動(dòng)機(jī)性訪談在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

陸萍靜，王 霞，李莉莉

心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率均呈增長態(tài)勢(shì)并居高不下，且具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，已成為一種嚴(yán)重威脅人類尤其是中老年人健康的常見疾病。長期以來，人們以多種形式大規(guī)模開展了心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防，而往往忽略一級(jí)預(yù)防。研究證明，通過一級(jí)預(yù)防，即控制心腦血管疾病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、肥胖等），能達(dá)到使疾病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的，具有非常重要的臨床意義［1］。目前，動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）作為一種以病人為中心的干預(yù)方法，在國外應(yīng)用于控制心腦血管疾病危險(xiǎn)因素方面取得了積極效果。本文通過對(duì)MI相關(guān)理論知識(shí)及其在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為該技術(shù)今后在國內(nèi)推廣及降低我國心腦血管疾病的發(fā)病率提供參考。

1 MI的概念

MI是基于跨理論模式、Rogers人本主義理論、認(rèn)知失調(diào)理論以及自我效能理論等大量社會(huì)心理學(xué)理論，經(jīng)過多年的完善和發(fā)展而形成的一種干預(yù)方法［2］。其中跨理論模型（TTM）將行為改變過程分為前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期。MI這一概念是Miller教授于1983年在一項(xiàng)治療乙醇依賴的研究中首次提出的［3］。經(jīng)過近20年的發(fā)展和完善，Miller等［4］于2002年將MI定義為一種以病人為中心，通過發(fā)現(xiàn)和解決病人內(nèi)在矛盾來激發(fā)其內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)的指導(dǎo)性干預(yù)方法，它的目的在于強(qiáng)化病人內(nèi)在改變動(dòng)機(jī)和對(duì)特定目標(biāo)的執(zhí)行能力。目前，國外將MI技術(shù)廣泛應(yīng)用于乙醇依賴、吸煙、肥胖、糖尿病、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、口腔疾病等慢性病的治療及管理。國內(nèi)在糖尿病健康教育及高血壓管理方面應(yīng)用較多，而在其他疾病中的應(yīng)用則相對(duì)較少。

2 MI的原則及技巧

2.1 MI的原則 MI有4個(gè)核心原則：①表達(dá)共情。表達(dá)共情可以使咨詢師得到病人的信賴，并且能夠使病人的自尊得到維護(hù)，有利于與病人建立良好的治療性關(guān)系，對(duì)行為改變起到積極的促進(jìn)作用。該原則貫穿于MI的整個(gè)過程。②發(fā)展差異。病人通過發(fā)現(xiàn)當(dāng)前行為與目標(biāo)行為之間的差異，激發(fā)并強(qiáng)化自身的改變動(dòng)機(jī)，從而促進(jìn)行為改變的發(fā)生。需注意改變的意愿應(yīng)該由病人主動(dòng)提出，而非咨詢師。③化解阻抗。病人對(duì)咨詢師提出的改變要求產(chǎn)生抵抗情緒，一旦這種狀況持續(xù)下去會(huì)對(duì)病人的行為改變產(chǎn)生負(fù)面影響，并且可能導(dǎo)致病人行為朝著與目標(biāo)相悖的方向發(fā)展。④支持自我效能。病人對(duì)改變的信仰是促使其實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的重要因素。因此，咨詢師應(yīng)給予病人支持和信任來強(qiáng)化改變的信仰，例如，通過向病人介紹他人行為改變成功的例子來鼓勵(lì)病人［4］。

2.2 MI的技巧 MI技巧包括以下5個(gè)方面：①提出開放性問題。咨詢師通過提問開放性問題，給病人足夠的表達(dá)內(nèi)心想法和觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，使咨詢師進(jìn)一步了解病人的想法、內(nèi)心的感受及矛盾。例如，“我知道您現(xiàn)在很擔(dān)心患上心腦血管疾病，您對(duì)此有什么想法”“今天感覺如何”等。②肯定。訪談過程中，咨詢師需要支持和肯定病人。例如，“這是一個(gè)非常不錯(cuò)的想法”“非常感謝您今天能夠準(zhǔn)時(shí)來這兒”等。③反饋式傾聽。在訪談過程中，咨詢師應(yīng)該在傾聽病人談話過程中及時(shí)對(duì)談話內(nèi)容作出反饋［4］。例如，病人說“我應(yīng)該當(dāng)心患上心腦血管疾病”“我沒有信心控制好血壓”“我覺得應(yīng)該戒煙”，此時(shí)咨詢師應(yīng)該相應(yīng)作出回應(yīng)“您確實(shí)應(yīng)該注意這個(gè)問題”“相信自己可以的”“您的確應(yīng)該這樣做”等。④總結(jié)?？偨Y(jié)當(dāng)前談話內(nèi)容。⑤引發(fā)改變性談話。引發(fā)改變性談話的作用是為解決矛盾心理提供指導(dǎo)策略，彌補(bǔ)了以上技巧的不足。

3 MI在心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用

心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防，又稱病因預(yù)防或初級(jí)預(yù)防，主要針對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素或致病因子采取措施，達(dá)到預(yù)防或推遲疾病發(fā)生的目的［1］。其危險(xiǎn)因素分為不可干預(yù)（年齡、性別、種族、遺傳等）和可干預(yù)（高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等）兩類。MI作為一種較新的干預(yù)方法，在控制心腦血管疾病危險(xiǎn)因素方面取得了積極效果。

3.1 防治高血壓 國內(nèi)外大量研究證實(shí)了MI在控制高血壓病人血壓方面的效果。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MI干預(yù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育，并且可以提高病人的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)依從性［5］、服藥依從性及血壓控制率［6］。此外，MI還能提高老年高血壓病人自我效能，從而將血壓控制在相對(duì)正常范圍內(nèi)［7］。國外學(xué)者的研究結(jié)果顯示，MI可以通過改善高血壓病人生活方式來預(yù)防和控制高血壓［8］。

3.2 防治糖尿病 心腦血管疾病的發(fā)生與血糖水平密切相關(guān)。因此，將病人血糖控制在正常范圍內(nèi)可避免或延緩心腦血管疾病的發(fā)生。國外大量研究結(jié)果表明，MI對(duì)2型糖尿病病人血糖控制起到了積極作用，并且能夠提高病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度以及對(duì)疾病治療的信心，進(jìn)而增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)［9］。該技術(shù)對(duì)于提高糖尿病病人自我管理能力、心理健康狀況同樣起到促進(jìn)作用［10］。我國學(xué)者通過研究也證實(shí)了MI在糖尿病病人自我管理能力及血糖控制水平方面的效果［11］。

3.3 控制體重 MI在降低病人體重方面也起到了積極作用。Armstrong等［12］通過對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta分析發(fā)現(xiàn)，MI是一種促進(jìn)超重和肥胖病人減輕體重的一種有效干預(yù)方法。運(yùn)用MI對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)能夠顯著增加病人的活動(dòng)量，改善病人過度飲食問題，降低肥胖病人體重指數(shù)［13，14］。

3.4 戒煙限酒 吸煙易損傷血管內(nèi)皮，對(duì)健康產(chǎn)生不良影響。羅子超等［15］通過隨機(jī)分組方式將202名吸煙者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別給予融入MI技術(shù)的戒煙治療方案和傳統(tǒng)戒煙治療方案，6個(gè)月后試驗(yàn)組戒煙成功率及對(duì)吸煙危害的認(rèn)知度顯著高于對(duì)照組。Heckman等［16］通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)回顧和總結(jié)，進(jìn)一步肯定了該技術(shù)對(duì)于戒煙的積極效果。MI最初應(yīng)用于治療乙醇依賴。迄今為止，該干預(yù)方法在戒酒方面的積極作用已得到國內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)可。國外學(xué)者通過對(duì)大量關(guān)于MI應(yīng)用于戒酒方面的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論：MI是一種非常有效的治療過量飲酒的干預(yù)手段［17］。此外，MI是減少抑郁病人危險(xiǎn)性飲酒的一種有效干預(yù)措施［18，19］。

4 小結(jié)

綜上所述，MI應(yīng)用于控制心腦血管疾病危險(xiǎn)因素已取得了一定效果。而且，作為一種以病人為中心的干預(yù)方法較其他方法更容易得到病人的認(rèn)可與接受。但尚有一些研究結(jié)果表明MI對(duì)于控制危險(xiǎn)因素未起到明顯效果。欲進(jìn)一步證實(shí)MI的有效性還需更多相關(guān)研究。因此，未來需要培養(yǎng)更多能夠遵循MI原則并將MI技巧靈活運(yùn)用于訪談過程的專業(yè)護(hù)士來完善研究結(jié)果，并且將該技術(shù)廣泛運(yùn)用到心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防。

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