負(fù)壓封閉引流技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及堵管的預(yù)防

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是近年來(lái)治療外傷創(chuàng)面的一種新型技術(shù)，主要利用高負(fù)壓將引流區(qū)內(nèi)的滲出物和壞死組織及時(shí)清除，使創(chuàng)面感染得到控制，同時(shí)有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長(zhǎng)，加快組織修復(fù)［1］。由于負(fù)壓的作用，降低了組織之間的壓力，同時(shí)使傷口周?chē)难醴謮合陆?，刺激啟?dòng)修復(fù)信號(hào)，有利于及時(shí)消除壞死組織，使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，創(chuàng)造出溶解的環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)［2］。但單純VSD臨床應(yīng)用過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)引流管堵塞現(xiàn)象，致使引流不暢，影響治療效果甚至導(dǎo)致治療失?。?］。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱，就先高壓灌注后持續(xù)沖洗在VSD引流中的作用作了初步的分析。

1 VSD應(yīng)用現(xiàn)狀

1．1 VSD材料的特點(diǎn) VSD是一次性使用負(fù)壓引流專(zhuān)用材料，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，具有0．3 mm～0．5mm微孔，白色無(wú)毒，耐腐蝕，內(nèi)有多側(cè)孔引流管，包埋在多聚乙烯醇海綿中。敷料及生物半透膜的特性是將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流轉(zhuǎn)化為面狀引流，使創(chuàng)面的滲液和壞死組織等及時(shí)徹底排出，避免了傳統(tǒng)引流管與創(chuàng)面直接的、有限的接觸，而導(dǎo)致引流不充分及堵管的缺點(diǎn)。創(chuàng)面被薄膜封閉，可以阻止外來(lái)細(xì)菌入侵，避免交叉感染發(fā)生。滲出液由負(fù)壓引流瓶引出，不易發(fā)生污染。

1．2 應(yīng)用VSD適應(yīng)證 VSD可以用于大面積撕脫傷、脫套傷、皮毛組織大面積缺損、截肢術(shù)后傷口不愈合、難治性感染性傷口、車(chē)禍皮膚缺損、燒傷一期無(wú)法植皮、骨髓炎、壓瘡、糖尿病足等不愈合的傷口，有利于消滅無(wú)效腔，縮小創(chuàng)面，它不需要每天換藥，感染率降低，抗生素使用量減少。既減輕病人的痛苦，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。VSD目前在骨科外傷術(shù)后應(yīng)用較廣泛。

1．3 應(yīng)用VSD現(xiàn)存問(wèn)題 VSD在臨床應(yīng)用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)引流管堵塞的現(xiàn)象，影響治療效果甚至導(dǎo)致治療失敗。堵管的原因主要是開(kāi)放性損傷創(chuàng)面感染嚴(yán)重，炎性分泌物多，創(chuàng)面滲出物中含大量蛋白，膠體含量較高，液體黏稠，其黏滯系數(shù)大；骨渣沉積，堵塞管腔，加上引流管徑較細(xì)，所以引流物易沉積于管壁，致使引流不暢，影響切口的愈合，從而導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。病人持續(xù)臥床大小便不方便，產(chǎn)生厭倦、煩躁情緒，自行將負(fù)壓吸引撤下，加大了堵管的發(fā)生幾率。

2 預(yù)防VSD堵管的方法

2．1 單向負(fù)壓引流改良為雙向負(fù)壓引流 雷林革［5］認(rèn)為，傳統(tǒng)的單向VSD引流管腔狹窄，容易堵塞管壁，而且單向負(fù)壓引流減少了接觸面積，因此容易造成堵塞現(xiàn)象。改良后的雙向引流管，將傳統(tǒng)VSD內(nèi)的單向盲管引流改為雙向多側(cè)孔管引流，可減少堵管的幾率，并可對(duì)復(fù)雜感染創(chuàng)面進(jìn)行對(duì)流沖洗，人為地創(chuàng)造了一個(gè)生理濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)有助于預(yù)防感染。

2．2 應(yīng)用末端預(yù)留導(dǎo)管法 鄧曉玲等［6］認(rèn)為，可以在VSD末端預(yù)先放置頭皮針接頭，作為備用沖洗導(dǎo)管，當(dāng)發(fā)生引流管堵塞時(shí)，可以及時(shí)用注射器抽吸生理鹽水或過(guò)氧化氫溶液，插入末端預(yù)留的頭皮針接頭加壓沖洗，再由另一端吸引出來(lái)，能有效控制負(fù)壓封閉引流術(shù)的堵管發(fā)生，提高負(fù)壓封閉引流使用時(shí)間，為創(chuàng)面愈合提供更好的條件。但是頭皮針的保存要嚴(yán)密，容易引起逆行感染，且病人活動(dòng)易受限，有護(hù)理安全隱患。

2．3 導(dǎo)管沖洗及通氣技術(shù) Mullner等［7］應(yīng)用引流管反向接三通管連接輸液器間斷沖洗及通氣技術(shù)防止VSD堵管。通過(guò)連接輸液器間斷予以過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水沖洗，再高負(fù)壓持續(xù)吸引，能有效防止引流管堵塞，但壓力不易控制，而且三通管管壁狹窄，殘存骨渣時(shí)更易堵塞，也是細(xì)菌易于繁殖的地方，因此此方法也有一定的缺陷。

2．4 復(fù)合對(duì)流持續(xù)沖洗 Langer等［8］認(rèn)為，復(fù)合對(duì)流沖洗方法通過(guò)引流進(jìn)口和出口雙向復(fù)合沖洗，再持續(xù)負(fù)壓吸引的方法，可以有效避免堵管的發(fā)生，且時(shí)間短，容易被病人所接受。

2．5 先高壓灌注再持續(xù)沖洗 骨科外傷病人VSD術(shù)后常會(huì)發(fā)生引流不暢堵管現(xiàn)象，應(yīng)用先高壓灌注、后持續(xù)沖洗的方法可有效預(yù)防VSD術(shù)后堵管的發(fā)生。原理：水的黏滯系數(shù)小，液體在負(fù)壓作用下穩(wěn)定層流［9］。用鹽水快速灌注沖洗，將黏附在管壁的滲出物沖洗出來(lái)，使引流通暢后，再持續(xù)沖洗可使分泌物處于濕潤(rùn)狀態(tài)，避免因分泌物干燥結(jié)痂而堵塞導(dǎo)管，保證了引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。再用生理鹽水加上糜蛋白酶8 000U持續(xù)輸注，輸注過(guò)程中短時(shí)間關(guān)閉負(fù)壓。糜蛋白酶具有分解肽鍵的作用，選擇性分解變性蛋白質(zhì)，溶化壞死組織，使其膿液變稀，易于引流，消除炎癥過(guò)程中所引起的纖維素沉積，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。注意置管及沖管過(guò)程的無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的關(guān)鍵，負(fù)壓一般應(yīng)維持到－60kPa～－80kPa（－450mmHg～－600mmHg），上肢略低于下肢［10］。負(fù)壓小于－20kPa引流效果不如負(fù)壓大于－60kPa者，但負(fù)壓太大可引起出血［11］。對(duì)于創(chuàng)面污染嚴(yán)重且在術(shù)前已行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的病人，術(shù)后積極給予敏感的抗菌藥物持續(xù)沖洗，可以很好地控制創(chuàng)面感染，為后期皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)造良好的條件［12］。

2．6 加強(qiáng)創(chuàng)面的觀(guān)察與護(hù)理 保持各部位封閉狀態(tài)，防止漏氣。創(chuàng)面敷料塌陷，收縮變硬，管型存在，薄膜下無(wú)積液，有液體引出說(shuō)明負(fù)壓引流通暢，持續(xù)有效［13］。嚴(yán)密觀(guān)察引流液的性質(zhì)及量，并正確記錄，如有大量新鮮血液被吸出應(yīng)考慮創(chuàng)面是否有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的處理。護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，多巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并解決問(wèn)題。VSD管妥善放置，避免受壓扭曲。及時(shí)更換持續(xù)沖洗的液體，以免長(zhǎng)時(shí)間管壁堵塞。同時(shí)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

2．7 做好術(shù)后宣教及心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，做針對(duì)性的術(shù)后宣教及心理護(hù)理。有資料顯示，持續(xù)VSD負(fù)壓吸引會(huì)引起病人極度煩躁，甚至躁動(dòng)不安，無(wú)法臥床［14］。固定封閉好負(fù)壓吸引后，可協(xié)助病人下床活動(dòng)?；卮埠螅R上給予高壓灌注后持續(xù)沖洗，以免堵管。VSD術(shù)后至少需要2周～3周才有可能植皮［12］，加上巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人通常會(huì)非常悲觀(guān)，有時(shí)候會(huì)無(wú)端煩躁，情緒失控。醫(yī)務(wù)人員要耐心解釋與疏導(dǎo)，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行宣教，強(qiáng)調(diào)負(fù)壓吸引的重要性，減輕病人的焦慮情緒，從而使病人更好地配合治療及護(hù)理。

3 小結(jié)

持續(xù)負(fù)壓封閉引流能夠徹底清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和消退組織水腫［15］，加速創(chuàng)面愈合，減輕病人的痛苦，但也會(huì)有堵塞管腔等缺點(diǎn)，對(duì)病人的治療產(chǎn)生很大的影響。護(hù)理人員應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院病人及病房設(shè)施等具體情況，不斷地改進(jìn)VSD護(hù)理缺陷，以適應(yīng)當(dāng)前護(hù)理的需要，為病人提供優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的服務(wù)。

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