Onyx栓塞劑治療主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏病人的護(hù)理

李海燕，易 璐，陸清聲，錢火紅

主動(dòng)脈瘤是由于各種原因?qū)е卵鼙诶w維成分受損，血管壁失去彈性而變得脆弱，在血流壓力的長(zhǎng)期作用下，血管逐漸膨脹擴(kuò)大形成主動(dòng)脈瘤［1］。臨床上把位于腎動(dòng)脈以上的腹主動(dòng)脈瘤稱為胸腹主動(dòng)脈瘤，位于腎動(dòng)脈水平以下的稱為腹主動(dòng)脈瘤。腔內(nèi)隔絕術(shù)由于其良好的預(yù)后和微小創(chuàng)傷一直是主動(dòng)脈瘤病人的首選治療方法。但術(shù)后如果有內(nèi)漏發(fā)生則仍然存在危險(xiǎn)。我院血管外科2012年9月在國(guó)內(nèi)率先用Onyx栓塞劑對(duì)2例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后腔內(nèi)移植物近端內(nèi)漏進(jìn)行栓塞治療，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例病人均為男性，年齡51歲、78歲，前者為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移植物隔絕近端Ⅰ型內(nèi)漏，合并高血壓3級(jí)（極高危組），反復(fù)大量咯血；后者為胸主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架移植物隔絕近端Ⅱ型內(nèi)漏，病人無(wú)明顯癥狀。

1.2 治療方法 1例病人穿刺右肱動(dòng)脈，4F單彎導(dǎo)管由右肱動(dòng)脈至無(wú)名動(dòng)脈并經(jīng)過原裸支架進(jìn)入降主動(dòng)脈起始端，導(dǎo)入eV3Echelon微導(dǎo)管，配合MTI微導(dǎo)絲超選至降主動(dòng)脈內(nèi)漏動(dòng)脈瘤處，ESBO液預(yù)充導(dǎo)管，Onyx栓塞劑緩慢逐步填充瘤腔及流入道，最后造影提示內(nèi)漏不顯影，Onyx栓塞劑位置狀態(tài)良好。另1例病人穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，超選腸系膜上動(dòng)脈開口，導(dǎo)入Echelon微導(dǎo)管，配合eV3MTI微導(dǎo)絲，超選通過腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支動(dòng)脈，將微導(dǎo)管頭端置于Ⅱ型內(nèi)漏瘤腔內(nèi)。ESBO液預(yù)填充微導(dǎo)管，緩慢注射Onyx栓塞劑完全栓塞填塞瘤腔及流入道動(dòng)脈。造影見腹主動(dòng)脈瘤內(nèi)漏完全消失。遂退出各導(dǎo)管導(dǎo)絲，AngioSeal封堵穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎。

1.3 治療效果 2例病人住院期間無(wú)栓塞、醫(yī)院感染、內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于2例病人均是第2次入院手術(shù)，思想顧慮較重，此次手術(shù)使用的Onyx栓塞劑治療方法為國(guó)內(nèi)新技術(shù)，病人均擔(dān)心第2次手術(shù)的效果及術(shù)后并發(fā)癥。護(hù)理人員向病人詳細(xì)講解手術(shù)的原因及Onyx栓塞劑對(duì)于治療內(nèi)漏的必要性、國(guó)外對(duì)于Onyx治療內(nèi)漏的良好效果，告知病人積極配合治療的重要性，取得病人的信任與配合。

2.1.2 高血壓的護(hù)理 70%～80%的主動(dòng)脈夾層由高血壓所致［2］。主動(dòng)脈夾層的降壓原則不同于其他的高血壓急癥，因?yàn)檠獕哼^高可導(dǎo)致夾層破裂。其一旦確診，應(yīng)在15min～30min內(nèi)迅速將血壓降至能夠維持腦、心、腎等主要臟器供血的最低水平，通常將收縮壓降至100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～120 mmHg，心率維持在60／min～75／min為宜［2］。有研究表明，尼卡地平通過降低外周血管阻力（即后負(fù)荷）和不增加心率，使心率和血壓二項(xiàng)乘積下降［3］。本組1例病人入院診斷合并高血壓3級(jí)，入院后血壓最高可達(dá)190／88mmHg，心率85／min，入院后遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉溶液30mL＋尼卡地平注射液20mg微泵（5mL／h）靜脈推注，吸氧2L／min，用藥2h后血壓降至160／70mmHg，心率80／min左右。由于尼卡地平在使用中部分病人可見輕度的腹脹、便秘、皮疹等，因此，用藥過程中護(hù)士要多傾聽病人主訴，觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。

2.1.3 預(yù)防內(nèi)漏引起的動(dòng)脈破裂 腹主動(dòng)脈瘤病人最常見的癥狀為疼痛，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的發(fā)展變化，腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏的產(chǎn)生可使病人發(fā)生動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)，例如疼痛減輕后又出現(xiàn)，提示動(dòng)脈夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展；疼痛突然加劇提示夾層動(dòng)脈瘤有破裂趨勢(shì)；夾層重新破入新血管腔，疼痛可驟然減輕［4］。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛、腹部搏動(dòng)腫塊，壓迫臨近器官、急性動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈瘤破裂。因此，護(hù)理人員在病人入院后應(yīng)做好病情觀察，主要詢問病人有無(wú)胸、腹痛，外出檢查時(shí)安排專人護(hù)送，必要時(shí)24h專人陪護(hù)，協(xié)助病人完成各項(xiàng)生活護(hù)理。其中1例病人術(shù)前主訴左胸背部疼痛，長(zhǎng)海痛尺［5］評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予去痛片2片口服，半小時(shí)后病人主訴疼痛減輕，評(píng)分2分，未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。

2.1.4 咯血的護(hù)理 咯血是指喉部以下的呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，咯血量＞30mL可診斷為大咯血［6］。咯血發(fā)病急、病情重，隨時(shí)危及生命，可導(dǎo)致急性窒息死亡。反復(fù)咯血病人有恐懼心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽，協(xié)助翻身，促進(jìn)痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發(fā)生。本組1例病人入院時(shí)合并不明原因咯血半月余，入院后病人日間間斷咳出暗紅色痰液，護(hù)理人員注意觀察病人咯血的量和性質(zhì)，及時(shí)評(píng)估病人血紅蛋白的變化，并遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥物后好轉(zhuǎn)。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 2例病人入院后監(jiān)測(cè)生命體征，完善心電圖、CT檢查、肺功能、血液檢驗(yàn)，術(shù)前1d做頭孢菌素過敏試驗(yàn)，術(shù)前晚20：00后禁食、水。護(hù)理人員做好病人的術(shù)前宣教，告知手術(shù)實(shí)施路徑、穿刺部位，教會(huì)病人正確咳嗽和床上排便的方法，督促病人術(shù)晨按時(shí)口服降血壓藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 栓塞的預(yù)防及護(hù)理 主動(dòng)脈瘤常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔內(nèi)有較多的附壁血栓，病人行Onyx栓塞術(shù)后，可能由于附壁血栓的不穩(wěn)定容易脫落，或者Onyx膠黏附不牢脫落隨血流流至遠(yuǎn)端血管，引起急性動(dòng)脈栓塞或慢性肢體缺血［7］。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察病人有無(wú)病情變化，若出現(xiàn)肢體麻木、皮膚發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失則需警惕下肢動(dòng)脈栓塞的可能，若出現(xiàn)劇烈腰痛、腹痛、肉眼血尿、高熱則需警惕腎動(dòng)脈或其他腹腔臟器動(dòng)脈栓塞的可能，若出現(xiàn)言語(yǔ)不清、意識(shí)淡漠則需警惕腦梗死的可能。同時(shí)還需警惕有無(wú)栓塞綜合征的發(fā)生。栓塞綜合征是由于栓塞部位的組織缺血、水腫、滲出等非特異性炎癥反應(yīng)，是腎周積血積液吸收所致，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腰痛、食欲下降等［8］。如護(hù)理人員在觀察中發(fā)現(xiàn)病人有異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，找出引起改變的原因予以對(duì)癥治療。本組2例病人中均未出現(xiàn)類似情況，肢體功能良好。

2.2.2 出血的預(yù)防及護(hù)理 本組1例病人是經(jīng)右側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置管，1例是經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈置管。為預(yù)防穿刺點(diǎn)出血形成血腫給予動(dòng)脈穿刺拔管后用手按壓20min，繃帶加壓包扎24h，砂袋壓迫6h，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，嚴(yán)密觀察病人生命體征尤其是脈搏、血壓的變化。如病人出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液時(shí)需及時(shí)更換無(wú)菌敷料，出現(xiàn)血壓變化不大但脈搏細(xì)速時(shí)要引起重視，及時(shí)檢查穿刺傷口有無(wú)血腫發(fā)生而帶來(lái)休克早期癥狀。2例病人術(shù)后穿刺傷口均給予自黏繃帶加壓包扎，生命體征平穩(wěn)，無(wú)出血發(fā)生。

2.2.3 水電解質(zhì)紊亂 人體內(nèi)環(huán)境是維系細(xì)胞和各器官功能的基本保障。體內(nèi)水和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡若因疾病、手術(shù)和創(chuàng)傷等因素而遭破壞，將導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。本組1例病人術(shù)后出現(xiàn)血鉀偏低，為3.1mmol／L，可能與病人不明原因咯血、情緒焦慮影響食欲有關(guān)，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀溶液60mL口服，予以飲食指導(dǎo)，囑病人多進(jìn)食鉀含量高的食物，如橙子、香蕉、香菇等。2d后病人血鉀升至4.0mmol／L。

2.2.4 特殊護(hù)理 這一新技術(shù)使用的Onyx栓塞劑是由聚乙烯和乙烯醇合成EVAL，溶解于二甲基亞砜（DMSO）制成［9］。因此，手術(shù)注射Onyx栓塞劑之前要用DMSO充滿管腔，DMSO本身具有蒜味或洋蔥味，其進(jìn)入血液后會(huì)被組織吸收，80%的代謝物在1周內(nèi)通過腎臟從尿中排泄，通過皮膚或肺排泄，完全在體內(nèi)清除需要13d～18d時(shí)間，因而在術(shù)后半個(gè)月前后呼吸中可以聞及蒜味或洋蔥味。護(hù)理人員在術(shù)后要向病人及家屬解釋異味出現(xiàn)的原因，避免對(duì)此不了解而帶來(lái)對(duì)手術(shù)的懷疑。該2例病人術(shù)后第1天行擦浴護(hù)理時(shí)聞及少量蔥味，給予正確解釋后病人和家屬表示理解。

3 小結(jié)

Onyx栓塞劑是20世紀(jì)90年代后期開始研究并在本世紀(jì)用于臨床血管內(nèi)治療的新型非粘附性液體栓塞劑，用Onyx栓塞劑治療主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏是在國(guó)內(nèi)領(lǐng)先開展的新技術(shù)，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理配合提出了更新的要求?，F(xiàn)總結(jié)我院血管外科采用此技術(shù)成功治療2例病人的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為圍術(shù)期監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)在于密切觀察病人生命體征變化，監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防術(shù)后出血、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，做好病人及家屬的宣教。

［1］ 黃美如，何小霞.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理探討［J］.臨床護(hù)理，2011，10（24）：216－217.

［2］ 鄭強(qiáng)，李磊，趙宏宇，等.美托洛爾聯(lián)合尼卡地平控制急診主動(dòng)脈夾層患者血壓和心率的療效觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，4（3）：1264－1265.

［3］ 張巖，馮豐.尼卡地平在治療高血壓急癥中的即時(shí)效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（10）：86－87.

［4］ 夏玲，張藝.1例腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人行覆膜支架植入腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（10A）：2685－2686.

［5］ 陸小英，趙存鳳，張婷婷，等.“長(zhǎng)海痛尺”在疼痛評(píng)估中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2003，20（4）：6－7.

［6］ 吳艷湘，李淑芬，黎綺芬.大咯血介入治療的護(hù)理19例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（7）：57－58.

［7］ 范錦蘭，彭靜君，梁佩.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：146－147.

［8］ 張善艷，摩新彬，曾瓊娥.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血行選擇性腎動(dòng)脈栓塞的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，10（3）：42－44.

［9］ 楊鵬，趙衛(wèi)，沈進(jìn).Onyx膠治愈性栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的臨床研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22（2）：93－98.