“三層次、三模塊”實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建與實(shí)施1）

吳 濤，劉 蕾

依據(jù)全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）及學(xué)校人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心創(chuàng)建了比較完善的“三層次、三模塊”實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系?！叭龑哟巍奔椿A(chǔ)型、綜合型、設(shè)計型實(shí)驗(yàn)，“三模塊”即人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓(xùn)練。這種學(xué)習(xí)方法極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，較好地培養(yǎng)了學(xué)生臨床綜合分析問題和解決問題能力［1］?！叭龑哟?、三模塊”的實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系的建立和運(yùn)用，對培養(yǎng)具備良好醫(yī)患溝通能力及扎實(shí)臨床基本技能的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才起到了十分重要的作用，該教學(xué)體系得到了教育部評估專家的充分肯定?，F(xiàn)介紹如下。

1 研究對象

臨床教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心共承擔(dān)本、?？苾蓚€層次，9個專業(yè)（臨床、預(yù)防、口腔、檢驗(yàn)、護(hù)理、麻醉、影像、康復(fù)、美容）、36門課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)任務(wù)及課間見習(xí)課程。開展“三層次、三模塊”的實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，充分體現(xiàn)基本型、綜合型和設(shè)計型實(shí)驗(yàn)的人文技能、臨床技能、臨床思維綜合訓(xùn)練教學(xué)模塊，形成理論聯(lián)系實(shí)際、適合臨床工作需要、滿足學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)的系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程體系。

2 “三層次、三模塊”的實(shí)驗(yàn)教學(xué)

2.1 人文技能模塊 重點(diǎn)體現(xiàn)綜合型、設(shè)計型實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)。通過《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》教學(xué)及標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP病人）在教學(xué)過程中的應(yīng)用，采用知識綜合及自主設(shè)計方式培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛病人的服務(wù)理念和正確的醫(yī)患溝通技能，并將二者相結(jié)合而貫穿于整個教學(xué)過程中。在實(shí)際教學(xué)中通過《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》教學(xué)及醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療糾紛防范等專題講座講解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)療服務(wù)的要求，讓學(xué)生掌握“以病人為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念及作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的職業(yè)道德和職業(yè)態(tài)度，了解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀及如何正確應(yīng)對；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人和學(xué)生之間模擬不同性格、不同就醫(yī)要求的病人，指導(dǎo)學(xué)生正確應(yīng)用醫(yī)患溝通技能處理醫(yī)患關(guān)系，有效規(guī)避職業(yè)風(fēng)險。

2.2 臨床技能模塊 重點(diǎn)體現(xiàn)基本型、綜合型實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)。在加強(qiáng)基本型技能培訓(xùn)的同時，注重加強(qiáng)相關(guān)知識點(diǎn)的綜合，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)全面掌握相關(guān)臨床基本技能及其綜合運(yùn)用能力。教學(xué)內(nèi)容覆蓋了診斷學(xué)、手術(shù)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)和臨床基本技能的訓(xùn)練。

2.2.1 問診和病例分析教學(xué)模塊 通過專題講座等形式復(fù)習(xí)問診的內(nèi)容、方法和技巧，學(xué)生相互之間一對一分小組反復(fù)訓(xùn)練，再應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練學(xué)生問診和醫(yī)患交流的技能。該教學(xué)內(nèi)容的目的是有助于學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院后能夠熟練接診病人，進(jìn)行病史詢問；通過搜集及整理臨床典型病例，應(yīng)用基于問題的教學(xué)法（PBL）等以小組教學(xué)的形式組織學(xué)生進(jìn)行病例討論分析，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的方法，使學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后能夠在教師的指導(dǎo)下應(yīng)用科學(xué)的思維方法診治疾病。

2.2.2 體格檢查教學(xué)模塊 包括正常體格檢查和異常體征認(rèn)證2個教學(xué)單元。正常體格檢查采取從局部到全身、從微觀到宏觀的教學(xué)法，學(xué)生首先觀看與教材配套的多媒體課件，進(jìn)一步熟悉體格檢查的內(nèi)容、步驟和手法，然后教師示范操作，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下反復(fù)訓(xùn)練；按照教學(xué)大綱及課程安排，首先反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練身體某部位（如頭頸部、胸部、腹部、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)）的檢查方法，待學(xué)生掌握了人體各部位體格檢查的操作后，再進(jìn)一步強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生系統(tǒng)完整、規(guī)范正確地進(jìn)行全身體格檢查的技能，同時在教學(xué)過程中教師通過言傳身教教育學(xué)生關(guān)愛病人、尊重病人及如何在醫(yī)療活動中盡可能減少病人的疼痛等醫(yī)德教育，使學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院后能夠在教師的指導(dǎo)下熟練地對病人進(jìn)行全身體格檢查，培養(yǎng)形成良好的職業(yè)道德。異常體征認(rèn)證主要是應(yīng)用心肺腹綜合訓(xùn)練系統(tǒng)等設(shè)備反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)異常體征的臨床能力，該教學(xué)軟件可模擬各種正常、異常體征，使學(xué)生反復(fù)訓(xùn)練后不僅熟悉和掌握這些異常體征的特點(diǎn)，還可復(fù)習(xí)掌握這些異常體征的產(chǎn)生機(jī)制，能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)理論知識與臨床技能學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合，彌補(bǔ)了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)理論知識學(xué)習(xí)與臨床操作訓(xùn)練分離的弊端。

2.2.3 外科基本操作教學(xué)模塊 外科基本操作教學(xué)在模擬醫(yī)院手術(shù)室場景的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室完成，教學(xué)內(nèi)容包括外科無菌術(shù)、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備、手術(shù)基本操作、外科常見手術(shù)操作、清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)等教學(xué)單元。外科基本操作教學(xué)雖然是臨床較簡單的操作訓(xùn)練，但臨床各科室均不同程度地需要應(yīng)用這些技術(shù)，且學(xué)生必須反復(fù)多次的練習(xí)才可能熟悉操作，因此該教學(xué)著重于提供學(xué)生反復(fù)操作和訓(xùn)練的機(jī)會。為保證教學(xué)效果，手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)采取小組教學(xué)的方式，學(xué)生3人或4人為一小組進(jìn)行教學(xué)，充分保證每個學(xué)生有動手機(jī)會，實(shí)驗(yàn)動物主要以狗作為實(shí)驗(yàn)動物。外科無菌術(shù)在模擬醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備（如傳統(tǒng)的洗手消毒方法、現(xiàn)在各醫(yī)院普遍采用的新型滅菌劑刷手法，如何穿消毒手術(shù)衣和脫手術(shù)衣，戴無菌手套等），學(xué)習(xí)病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備（如手術(shù)區(qū)消毒范圍的確定和手術(shù)區(qū)消毒的方法，手術(shù)區(qū)鋪無菌手術(shù)巾的方法等），使學(xué)生在反復(fù)操作后能夠掌握手術(shù)中的無菌原則及熟悉應(yīng)用外科無菌術(shù)。手術(shù)基本操作、清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)的教學(xué)內(nèi)容包括：皮膚切口的選擇及切開的方法，各種組織的分離原則及方法，手術(shù)過程中止血的方法，外科打結(jié)的方法，切口和傷口的縫合方法，不同類型傷口的清創(chuàng)處理，換藥的方法和步驟等，學(xué)生通過實(shí)驗(yàn)動物和教學(xué)模型反復(fù)操作訓(xùn)練手術(shù)基本操作技能，使學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院后能夠熟練進(jìn)行操作。外科常見手術(shù)操作的教學(xué)是利用實(shí)驗(yàn)動物，學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)和練習(xí)外科常見疾病的手術(shù)操作過程和步驟，如闌尾切除術(shù)、小腸部分切除術(shù)等，使學(xué)生初步掌握外科手術(shù)的適應(yīng)證、基本的手術(shù)步驟和方法、術(shù)中的注意事項(xiàng)等。

2.2.4 婦產(chǎn)科和兒科學(xué)基本操作教學(xué)模塊 包括婦產(chǎn)科基本操作和兒科學(xué)基本操作2個教學(xué)單元。婦產(chǎn)科和兒科學(xué)教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)院床旁教學(xué)最難以實(shí)施的教學(xué)內(nèi)容，因?yàn)閶D產(chǎn)科的?？茩z查涉及個人的隱私權(quán)，而兒童家長往往擔(dān)心學(xué)生的檢查手法不熟練會傷害兒童，許多婦女、孕產(chǎn)婦和兒童的家長均不愿意接受學(xué)生教學(xué)，因此，該教學(xué)模塊可彌補(bǔ)臨床教學(xué)的不足，當(dāng)學(xué)生利用教學(xué)模型反復(fù)訓(xùn)練后檢查手法必然會比較嫻熟，病人也就容易接受學(xué)生的操作。在模擬醫(yī)院場景的模擬產(chǎn)房利用計算機(jī)模擬胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)教學(xué)模型，學(xué)生可全程觀察產(chǎn)婦的分娩過程，通過教師的講解觀察胎兒娩出的全過程以及觀察產(chǎn)程，教師還向?qū)W生講解異常分娩的觀察及其處理。該教學(xué)內(nèi)容僅能通過教學(xué)模型進(jìn)行演示，臨床真實(shí)教學(xué)無法讓學(xué)生觀察到胎兒在母體內(nèi)的整個活動過程［2］。兒科學(xué)基本操作的教學(xué)主要是利用教學(xué)模型訓(xùn)練學(xué)生采集兒童病人病史的技能及兒科體格檢查的操作訓(xùn)練，以及教師引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用典型臨床病例對學(xué)生進(jìn)行兒科臨床病例的分析討論，強(qiáng)化臨床思維能力的訓(xùn)練。

2.2.5 臨床基本技能操作教學(xué)模塊 包括心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和靜脈穿刺術(shù)等臨床常規(guī)的操作技術(shù)。在實(shí)驗(yàn)中心的基本技能訓(xùn)練室利用教學(xué)模型反復(fù)指導(dǎo)學(xué)生訓(xùn)練現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（ABC）的方法和步驟，學(xué)生在操作時教學(xué)模型的顯示器可提示操作者的操作手法、按壓部位及按壓深度是否正確、復(fù)蘇是否有效等，學(xué)生可邊操作、邊觀察顯示，邊及時糾正錯誤，教師也可隨時監(jiān)控教學(xué)效果。利用綜合穿刺訓(xùn)練模型反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和靜脈穿刺術(shù)等，這些臨床操作屬于有創(chuàng)性操作，無醫(yī)師執(zhí)照的學(xué)生在真實(shí)病人身上進(jìn)行有創(chuàng)性操作將違背現(xiàn)行的醫(yī)療法律法規(guī)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛；中心配置的綜合穿刺訓(xùn)練模型具有仿真性，能夠模擬臨床需要進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)的病理性胸腔內(nèi)積液、腹腔穿刺術(shù)的病理性腹腔內(nèi)積液，骨髓穿刺術(shù)模型的表面模擬了人體的骨頭使學(xué)生在穿刺時有穿過堅(jiān)硬骨頭的真實(shí)感覺；學(xué)生在穿刺操作時必須找到正確的穿刺部位才可能抽出液體，如果穿刺部位錯誤不僅抽不出液體，模型還會發(fā)音提示操作錯誤。

2.3 臨床思維綜合訓(xùn)練模塊 重點(diǎn)體現(xiàn)綜合型、設(shè)計型實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)。通過使用標(biāo)準(zhǔn)化病人及采用PBL教學(xué)法的案例式教學(xué)和綜合模擬人仿真系統(tǒng)（ECS系統(tǒng)）、臨床綜合診療系統(tǒng)、數(shù)字化仿真實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，可有效地設(shè)計出臨床疾病復(fù)雜的發(fā)生、發(fā)展及演變過程，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識進(jìn)行正確的診斷和治療能力［3，4］。該模塊利用標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬真實(shí)病人，由學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)問診、檢體，提出自己的診斷，制定下一步臨床診療方案；采用PBL進(jìn)行案例式教學(xué)，根據(jù)教學(xué)案例提供的相關(guān)信息由學(xué)生進(jìn)行討論，最終得出合理的診斷，制定規(guī)范的治療方案；應(yīng)用綜合模擬人仿真系統(tǒng)、臨床綜合診療系統(tǒng)、數(shù)字化仿真實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)，通過計算機(jī)多媒體教學(xué)軟件模擬真實(shí)的病例，由學(xué)生在計算機(jī)上進(jìn)行各種處理，觀察模擬人的反應(yīng)及治療效果，檢驗(yàn)學(xué)生的臨床實(shí)際工作能力。計算機(jī)多媒體教學(xué)軟件系統(tǒng)針對不同臨床病例的特點(diǎn)設(shè)置其主要的表現(xiàn)、體征、診斷和處理原則等供學(xué)生學(xué)習(xí)訓(xùn)練判斷和處理各種臨床病癥的能力，使學(xué)生養(yǎng)成理論聯(lián)系實(shí)踐的科學(xué)臨床思維方式，使實(shí)驗(yàn)教學(xué)更貼近真實(shí)的床旁教學(xué)。

3 評價方法

通過引用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）［5］全面改革考試方法。參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試內(nèi)容設(shè)置考試項(xiàng)目，建立了注重能力培養(yǎng)的考核體系［6］。學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核評價根據(jù)不同專業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)特點(diǎn)，采用實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程評定與課程結(jié)束時集中考核相結(jié)合的方法對學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果進(jìn)行綜合評價。過程評定主要結(jié)合學(xué)生平時學(xué)習(xí)態(tài)度、實(shí)驗(yàn)過程完成情況、基本知識及基本技能掌握情況等進(jìn)行評分，以占20%～30%比例計入實(shí)驗(yàn)考核總成績；實(shí)驗(yàn)課程結(jié)束進(jìn)行集中考核，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核，其他專業(yè)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求參照臨床專業(yè)制定考試內(nèi)容和方法，考核成績以70%～80%比例計入實(shí)驗(yàn)考核總成績。

4 結(jié)果

“三層次、三模塊”的實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，將學(xué)生需要掌握的各專業(yè)基本技能的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行組織和融合，對培養(yǎng)具備良好醫(yī)患溝通能力及扎實(shí)臨床基本技能的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才起到十分重要的作用，該教學(xué)體系得到了教育部評估專家的充分肯定。

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［2］ 宋宏泉.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27（8）：984－985.

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