鼻飼前吸凈呼吸道分泌物對(duì)預(yù)防誤吸的效果分析

賴麗英，呂立珍，張琳娜，祝麗平

隨著研究和認(rèn)識(shí)不斷深入，營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑由20世紀(jì)70年代的靜脈營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要的手段和途徑，而鼻飼的患者尤其是意識(shí)障礙者如何預(yù)防誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生成為亟待解決的問(wèn)題。《臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》指出:“意識(shí)障礙者尤其是格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評(píng)分＜9分以及老年患者鼻飼前翻身、吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率”［1］。本研究旨在探討鼻飼前吸凈呼吸道分泌物對(duì)預(yù)防誤吸的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年6月我院收治的需長(zhǎng)期鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持的患者40例作為觀察組，其中男23例，女17例;年齡69～97歲，平均82.7歲;腦梗死后遺癥18例，老年癡呆8例，帕金森病5例，進(jìn)行性核上性麻痹1例，氣管切開3例，晚期癌癥2例，腦創(chuàng)傷導(dǎo)致植物生存狀態(tài)2例，中毒導(dǎo)致植物生存狀態(tài)1例;GCS評(píng)分＜9分。另選取2011年6月之前我院收治的需長(zhǎng)期鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持的患者40例作為對(duì)照組，其中男25例，女15例;年齡63～95歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)鼻飼流程:(1)體位擺放:鼻飼前床頭抬高30°～60°，患者頭偏向一側(cè)，鼻飼后0.5～1.0 h盡量保持體位相對(duì)穩(wěn)定［2］;(2)鼻飼前檢查胃殘留量:回抽胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物無(wú)異常則要打回胃內(nèi)，若殘留量＞上次灌注量的50%則暫停鼻飼［3］;(3)控制推注速度、量:推注速度為10～30 ml/min，200～300 ml/次，10～15 min推完。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化鼻飼流程:(1)檢查鼻飼前引起腹內(nèi)壓增高的操作是否完畢或有利于痰液稀釋或排出的護(hù)理操作是否完善，如翻身、拍背、吸痰、霧化吸入、機(jī)械輔助排痰等。確?；颊弑秋暻熬苓M(jìn)行翻身、拍背，并檢查口腔內(nèi)是否有分泌物，聽(tīng)診氣管內(nèi)是否有痰，盡量吸凈患者口腔、咽部分泌物及呼吸道內(nèi)痰液;(2)口腔護(hù)理，2次/d。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻飼前無(wú)嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過(guò)程中發(fā)生嗆咳、喘憋、呼吸加快、口唇發(fā)紺、口腔或鼻飼管中有鼻飼液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［4］。

1.3.2 吸入性肺炎的診斷 病情變化前有明確誤吸史或可疑誤吸史，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、頻繁嗆咳等癥狀，迅速發(fā)病，24 h后胸片上有新肺浸潤(rùn)病灶并伴有下列任何兩種表現(xiàn)即可確診:發(fā)熱≥38.5℃，咳膿痰或痰量明顯增多，肺部新出現(xiàn)濕啰音或肺實(shí)變體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組誤吸發(fā)生率為25.0%(10/40)，吸入性肺炎發(fā)生率為20.0%(8/40);觀察組誤吸發(fā)生率為5.0%(2/40)，吸入性肺炎發(fā)生率為5.0%(2/40)。觀察組誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

老年人由于咀嚼、吞咽功能退化，疾病和藥物影響，長(zhǎng)期臥床等各種原因，已成為發(fā)生誤吸的高危人群，特別是食管平滑肌松弛，胃腸道功能減退，使食物排空時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)體位改變或腹內(nèi)壓增大時(shí)可發(fā)生食物反流。再加之意識(shí)障礙的患者會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因［6］。傳統(tǒng)認(rèn)為誤吸與腹內(nèi)壓增高造成反流有關(guān)，然而更多時(shí)候卻忽視了隱性誤吸存在，本研究重點(diǎn)在于探討口腔分泌物及痰液造成隱性誤吸對(duì)吸入性肺炎的影響。特別是創(chuàng)傷后昏迷患者咳嗽反射的減退，口腔內(nèi)的分泌物或痰液誤吸入氣管時(shí)常無(wú)咳嗽等癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸［7］，故重在預(yù)防。而且胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射［8］，所以鼻飼前清理呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物就顯得尤為重要。

處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，特別是老年患者，因咽部感覺(jué)遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無(wú)力吞咽反流至口腔的胃腸液從而使液體吸入氣管。這種情況下，誤吸的可能性和嚴(yán)重程度均會(huì)大大增加［9］。本研究選取GCS評(píng)分＜9分的老年患者作為研究對(duì)象，結(jié)果表明清理呼吸道及口腔分泌物對(duì)意識(shí)障礙患者鼻飼時(shí)預(yù)防吸入性肺炎具有重要意義。

誤吸入氣道的物質(zhì)有3種:口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物［10］。將口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌誤吸入氣道是老年患者發(fā)生吸入性肺炎的重要危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護(hù)理對(duì)于預(yù)防吸入性肺炎十分重要。

因此，對(duì)于老年長(zhǎng)期鼻飼患者，特別是意識(shí)障礙者，需警惕隱性誤吸的發(fā)生，做好口腔護(hù)理工作，在鼻飼前務(wù)必吸凈口腔及氣管內(nèi)的分泌物和痰液，嚴(yán)格遵守《臨床護(hù)理營(yíng)養(yǎng)指南》，降低吸入性肺炎的發(fā)生。

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2 董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進(jìn)餐體位與吸入性肺關(guān)系的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(1):212 －221.

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9 李文雄，陳惠德.SICU老年外科患者獲得性肺部感染及其相關(guān)性獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9(2):71.

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