腦蛋白水解物治療缺血性腦血管病的臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響

錢(qián)李冕，蔣麗丹

0 引言

缺血性腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的特點(diǎn)，在疾病導(dǎo)致的人類(lèi)死亡排序中，該類(lèi)疾病一直高居前幾位，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康[1]。誘發(fā)該病的因素眾多，常見(jiàn)的有高血壓、高血脂、血液粘稠及血管壁代謝異常等，根據(jù)誘發(fā)因素是否能提前介入干預(yù)措施，又可將誘發(fā)因素分為可干預(yù)性和不可干預(yù)性，可干預(yù)性因素包括高血壓、高血脂、不良生活習(xí)慣等，不可干預(yù)因素包括年齡、性別、遺傳等，但無(wú)論何種誘因?qū)е碌娜毖阅X血管病，都應(yīng)早治療、早預(yù)防[2]。本研究將具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功效的腦蛋白水解物應(yīng)用于臨床中，探討腦蛋白水解物在缺血性腦血管病治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 患者資料 我院2011年12月至2013年12月共收治TIA患者56例，男35例，女21例，年齡35～77歲，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合腦部多普勒超聲、MRI及CT檢查結(jié)果[4]，所有患者均被確診為缺血性腦血管病，其中23例表現(xiàn)為單純的腦供血不足，未發(fā)生腦梗死，19例發(fā)生腦梗死，10例腦梗死伴偏癱，4例伴有認(rèn)知功能障礙、腦萎縮、面癱等癥狀。按照年齡、性別、疾病種類(lèi)等將患者進(jìn)行分層，每層隨機(jī)分為2組然后合并為觀察組和對(duì)照組，觀察組29例，男18例，女11例，平均年齡(41.3±2.8)歲，單純供血不足10例，腦梗死11例，腦梗性偏癱5例，認(rèn)知功能障礙3例，臨床表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)14例，眼球水平震顫7例，合并高血壓16例，糖尿病7例，冠心病5例；對(duì)照組27例，男17例，女10例，平均年齡(38.8±2.4)歲，單純供血不足13例，腦梗死8例，腦梗性偏癱5例，認(rèn)知功能障礙1例，臨床表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)10例，眼球水平震顫5例，合并高血壓13例，糖尿病5例，冠心病患者4例，兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予抗凝、降壓、調(diào)節(jié)血脂、飲食控制等綜合治療[5]，對(duì)照組在綜合治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方丹參注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：2 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32021228，批號(hào)：20121128)，將20 mL復(fù)方丹參注射液加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)給藥4個(gè)療程以上[6]；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予腦蛋白水解物注射液(山西普德藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：60 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052182，批號(hào)：20130911)，將20 mL腦蛋白水解物加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，2周為1個(gè)療程，連續(xù)給藥4個(gè)療程以上[7]；兩組根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)情況可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)兩組患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表從行走、吃飯、如廁等11個(gè)日常活動(dòng)受限程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，BI評(píng)分在0～100之間，0～20分表示重度功能障礙，21～45分表示嚴(yán)重功能障礙，46～70分表示中度功能障礙，71～90分表示輕度功能障礙，90～100表示日常生活自理[8]；采用NIHSS量表評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能受損情況，該量表從意識(shí)水平、凝視、肢體共濟(jì)失調(diào)情況、感覺(jué)、語(yǔ)言等10個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度根據(jù)神經(jīng)功能受損情況分別積0～2分，得分越高說(shuō)明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[9]；觀察兩組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及血漿纖維蛋白原水平，抽取患者清晨空腹血，采用德國(guó)哈克公司生產(chǎn)的 MVIS-2015型全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)以上指標(biāo)[10]；隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察兩組患者血脂水平及血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能(FMD)，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，F(xiàn)MD水平采用日立Voluson-730型超聲多普勒檢測(cè)儀測(cè)定，于心電圖 R波頂點(diǎn)檢測(cè)患者舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑，將血壓計(jì)充氣加壓至200 mmHg，5 min后放氣，記錄肱動(dòng)脈內(nèi)徑，取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值，以公式(肱動(dòng)脈內(nèi)徑-舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑)/舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑×100%計(jì)算FMD水平[11]。

1.4 療效判斷 根據(jù)患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)、BI評(píng)分及臨床癥狀改善情況將臨床療效分為4類(lèi)，痊愈即指NIHSS評(píng)分改善達(dá)到91%～100%，BI評(píng)分升高3級(jí)以上或評(píng)分≥90分，未見(jiàn)動(dòng)脈供血不足癥狀；顯效即指NIHSS評(píng)分改善達(dá)到50%～90%，BI評(píng)分升高2級(jí)以上或評(píng)分≥71分，未見(jiàn)動(dòng)脈供血不足或發(fā)作次數(shù)顯著減少；有效即指NIHSS評(píng)分改善達(dá)到21%～50%，BI評(píng)分升高1級(jí)以上或評(píng)分≥46分，動(dòng)脈供血不足發(fā)作次數(shù)減少，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間縮短；無(wú)效即指NIHSS評(píng)分改善≤20%，BI評(píng)分≤45分，動(dòng)脈供血不足發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間未見(jiàn)改善[12]；以痊愈及顯效例數(shù)計(jì)算臨床總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分比較 兩組患者治療后NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分均得到顯著改善(P<0.05)，觀察組治療4、8周的NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者治療4周后血液流變學(xué)參數(shù)與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后血液流變學(xué)參數(shù)顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組治療8周后全血低切、高切黏度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為82.8%(24/29)，對(duì)照組臨床總有效率為66.7%(18/27)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組NIHSS評(píng)分及BI評(píng)分比較

表2 兩組血液流變學(xué)參數(shù)比較

表3 兩組臨床療效比較(例,%)

2.4 兩組血脂水平及FMD水平比較 隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察組患者治療前后FMD水平分別為(5.17±1.39)%和(7.06±1.71)%，對(duì)照組患者治療前后FMD水平分別為(5.33±1.68)%和(6.14±1.52)%，兩組治療后FMD水平均顯著高于治療前(P<0.05)，組間比較，觀察組患者治療后FMD水平顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后血脂水平均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，觀察組治療后血清TG水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清TC、HDL-C及LDL-C水平優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血脂水平比較(mmol/L)

3 討論

缺血性腦血管病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要的原因包括能量衰竭、酸中毒、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、凋亡調(diào)控基因的激活、炎性因子和氧自由基損傷，腦部供血不足直接導(dǎo)致腦部血流量減少，在缺血、缺氧狀態(tài)下葡萄糖有氧代謝的能量供給途徑中斷，由此大量生成乳酸造成酸中毒；以谷氨酸和天門(mén)冬氨酸為代表的興奮性氨基酸，是大腦傳遞興奮信息的主要神經(jīng)遞質(zhì)，腦部能量不足使神經(jīng)末梢對(duì)興奮性氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和攝取發(fā)生障礙，神經(jīng)細(xì)胞對(duì)興奮性氨基酸的滅活能力也大大減弱，大量興奮性氨基酸會(huì)使神經(jīng)元處于持續(xù)去極化狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)持續(xù)釋放興奮性氨基酸，大量谷氨酸、天門(mén)冬氨酸作用于細(xì)胞上NM-DA受體產(chǎn)生神經(jīng)元損傷作用[13]；腦缺血導(dǎo)致的能量衰竭會(huì)阻斷細(xì)胞內(nèi)外Ca2+的正常流轉(zhuǎn)，電壓依賴(lài)性鈣通道、線(xiàn)粒體Ca2+交換通道、鈣調(diào)蛋白等眾多通道，因?yàn)槟芰克ソ叨蛔钄?，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，鈣離子超載不僅會(huì)使細(xì)胞膜電位下降，使細(xì)胞膜處于長(zhǎng)期的去極化狀態(tài)，而且大量的鈣離子會(huì)干擾線(xiàn)粒體氧化磷酸化過(guò)程，大量依賴(lài)鈣離子的酶類(lèi)被激活，由此產(chǎn)生的自由基將會(huì)加重神經(jīng)細(xì)胞損害，最終導(dǎo)神經(jīng)元致細(xì)胞壞死、凋亡；氧自由基和炎性因子在缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制中也起到重要作用，缺血狀態(tài)使腦細(xì)胞正常代謝失去平衡，體內(nèi)氧自由基生成、消除的生理平衡狀態(tài)被打破，具有抗氧化功能的細(xì)胞膜膽固醇被體內(nèi)積聚的大量氧自由基消耗，進(jìn)而破壞神經(jīng)元細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死，受損的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)釋放大量腫瘤壞死因子、白介素等介質(zhì)，炎性介質(zhì)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集和內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致組織水腫和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，最終產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞損傷[14]。

缺血性腦血管病的臨床治療措施包括基礎(chǔ)病治療、病理生理機(jī)制治療及神經(jīng)功能康復(fù)治療，目前神經(jīng)功能康復(fù)治療成為關(guān)注的重點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腦蛋白水解物的觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分及血液流變學(xué)參數(shù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組臨床總有效率為82.8%(24/29)，對(duì)照組臨床總有效率為66.7%(18/27)，隨訪(fǎng)3個(gè)月，觀察組FMD及血脂水平也顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腦蛋白水解物能顯著降低患者血液黏度，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及日常生活自理能力恢復(fù)，其作用機(jī)制為腦蛋白水解物能加速誘導(dǎo)腦神經(jīng)元蛋白合成，幫助軸突生長(zhǎng)，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，增強(qiáng)大腦抗缺氧能力，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受毒素侵害，激活信息傳遞系統(tǒng)或提供神經(jīng)遞質(zhì)、激素及輔酶的前體物質(zhì)行使神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，最為關(guān)鍵的是其能增強(qiáng)大腦中毛細(xì)血管的密度，改善腦內(nèi)葡萄糖的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和利用代謝，最大限度地減少缺血造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷。

綜上所述，腦蛋白水解物能顯著改善缺血性腦血管病患者的神經(jīng)功能障礙，改善患者日常生活自理能力，在臨床治療中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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