫(yī)師選擇瓣膜成形術，使患者術后獲得更好的生活質量；對輕度和中度二尖瓣關閉不全患者，若心功能允許，可不處理二尖瓣，僅行CABG術，也能獲得較好的臨床療效，因為輕、中度二尖瓣關閉不全的二尖瓣改變通常是由于乳頭肌功能紊亂造成的，可通過再血管化得到改善［5］；本組中伴隨有不同程度缺血性二尖瓣關閉不全的4例患者，均實施了生物瓣膜的置換；②風濕性瓣膜疾?。簩τ谌毖孕募〔『喜L濕性瓣膜疾病的患者，有較統(tǒng)一的認識，在CABG的同時均實施瓣膜置換，良好地改善了心功能；本組合并風濕性瓣膜病的7例患者，均在CABG的同時實施了二尖瓣和（或）主動脈瓣的置換，其中應用生物瓣膜（55歲以上）4例。

3.4 技術要點 在重癥冠心病的外科治療中，需要注意以下幾個方面的技術要點：①再血管化完全性：原則上完全再血管化是外科治療冠心病的基本要求，但在重癥冠心病患者中，通常高齡及有合并癥的患者較多，手術和體外循環(huán)時間延長，可增加手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率；因此，對該類患者不必強求完全再血管化，而是應當在手術創(chuàng)傷和手術得益中找到一個合適的平衡點；本組患者CABG血管橋平均在2.3支，少于常規(guī)CABG的3.6支；②體外循環(huán)的應用：非體外循環(huán)技術被認為目前常規(guī)CABG術的首選術式；筆者體會，由于該類患者心功能較差，非體外循環(huán)手術在術中搬動心臟導致血壓波動較大，心排血量反而不如體外循環(huán)手術有保障；而且大多數(shù)伴隨癥狀均需要體外循環(huán)才能完成，因此為保證手術的平穩(wěn)過渡，本組患者均采用了體外循環(huán)技術；③IABP的應用時機：IABP不僅能在術后使用，有些患者（EF值較低患者）亦可在術前使用，并維持至術后，有報道顯示，術前及時使用IABP可使圍術期死亡率降低至5%～15%［6］；本組中1例患者因術中難以停機才應用IABP勉強停機，術后11 h死于嚴重低心排；如果術前或者術中停機之前早期應用IABP可能會對其心排量的維持有更積極的意義，是可從中汲取的教訓；④血管活性藥物的應用：本組患者常規(guī)應用了持續(xù)泵注多巴胺、硝酸甘油，對于術后有輕度低心排患者常規(guī)持續(xù)泵注小劑量腎上腺素，使心功能得到有效平穩(wěn)的過度，取得良好的效果。

［1］肖明第，毛建強.重癥冠心病的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，12（6）:401-403.

［2］ Rocha AS，Dassa NP，Pittella FJ，et al.High mortality associated with precluded coronary artery bypass surgery caused by severe distal coronary artery disease［J］.Circulation，2005，112（9 Suppl）:328-331.

［3］ Daimon M，F(xiàn)ukuda S，Adams DH，et al.Mitral valve repair with Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix annuloplasty ring for ischemic mitral regurgitation:early echocardiographic results from a multi-center study［J］.Circulation，2006，114（1Suppl）:588-593.

［4］ Kim YH，Czer LS，Soukiasian HJ，et al.Ischemic mitral regurgitation:revascularization alone versus revascularization and mitral valve repair［J］ .Ann Thorac Surg，2005，79（6）:1895-1901.

［5］ Balakrishnan KR，Thanikachalam S，Murthy JS，et al.Severe coronary artery disease with coarctation of the aorta:role of offpump coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（1）:343-345.

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