風濕性疾病合并類固醇性糖尿病30例臨床分析

高 飛，林 禾

（福建省立醫(yī)院風濕免疫科，福州 350001）

糖皮質(zhì)激素（GC）是治療風濕性疾病的重要藥物，但其在發(fā)揮治療作用的同時，也可能產(chǎn)生多種的不良反應，包括類固醇性糖尿病?，F(xiàn)就福建省立醫(yī)院風濕免疫科2010年9月至2013年9月收治的風濕性疾病合并類固醇性糖尿病患者30例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女23例，男7例，年齡18～78歲，40歲以上19例（63.3%）。8例有糖尿病家族史。原發(fā)病情況：系統(tǒng)性紅斑狼瘡16例，皮肌炎5例，干燥綜合征3例，成人Still病1例，系統(tǒng)性血管炎2例，類風濕性關(guān)節(jié)炎3例。

1.2 類固醇性糖尿病診斷標準

既往無糖尿病病史，在激素治療過程中出現(xiàn)血糖升高，同時達到糖尿病的診斷標準：空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，餐后 2 h 血糖＞11.1 mmol·L-1。

1.3 治療方法

飲食控制同時，5例選用短效磺脲類降糖藥物治療，25例選用胰島素治療，三餐前應用諾和靈R治療，每日胰島素總用量20～36 U，午餐前及晚餐前胰島素用量比早餐前多；25例胰島素治療患者中6例同時給予來得時，來得時均為早餐前和諾和靈R一起應用。

所有的患者根據(jù)血糖調(diào)整胰島素及口服降糖藥物的劑量，8例出現(xiàn)空腹低血糖患者均將激素劑量分餐，在下午4～5時應用激素1～2片。30例患者血糖控制理想，隨激素用量的減少，胰島素及口服降糖藥物的劑量也逐漸減少，12例患者激素維持量1～2片時可將胰島素及口服降糖藥物停用，血糖監(jiān)測正常；8例患者后期僅口服拜糖平可控制血糖，4例患者需要胰島素長期治療，其中2例為風濕病本身腎臟病變嚴重，口服降糖藥不合適，故長期應用胰島素。4例長期需要胰島素的患者中有2例原即存在糖耐量的異常。

2 結(jié)果

激素治療前所有患者監(jiān)測空腹血糖均正常，8例有糖尿病家族史患者，激素治療前有行口服葡萄糖耐量試驗（75 g糖），3例患者存在OGTT異常，表現(xiàn)餐后2 h血糖升高。本組27例患者應用激素后出現(xiàn)糖尿病的時間是27 d～5年，平均為15個月，出現(xiàn)糖尿病時，強的松的劑量為10～40 mg·d-1；本組3例重癥SLE患者應用甲基強的松龍500～1 000 mg·d-1沖擊3～5 d，監(jiān)測血糖即發(fā)現(xiàn)增高。本組25例（83.33%）為門診常規(guī)查血糖時確診糖尿病，平時無臨床癥狀，4例表現(xiàn)短期體質(zhì)量下降，輕微口干及多食；1例表現(xiàn)不明原因的肝功能異常，清晨饑餓感。本組30例患者均表現(xiàn)餐后血糖升高，大于11.1 mmol·L-1，尤以晚餐前及睡前的血糖升高，部分最高達25.1 mmol·L-1；6 例空腹血糖波動在 7～9 mmol·L-1；8 例（26.67%）表現(xiàn)嚴重的空腹低血糖，波動在2.8～3.4 mmol·L-1，8例（26.67%）空腹低血糖患者均有加做凌晨00：00及03：00 血糖監(jiān)測，血糖波動在 5.4～4.6 mmol·L-1。30 例患者無一例發(fā)生糖尿病酮癥。

3 討論

GC廣泛應用予風濕性疾病，激素引起糖代謝異常的經(jīng)典機制主要是［1］:1）刺激肝糖原的異生，2）抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用，3）增加肝糖原合成，4）對胰高糖素、腎上腺素、生長激素的升糖效果有“允許”和“協(xié)同”作用。長期應用糖皮質(zhì)激素患者的糖尿病發(fā)生率約7%～40%［2］。類固醇性糖尿病的發(fā)生與年齡，原發(fā)疾病的種類，激素的用藥時間，激素用量，糖尿病家族史等因素有關(guān)［2］。

總結(jié)此組病例，40歲以上患者占了63.3%，原發(fā)病中以彌漫性結(jié)締組織病為主，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）占53.3%，激素是彌漫性結(jié)締組織病的基礎用藥，需長療程應用，SLE患者多存在多臟器損害，可能亦存在胰腺受累，加上激素大劑量終生應用，更易發(fā)生類固醇性糖尿??；本組僅2例類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）發(fā)生類固醇性糖尿病，可能和近年抗腫瘤壞死因子制劑廣泛有效的控制RA，激素應用下降有關(guān)。類固醇性糖尿病者，多數(shù)在激素治療前已有糖耐量的異常或有家族史，對于40歲以上的風濕病患者，特別有糖尿病家族史的患者，用激素前最好常規(guī)行OGTT試驗。

有文獻［3-4］報道類固醇性糖尿病者具有以下的臨床特點：1）病情發(fā)展較快，且具有可逆性。2）血糖是以餐后增高為主，尤其下午到睡前血糖難以控制，空腹血糖多為正常，甚至易發(fā)生空腹低血糖。3）類固醇性糖尿病起病隱匿，多無相關(guān)的臨床表現(xiàn)?？偨Y(jié)本組30例患者100%血糖表現(xiàn)以上特點，以餐后血糖升高，最高可達 25.1 mmoL·L－1，其中8例（26.67%）出現(xiàn)嚴重的空腹低血糖。25例（83.33%）無任何糖尿病的臨床表現(xiàn)，僅在常規(guī)的復查中發(fā)現(xiàn)，故風濕病患者激素治療過程中，平時就應該注意飲食控制，定期檢查血糖，重點篩查午餐前或晚餐前的血糖。

類固醇性糖尿病的處理原則和2型糖尿病一樣，血糖控制的目標是［4］：空腹血糖＜6.1 mmol·L-1,餐后血糖＜10 mmol·L-1，睡前血糖＜7.8 mmol·L-1，老年人及對低血糖反應遲鈍的患者以及激素短療程的患者可以適當放寬。本組25例風濕病患者，確診合并類固醇性糖尿病后，均盡早給予胰島素治療，總結(jié)胰島素用藥體會：1）以超短效加長效胰島素的強化治療為主，RI的需要量以中午及晚餐前量大，早餐前量少，甚至可不用；長效胰島素建議早餐前應用。2）類固醇糖尿病病情發(fā)展較快，且隨激素的減量血糖波動大，須監(jiān)測三餐前及睡前血糖的變化特點，及時適度地調(diào)整RI劑量，避免低血糖的發(fā)生；3）為加強類固醇性糖尿病的餐后血糖控制，可同時口服拜糖萍或二甲雙胍；4）對易發(fā)生空腹低血糖的患者建議把激素分餐，這樣即可有效地避免空腹低血糖，亦可避免下午血糖過高。

總之，風濕性疾病應用激素過程中都有可能發(fā)生類固醇糖尿病，作為風濕科的醫(yī)生，要合理地使用激素，加強免疫抑制劑的使用，病情允許下規(guī)則激素減量，盡量用最小劑量的激素控制本病，平素應做好血糖的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)糖耐量的異常，掌握類固醇糖尿病的血糖變化特點以指導治療。

［1］ 宋敏,鄭永晨,韓梅.類固醇糖尿病免疫組化研究[J].中國老年雜志,1997,17（2）：93.

［2］ American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33（S 1）：S62-S69.

［3］ 蕭建中，馬麗，高婕，等.超大劑量的糖皮質(zhì)激素治療SARS致糖尿病的風險和對策［J］.中華內(nèi)科雜志，2004,43（3）:179-182.

［4］ 曾惠瓊，方向紅，葉志中,等.重癥結(jié)締組織病患者接受大劑量激素治療后動態(tài)血糖評估［J］.廣州醫(yī)學，2013，23（4）：562-564.