1例兒童右頸內(nèi)巨大動脈瘤孤立及右顳淺—大腦中動脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

于 麗

動脈瘤是局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤狀突起，是一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病。而兒童動脈瘤是指發(fā)生于15歲以內(nèi)的兒童病人的顱內(nèi)動脈瘤，占所有顱內(nèi)動脈瘤的0.5%～4.6%［1］。成人顱內(nèi)動脈瘤女性發(fā)病率高于男性，兒童則男性高于女性［2］。70%～80%的兒童動脈瘤預(yù)后良好，主要體現(xiàn)在出血率和病死率低。我院于2012年2月15日收治1例右側(cè)頸內(nèi)巨大動脈瘤伴部分血栓形成病人，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，病人于2013年3月19日順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，男，12歲，8個月前自覺視物模糊，以右眼為重，無頭暈、疼痛，無四肢抽搐等不適，病人及家屬未予重視及詳細(xì)診治，6個月前自覺上述癥狀加重并伴疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行磁共振檢查，結(jié)果示右側(cè)頸內(nèi)巨大動脈瘤伴部分血栓形成。為行手術(shù)治療，于2012年2月15日由門診步行入院。入院后病人行數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查，結(jié)果示：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇至大腦中動脈囊狀動脈瘤伴梭形動脈瘤，左側(cè)中動脈V4水泡狀動脈瘤。由于頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤屬于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤之一，其復(fù)雜情況包括：顯微手術(shù)難以到達(dá)手術(shù)部位的動脈瘤，直徑超過2.5cm的動脈瘤，動脈瘤形狀特殊如瘤頸較寬及其他不規(guī)則狀，多發(fā)動脈瘤等，由于結(jié)構(gòu)特殊性，本身血管豐富而且與顱神經(jīng)關(guān)系密切，手術(shù)時出血量多，手術(shù)夾閉難度大［3］，術(shù)中需行右顳淺—大腦中動脈搭橋，為評估右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞耐受情況，病人繼而行右側(cè)頸內(nèi)球囊閉塞試驗(yàn)，結(jié)果顯示陰性，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞耐受情況良好。遂于2012年3月8日在全身麻醉下行右頸內(nèi)巨大動脈瘤孤立＋右顳淺—大腦中動脈搭橋術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約800mL，未輸血，病人攜帶氣管插管術(shù)畢安返病房觀察室，清醒后，順利拔除氣管插管，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，左側(cè)肢體肌力上肢Ⅲ級，下肢肌力Ⅱ級，給予抗感染、脫水、補(bǔ)液治療，于2012年3月19日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于病人為學(xué)齡期兒童，處于活潑好動時期，情緒難以得到良好控制，加之對自身疾病及開顱手術(shù)處于似懂非懂狀態(tài)，所以，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用溝通技巧，首先與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系并產(chǎn)生信任感，其次通過語言、文字、圖片等多種方式向病人講解疾病相關(guān)知識以及手術(shù)前后配合的注意事項(xiàng)，使其對疾病和手術(shù)有所了解，鼓勵病人積極配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前相關(guān)檢查；②進(jìn)行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗(yàn)（BOT）：術(shù)后絕對臥床72h，24h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征；情緒保持平穩(wěn)，大便保持通暢；穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫24h，術(shù)側(cè)肢體制動12h，防止下肢活動引起穿刺部位出血；連續(xù)2h內(nèi)監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動次數(shù)、強(qiáng)弱及雙下肢皮膚的顏色、溫度，每半小時1次，如有異常及時通知醫(yī)生；穿刺點(diǎn)72h內(nèi)禁止清洗，無菌輸液貼覆蓋并每日更換，以防感染。③常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前1d病人手術(shù)區(qū)備皮，保證病人充足的睡眠，術(shù)前12h禁食、4h禁水，術(shù)晨測量生命體征，再次檢查病人皮膚及核對病人手術(shù)部位。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔的變化并給予氧氣吸入（3L／min）。全身麻醉未清醒前，應(yīng)取平臥位，頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，麻醉清醒后，抬高床頭15°～30°，以利于靜脈血液回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。術(shù)后臥床2d，頭部避免過度活動，限制體力活動3周～4周，以防搭橋部位血管及動脈瘤夾移位。

2.3.2 氣管插管的護(hù)理 嚴(yán)格交接班，隨時檢查氣管插管插入的深度以及外露長度，防止插管脫出。及時清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。防止氣管套囊長時間壓迫氣管黏膜導(dǎo)致黏膜出血、壞死，2h～3h放氣1次，每次放氣3min～5min，以減輕局部受壓［4］。為避免氣管導(dǎo)管被咬扁，影響通氣，可加以牙墊保護(hù)，并防止牙墊滑出或掉入口腔內(nèi)。

2.3.3 肢體功能障礙的護(hù)理 此病人左上肢肌力Ⅲ級，左側(cè)下肢肌力Ⅱ級。護(hù)理時應(yīng)注意保持肢體的功能位，鼓勵病人加強(qiáng)肢體功能鍛煉，囑病人及家屬肢體活動時用力勿過猛，速度勿過快，以免損傷皮膚肌肉。協(xié)助病人穿彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，嚴(yán)密觀察患肢有無深靜脈血栓形成的癥狀，如紅腫、疼痛、發(fā)熱等，如發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。

2.3.4 搭橋血管的觀察與護(hù)理 觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生給予處理，更換敷料；由于顳淺動脈位于頭皮皮下組織內(nèi)，位置表淺，一旦受到壓迫，易造成吻合血管閉塞及血管內(nèi)血栓形成，表現(xiàn)為顳淺動脈搏動減弱，故避免切口受壓尤為重要［5］；協(xié)助病人翻身時動作應(yīng)輕柔，避免用力搬動病人頭部，以免引起移植血管扭曲，用手直接觸摸顳部是最簡單的可靠的觀察動脈通暢的方法［6］，2h觀察移植血管的搏動情況并記錄1次，位置為耳屏前相當(dāng)于顳淺部位，如搏動減弱，則考慮血栓形成，及時通知醫(yī)生給予抗凝治療。

2.3.5 心理護(hù)理 病人受自身年齡小、手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛以及限制活動、親屬不能陪伴及肢體功能障礙等因素的影響，極易產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心、耐心地向病人講解不良情緒對疾病康復(fù)所產(chǎn)生的負(fù)面影響，通過收聽一些舒緩的音樂、講解一些病人感興趣的故事等方法使病人轉(zhuǎn)移注意力、心情放松，順利度過疾病的康復(fù)期。

2.4 并發(fā)癥的觀察

2.4.1 腦水腫 由于手術(shù)牽拉、創(chuàng)傷致使腦組織受到刺激，術(shù)后3d～7d可發(fā)生反應(yīng)性腦水腫。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑正確應(yīng)用脫水劑，保持水電解質(zhì)平衡并正確記錄出入量。

2.4.2 腦梗死 密切觀察病人意識、語言、肢體運(yùn)動障礙等情況，詳細(xì)記錄并與術(shù)前神經(jīng)功能對比，及早發(fā)現(xiàn)腦梗死癥狀，避免因腦缺血、缺氧時間過長出現(xiàn)不可逆的功能障礙。本例病人因肢體功能障礙，考慮為腦缺血，采用了“3H”療法即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注，降低血液黏稠度，改善腦供氧。

2.4.3 癲癇 密切觀察病人有無癲癇發(fā)作先兆，若出現(xiàn)癥狀，立即采取保護(hù)措施，如病人平臥，減少聲光等刺激，備好搶救用品及藥品，專人陪護(hù)，防止意外發(fā)生，盡量將癲癇發(fā)作時的損傷減到最小。

2.5 出院指導(dǎo) 告知病人出院后按時服用抗癲癇藥物，不可自行加減藥量及停藥，以免誘發(fā)癲癇，服藥期間按時監(jiān)測血藥濃度；勿劇烈運(yùn)動；情緒保持平穩(wěn)；飲食以高維生素、高蛋白食物為主，保持大便通暢；勿行1.0以下核磁檢查，以免磁場對動脈瘤夾產(chǎn)生影響使之移位或脫落；搭橋血管部位皮膚1個月內(nèi)禁止受壓及佩戴眼鏡；由于兒童動脈瘤發(fā)病較少且動脈瘤的分布與成人不同，但巨大動脈瘤的發(fā)生率與成人相似，隨著年齡的增長、身體的逐漸發(fā)育、生活習(xí)慣、居住地點(diǎn)以及生活方式的改變，這些因素對疾病能否產(chǎn)生影響還需隨診觀察。

3 小結(jié)

兒童動脈瘤臨床較少見。做好病人及家屬的心理護(hù)理，詳細(xì)講解與手術(shù)有關(guān)的知識并取得病人及家屬正確的配合，護(hù)理人員做到有預(yù)見性的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并配合醫(yī)生積極治療，這些都為病人順利治療和康復(fù)提供了有力的保障，同時也為將來類似病人的護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。

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