手術(shù)病人安全及手術(shù)室安全策略研究1）

自1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布“人非圣賢，孰能無過”的報(bào)告［1］以來，病人安全受到世人矚目。國內(nèi)外醫(yī)療界發(fā)生天翻地覆的變化，病人安全理念及營造安全文化的理念被業(yè)內(nèi)人士接受和推廣，醫(yī)療界廣泛借鑒其他行業(yè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及管理辦法，一系列的調(diào)查、研究與改革迅速開展，各種安全措施應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)就手術(shù)病人安全研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 手術(shù)病人安全現(xiàn)狀

1980年，美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）及圍術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Association of Peri Operative Registered Nurses，AORN）發(fā)布了全美前5位手術(shù)不安全事件，分別是：錯(cuò)誤的病人；錯(cuò)誤的手術(shù)方式；不恰當(dāng)?shù)某兄Z；紗布、利器及器械清點(diǎn)不當(dāng)；設(shè)備燒傷。2004年，該機(jī)構(gòu)根據(jù)研究數(shù)據(jù)重新發(fā)布全美手術(shù)室前5位手術(shù)室不安全事件：錯(cuò)誤的手術(shù)（包括錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的手術(shù)方式、錯(cuò)誤的手術(shù)部位、錯(cuò)誤的手術(shù)側(cè)向）、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)室火災(zāi)、異物遺留體腔、外科感染。報(bào)告提出最值得關(guān)注的是手術(shù)錯(cuò)誤，包括錯(cuò)誤的部位或側(cè)向、錯(cuò)誤的手術(shù)方式和錯(cuò)誤的手術(shù)病人［2］。針對(duì)手術(shù)室及手術(shù)室以外的涉及侵入性操作的部門，如特殊檢查室、內(nèi)鏡室及放射介入治療室等［3］。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（Joint Commission on Accreditation of Health－care Organizations，JCAHO）在1995年—2007年至少收到615例手術(shù)部位錯(cuò)誤報(bào)告。在其1995年1月—2005年12月3 548例預(yù)警事件的構(gòu)成中，前3位是住院病人自殺、手術(shù)部位差錯(cuò)、手術(shù)／術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)部位錯(cuò)誤被JCAHO稱為前哨事件［4］。其間有許多有關(guān)不良事件的研究，澳大利亞的一項(xiàng)對(duì)25 000例～30 000例造成病人終身殘疾的本可避免的不良事件的研究分析提示，11%因溝通問題所致，6%因醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠技能水平所致［5］。Lingard等［6］的研究提示，36%的無效溝通導(dǎo)致了明顯的后果，如團(tuán)隊(duì)緊張、效率低下、資源浪費(fèi)和給病人帶來不便或發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤等，有效溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作日益受到重視。2007年，世界衛(wèi)生組織之安全主題：全球第二大挑戰(zhàn)——《安全手術(shù)、拯救生命》［7］提出令人擔(dān)憂的手術(shù)不安全現(xiàn)狀，即“手術(shù)安全十個(gè)事實(shí)”，呼吁手術(shù)安全。

2 手術(shù)病人安全策略

2．1 制定安全目標(biāo)及規(guī)范 自2006年起，JCAHO每年7月會(huì)根據(jù)其最新研究成果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床、診斷、治療及護(hù)理過程中出現(xiàn)的病人安全問題進(jìn)行匯總、分析，并發(fā)布下一年度國家病人安全目標(biāo)與要求，此舉措對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)（Chinese Hospital Association，CHA）自2007年起開始發(fā)布中國病人安全目標(biāo)，其2007年病人安全目標(biāo)第五條即為“嚴(yán)格防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生 ”［8］。2009 年，CHA 頒 布 《2009 患 者 安 全 目標(biāo)》［9］，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》中，對(duì)手術(shù)病人的安全管理提出了明確的要求?！?010患者安全目標(biāo)》中，目標(biāo)三為“嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)病人、手術(shù)方式和手術(shù)部位錯(cuò)誤”。

2．2 實(shí)施手術(shù)病人安全核查

2．2．1 手術(shù)病人安全核查表的應(yīng)用 2008年，WHO病人安全聯(lián)盟推出手術(shù)安全核查表（WHO surgical safety checklist，SSC），包括麻醉前、切皮前及手術(shù)結(jié)束病人出室前3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核查，目的在于避免手術(shù)相關(guān)不安全事件的發(fā)生。SSC在美國、英國、意大利、芬蘭等122個(gè)國家3 900多所醫(yī)院廣泛應(yīng)用，覆蓋了全世界90%的人口［10］。大量研究提示它有助于減少手術(shù)病人并發(fā)癥及死亡率［11－16］，被稱為是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的措施。有研究提示，SSC能夠促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員有效溝通，改變手 術(shù) 室 內(nèi) 森 嚴(yán) 的 等 級(jí) 制 度［15，17，18］。 也 有 研究提出，盡管SSC得到廣泛的應(yīng)用且被證明對(duì)病人安全有促進(jìn)作用，但需要按照SSC設(shè)計(jì)目的且持續(xù)實(shí)施方可有效［19－21］。研究發(fā)現(xiàn)，阻礙SSC有效實(shí)施的因素包括組織文化、溝通障礙、理解不足、程序不熟及認(rèn)為耽誤 時(shí) 間 等，SSC 的 執(zhí) 行 準(zhǔn) 確 性 還 需 要 提 高［18，22，23］。WHO鼓勵(lì)各成員國本土化表單以促進(jìn)手術(shù)病人安全。我國衛(wèi)生部于2010年3月17日頒布實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》。實(shí)施過程中也有與國外報(bào)道相似的結(jié)果［24］，有資質(zhì)的第三方參與核查受到個(gè)人及系統(tǒng)等因素的影響，其中對(duì)病人安全核查制度的不理解、不熟悉核查程序、團(tuán)隊(duì)溝通不暢、埋怨耽誤時(shí)間、認(rèn)為沒有意義在諸多報(bào)道中提及。

2．2．2 其他 早前，美國骨科醫(yī)師學(xué)院和北美脊柱協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)了一場意識(shí)戰(zhàn)役，鼓勵(lì)標(biāo)志正確的外科手術(shù)部位，被稱為“Sign Your Site?！币笫中g(shù)團(tuán)隊(duì)一起核實(shí)正確的手術(shù)部位幫助該程序有效實(shí)施，并在“Sign，Mark，and X－ray”項(xiàng)目中增加更多的細(xì)節(jié)來確定脊柱節(jié)段和部位，呼吁用放射標(biāo)志標(biāo)記確切的部位和側(cè)向，提出確認(rèn)病人和手術(shù)的清單。AORN提出了正確手術(shù)部位的標(biāo)準(zhǔn)、推薦做法和指南。約翰霍普金斯醫(yī)院推廣事前簡報(bào)和事后總結(jié)鼓勵(lì)麻醉、護(hù)理和手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的溝通，均有力促進(jìn)了手術(shù)病人安全核查的落實(shí)。

2．3 營造安全文化，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件 在“跨越質(zhì)量的鴻溝”發(fā)布之后，美國率先提出營造安全文化。提出分析錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)指向系統(tǒng)而非個(gè)人，鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，摒棄以往“誰犯錯(cuò)，誰蒙羞”的意識(shí)，提倡無懲罰報(bào)告制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不良事件進(jìn)行分析，提出整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。JCAHO擁有全國性的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件的報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)預(yù)警事件及其原因進(jìn)行分析，并定期發(fā)布《預(yù)警事件報(bào)告》及病人安全目標(biāo)。研究得出，有效的上報(bào)系統(tǒng)應(yīng)具備非處罰、保密、獨(dú)立、有專家分析、及時(shí)反饋及響應(yīng)的特點(diǎn)，害怕同行報(bào)復(fù)、丟工作、怕訴訟、上報(bào)不便捷等阻礙不良事件的上報(bào)［25］。醫(yī)院的級(jí)別及護(hù)士的職稱、編制、學(xué)歷、護(hù)齡等是影響手術(shù)室護(hù)士維護(hù)病人安全護(hù)理行為的因素［26］。醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件的認(rèn)知程度決定其是否可以正確判斷護(hù)理不良事件的能力，進(jìn)而影響醫(yī)護(hù)人員報(bào)告不良事件所持的態(tài)度及上報(bào)行為［27，28］。我國目前尚無全國共享的上報(bào)機(jī)制，各種運(yùn)營模式尚在探索中。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2007年啟動(dòng)病人安全（不良事件）自愿報(bào)告系統(tǒng)，作為對(duì)國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充，為各會(huì)員醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)工作提供實(shí)質(zhì)性的支持。該系統(tǒng)僅向自愿申請(qǐng)參加的會(huì)員醫(yī)院開放，不向其他醫(yī)院及社會(huì)公眾第三方開放。近幾年，在安全文化及醫(yī)療質(zhì)量萬里行、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等活動(dòng)的推動(dòng)下，醫(yī)院不良事件上報(bào)率有所提高，但仍然有限，且難以實(shí)施共享，難以達(dá)到通過低發(fā)生率事件的鑒定和預(yù)警盡早識(shí)別隱患的目的［29］。

2．4 病人安全管理實(shí)踐 醫(yī)院管理者逐漸遵循科學(xué)、循證的基準(zhǔn)，借鑒其他行業(yè)管理理論和方法進(jìn)行安全管理實(shí)踐，如持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、品管圈、流程再造、失效模式與效應(yīng)分析、根本原因分析、目視管理、系統(tǒng)論、“三安”理論等在臨床工作中得以推廣。

2．5 提倡團(tuán)隊(duì)協(xié)作，促進(jìn)有效溝通

2．5．1 溝通的重要性及障礙 手術(shù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的過程，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士只有通力協(xié)作才能確保病人安全。20世紀(jì)90年代初有研究者開始關(guān)注溝通問題，認(rèn)為無效溝通是預(yù)警事件（哨兵事件）的首要根本原因。JCAHO指出，無效溝通是醫(yī)療錯(cuò)誤、治療延誤、錯(cuò)誤手術(shù)部位的首要根本原因，同時(shí)也是手術(shù)、術(shù)后事件和意外墜床事件的第2個(gè)頻繁證實(shí)的根本原因。性別差異、職業(yè)背景、教育背景、等級(jí)觀念及利益沖突等可能是有效溝通的障礙。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的環(huán)境需要克服很多困難，如更多的時(shí)間、感知喪失自主權(quán)、缺乏對(duì)他人決策的信任、發(fā)生沖突的看法、地域限制以及缺乏對(duì)團(tuán)隊(duì)中其他專業(yè)某個(gè)團(tuán)隊(duì)成員的教育、知識(shí)、技能的認(rèn)識(shí)等［30，31］。

2．5．2 有效溝通工具 目前，國外醫(yī)療保健行業(yè)借鑒其他行業(yè)安全職業(yè)溝通工具有效促進(jìn)溝通。航空與野外消防的標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具和行為訓(xùn)練被用于醫(yī)療行業(yè)，可促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作和減少風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理（medical team management，MTM）病人安全項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注溝通、團(tuán)隊(duì)合作和報(bào)告，用來確定對(duì)醫(yī)療錯(cuò)誤報(bào)告模式的影響。

2．6 信息化建設(shè) 目前，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與電子信息管理被運(yùn)用到醫(yī)療、護(hù)理、檢查、藥物、物資管理以及病人診療后電子病歷的書寫、保存、管理、傳輸、數(shù)據(jù)再現(xiàn)等領(lǐng)域，手術(shù)室日常管理正全面步入信息化管理模式，對(duì)保障手術(shù)病人安全起到促進(jìn)作用。手持企業(yè)數(shù)字助理（EDA）終端系統(tǒng)在手術(shù)病人身份識(shí)別中的應(yīng)用、DOCARE手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)術(shù)中即時(shí)監(jiān)測、自動(dòng)采集與繪圖記錄以及遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)器械的跟蹤管理、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、醫(yī)院臨床信息系統(tǒng) （clinial information system，CIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（picture archiving communication system，PACS）、電子病歷等電子信息系統(tǒng)互為交融，術(shù)前安全核查可調(diào)閱病人基本信息資料、病史資料、手術(shù)申請(qǐng)等數(shù)據(jù)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員可通過LIS、PACS的點(diǎn)擊查詢，查看病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像檢查報(bào)告，確認(rèn)病人的手術(shù)方式和手術(shù)部位等關(guān)鍵信息。但由于資源和技術(shù)瓶頸，信息化技術(shù)的推廣需經(jīng)歷漫長的過程，且各醫(yī)院根據(jù)自身需求開發(fā)相應(yīng)軟件，難以達(dá)到全國信息共享的需求。

2．7 循證與科學(xué)研究 很多機(jī)構(gòu)／組織設(shè)立基金研究病人安全與質(zhì)量促進(jìn)，如美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、世界衛(wèi)生組織有大量的循證實(shí)踐和研究證據(jù)，目的在于促進(jìn)病人安全。這些組織提供大量的資源呼吁為病人安全努力，包括設(shè)置病人安全課程、鼓勵(lì)病人參與病人安全、營造安全環(huán)境、倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和營造安全文化等。

3 小結(jié)

綜合文獻(xiàn)，手術(shù)病人安全日益受到重視，醫(yī)療保健系統(tǒng)對(duì)手術(shù)病人安全及相關(guān)安全策略的研究已取得很大進(jìn)展。但在手術(shù)安全核查工具的進(jìn)一步開發(fā)和正確使用、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與有效溝通、手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員手術(shù)安全態(tài)度、具有共享功能的不良事件上報(bào)和分析系統(tǒng)及全國聯(lián)網(wǎng)的電子信息共享系統(tǒng)的開發(fā)上還有研究空間，相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)、對(duì)照研究仍然值得探索。

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