多巴胺、去甲腎上腺素對重癥感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影響

潘 姣，陳 樸，鄭 宇，瞿紀(jì)靜

0 引言

重癥感染性休克患者主要表現(xiàn)為組織灌注不足，交感神經(jīng)興奮及嚴重低血壓；進展至晚期可見DIC及重要臟器功能障礙，死亡率極高[1-2]。臨床救治重癥感染性休克的關(guān)鍵在于早期升壓，保證重要器官血流灌注[3-4]，因此，在科學(xué)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，早期足量給予血管活性物質(zhì)已成為首選治療方案。但目前應(yīng)用何種血管活性物質(zhì)療效更佳存在爭議。本次研究選取我院重癥醫(yī)學(xué)部2011年12月至2013年12月收治的重癥感染性休克患者84例，分別給予多巴胺和去甲腎上腺素微量泵入，探討兩種藥物對于重癥感染性休克患者血乳酸清除率及死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)部2011年12月至2013年12月收治的重癥感染性休克患者84例，采用隨機數(shù)字表法分為多巴胺組和去甲腎上腺素組，每組42例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《成人嚴重感染與休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南》(2007年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即明確感染史，血壓依賴輸液或藥物維持，存在組織灌注不良及全身炎癥反應(yīng)綜合征；②血病原菌培養(yǎng)陽性；③年齡≥18歲。

表1 兩組患者基線資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療后24 h內(nèi)死亡者；②合并肝腎功能障礙者；③合并急性冠狀動脈綜合征及心臟瓣膜病者；④合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 兩組患者均進行充分液體復(fù)蘇，常規(guī)經(jīng)中心靜脈置管。多巴胺組患者微量泵入多巴胺8～20 μg/(kg·min)，藥物：鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021174，批號：130708。規(guī)格：2 mL∶20 mg)；去甲腎上腺素組患者微量泵入去甲腎上腺素0.05～2.0 μg/(kg·min)，藥物：重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020621，規(guī)格：1 mL∶2 mg)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者ICU和住院死亡例數(shù)，計算臨床死亡率。②分別于治療前和治療后24 h行HR、MAP和血乳酸水平檢測。其中MAP檢測方法為行橈動脈穿刺后連接床邊生命體征監(jiān)護儀；而血乳酸檢測采用GEM Prevmier 4 000自動生化分析儀。③于治療后24 h計算24 h動脈血乳酸清除率[(治療前動脈血乳酸濃度-治療后24 h動脈血乳酸濃度)/治療前動脈血乳酸濃度×100%][6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究選擇統(tǒng)計學(xué)處理軟件為Epidata 3.01和SPSS 18.0。其中計量資料比較采用成組或配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床死亡率比較 多巴胺組和去甲腎上腺素組的臨床死亡率分別為30.95%、16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床死亡率比較

注：*與多巴胺組比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較 治療后，兩組患者HR水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療前后血乳酸和乳酸清除率水平比較 去甲腎上腺素組24 h乳酸清除率高于多巴胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血乳酸水平顯著降低，且去甲腎上腺素組患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者治療前后HR和MAP水平比較

表4 兩組患者治療前后血乳酸水平和24 h乳酸清除率比較

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，我國感染性休克發(fā)病率逐年增高，已成為除心腦血管疾病外第二位致死病因[7-8]。重癥感染性休克屬于感染繼發(fā)性急性機體器官功能障礙疾病[9]。病原菌侵襲機體，誘發(fā)大量炎性因子釋放，引起嚴重全身炎癥反應(yīng)，如不及時控制，可進一步造成血液循環(huán)及重要臟器功能衰竭。近年研究證實，機體缺血缺氧是引起感染性休克的關(guān)鍵病理生理機制[10-11]。嚴重低血壓是引起感染性休克患者死亡的主要原因之一，故早期血管收縮藥物的應(yīng)用在提高臨床救治效果方面作用確切。血乳酸水平改變是公認反映機體有氧代謝及組織灌注情況的重要指標(biāo)[12-13]；而血乳酸清除率還可用于評價機體感染的程度及預(yù)后。已有研究證實，重癥感染性休克死亡率與救治6 h內(nèi)血乳酸清除率具有相關(guān)性，即乳酸清除率越高，死亡率越低[14-15]。

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會感染性休克支持指南推薦的縮血管藥物為多巴胺和去甲腎上腺素。多巴胺屬于腎上腺素前體物質(zhì)，具有α、β受體雙重刺激作用，在發(fā)揮血管收縮作用的同時，心律失常誘發(fā)風(fēng)險較高[16]。而去甲腎上腺素則可選擇性激活α受體，血管收縮作用維持時間長于多巴胺[17]，其對β受體激動作用極弱，毒副作用較少。

本次研究結(jié)果顯示，去甲腎上腺素組患者臨床死亡率顯著低于多巴胺組，提示去甲腎上腺素在降低重癥感染性休克患者死亡率、提高搶救效果方面優(yōu)勢明顯。兩組患者治療后HR水平顯著降低，而兩組患者治療前后MAP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種藥物均可穩(wěn)定血流動力學(xué)，且去甲腎上腺素有助于減慢重癥感染性休克患者的心率，但具體作用機制還不明確，可能與去甲腎上腺素的長效血管收縮作用引起降壓反射活動加強有關(guān)。去甲腎上腺素組患者24 h乳酸清除率顯著高于多巴胺組，兩組患者治療后血乳酸水平顯著降低，且去甲腎上腺素組患者血乳酸水平下降程度高于多巴胺組，證實去甲腎上腺素與多巴胺比較能更有效提高乳酸清除率，緩解血乳酸堆積程度。推測乳酸水平降低是去甲腎上腺素降低重癥感染性休克死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵機制。

綜上所述，相較于多巴胺，去甲腎上腺素用于重癥感染性休克患者治療可有效減慢心率，提高血乳酸清除率，降低血乳酸水平及死亡率。但因受到研究樣本量小、觀察時間短等因素限制，此結(jié)果有待大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究確認。

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