24例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征行支架置入術(shù)病人的護(hù)理

李英娟，廖春麗，王曉晶

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是由于無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈分出椎動(dòng)脈之前的近心段發(fā)生部分或完全閉塞時(shí)，在虹吸作用下，患側(cè)椎動(dòng)脈血液逆流，同時(shí)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血液也部分被盜取，進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)患側(cè)上肢，而產(chǎn)生椎－基底動(dòng)脈缺血和患側(cè)上肢缺血癥狀［1］。病人常有間歇性眩暈、頭痛、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥、患肢壞死，因此早期的識(shí)別和正確的處理對(duì)于病人的預(yù)后非常重要。支架置入治療已成為治療SSS的重要手段，但作為一種新的創(chuàng)傷性的治療方法，正確的護(hù)理可減少其引起的生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，提高治療效果。本研究回顧性分析了鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病人行支架置入治療24例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及護(hù)理重點(diǎn)如下。

1 臨床資料

2012年1月—2013年7月，我院收治確診鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征行支架置入病人24例，男16例，女8例，年齡47歲～81歲，平均年齡63歲，既往伴有高血壓10例，糖尿病5例，高脂血癥8例，合并糖尿病和高血壓5例，吸煙史13例，臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈18例，伴有鎖骨上區(qū)血管雜音者8例，雙上肢血壓不等或同側(cè)血壓消失20例，雙側(cè)肢體收縮壓相差10mmHg～64 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），無脈征6例，患側(cè)肢體脈搏弱于健側(cè)者15例，肢體麻木發(fā)涼5例，肢體無力5例，發(fā)作性意識(shí)喪失1例。術(shù)前行頭部CT、MRI、頸部超聲、經(jīng)顱多普勒超聲和全腦血管造影顯示，患肢鎖骨下動(dòng)脈狹窄率為50%～90%。

2 支架置入及預(yù)后

24例行經(jīng)皮動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，其中23例經(jīng)股動(dòng)脈途徑逆行植入支架，成功植入自膨脹支架，術(shù)中即刻顯示支架擴(kuò)張良好，鎖骨下動(dòng)脈狹窄段前向血流明顯改善，椎動(dòng)脈逆向血流消失；1例經(jīng)股動(dòng)脈穿刺失敗改為經(jīng)肱動(dòng)脈途徑成功植入支架。術(shù)后予以抗凝治療24例，術(shù)后13例上肢血壓不等或消失的病人血壓恢復(fù)正常，5例無脈征病人脈搏均恢復(fù)，1例出現(xiàn)下肢栓塞，無一例病人發(fā)生血壓增高及低血壓，均于術(shù)后2 d～5d痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 監(jiān)測病人雙上肢血壓、雙側(cè)脈搏 病人取平臥位，處于安靜狀態(tài)，測量雙上肢血壓、脈搏，并以健側(cè)血壓結(jié)果為準(zhǔn)，在病人上肢活動(dòng)后無力，抬高后出現(xiàn)上肢發(fā)冷、發(fā)紺、感覺異常等時(shí)為盜血癥狀的出現(xiàn)，患側(cè)脈搏減弱或消失，指導(dǎo)病人減少患肢的活動(dòng)或抬高，以緩解不適癥狀。

3.1.2 預(yù)防跌倒 在本研究中18例病人頭暈，5例病人出現(xiàn)肢體無力，1例病人出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，該癥狀的出現(xiàn)主要與患側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流至鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不足有關(guān)，所以對(duì)于該疾病的護(hù)理中，預(yù)防跌倒是保障病人安全的重中之重，在病人活動(dòng)時(shí)搬出周圍障礙物，家屬或者護(hù)士陪伴，護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽取病人主訴。

3.1.3 高血壓與糖尿病的控制、戒煙及術(shù)前抗凝治療 有研究顯示，對(duì)危險(xiǎn)因素如血壓與血糖的控制、戒煙以及術(shù)前抗凝治療對(duì)于預(yù)防術(shù)后發(fā)生再狹窄以及維持血管的長期通暢具有重要意義。病人術(shù)前3d～5d常規(guī)給予阿司匹林100mg／d，氫氯吡格雷片75mg／d治療。在降壓過程中應(yīng)避免使用擴(kuò)血管藥物，以免加重盜血。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位 術(shù)后病人應(yīng)取平臥位，股動(dòng)脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎6h，患肢制動(dòng)6h，囑病人下肢伸直勿屈曲，需絕對(duì)臥床24h，術(shù)后病人平臥時(shí)間長可導(dǎo)致全身肌肉緊張、腰背酸痛、下肢麻木等癥狀，可指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)于肱動(dòng)脈穿刺的病人，穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎6h，指導(dǎo)其進(jìn)行手指及手腕的活動(dòng)。術(shù)后24h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。

3.2.2 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察術(shù)后高灌注損傷綜合征和低灌注的發(fā)生 高灌注損傷綜合征是頸動(dòng)脈支架術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.1%～6.8%［2］。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病人由于長期嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄，狹窄遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈灌注壓下降，為滿足腦組織的血液供應(yīng)，動(dòng)脈血管最大限度地?cái)U(kuò)張。當(dāng)置入支架術(shù)后血管恢復(fù)正常管徑時(shí)，腦動(dòng)脈卻喪失了對(duì)腦血流量的調(diào)控能力，從而使得灌注水平超出血管系統(tǒng)能承受的范圍，從而引發(fā)額顳及眶周頭痛及意識(shí)障礙。如果該征象得不到及時(shí)的控制，將會(huì)出現(xiàn)腦水腫、腦內(nèi)和（或）蛛網(wǎng)膜下隙出血等嚴(yán)重后果。有報(bào)道顯示高齡、腦血管儲(chǔ)備及抗凝藥的使用增加了術(shù)后高灌注損傷綜合征的危險(xiǎn)，而術(shù)后血壓的控制是預(yù)防術(shù)后高灌注損傷綜合征的保護(hù)性因素［3，4］。如果有嚴(yán)密的血壓監(jiān)測條件，術(shù)后病人的血壓應(yīng)該被控制在腦血管自主調(diào)節(jié)功能起作用的范圍內(nèi)（一般主張收縮壓控制在130mm Hg以下），因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化［5，6］。

對(duì)于降壓藥物的使用，術(shù)后應(yīng)該避免使用能增加腦血流量的降壓藥物。血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）和鈣離子拮抗劑（硝苯地平）等在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后應(yīng)當(dāng)禁忌使用。具有α1受體和β受體阻滯作用的腎上腺素受體阻滯劑（拉貝洛爾）和α2受體激動(dòng)劑（可樂定）是高灌注損傷綜合征防治中被推薦使用的降壓藥物［7］。本研究病人術(shù)后血壓均控制在130mmHg以下，無一例出現(xiàn)高灌注損傷綜合征。

行頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)時(shí)，可以發(fā)生心動(dòng)過緩和血壓下降［8］?？紤]與血管擴(kuò)張、刺激頸動(dòng)脈竇有關(guān)，發(fā)生低血壓反應(yīng)的病人，只要術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)，均在擴(kuò)容和采用升壓藥后恢復(fù)正常。但注意不要使血壓提升太快和過高，應(yīng)逐步升高血壓，以免發(fā)生高灌注綜合征。本研究病人術(shù)后無一例出現(xiàn)心動(dòng)過緩和血壓下降。

3.2.3 術(shù)后出血的觀察 由于病人術(shù)中予以肝素化處理及術(shù)后為了預(yù)防血栓形成和支架內(nèi)再狹窄，術(shù)后常規(guī)抗凝治療，予以低分子肝素皮下注射，12h1次，共3d，同時(shí)繼續(xù)口服氯吡格雷75mg／d，阿司匹林100mg／d，6個(gè)月后建議繼續(xù)長期口服阿司匹林100mg／d。術(shù)后應(yīng)觀察傷口有無出血，周圍皮膚有無淤斑及皮下血腫情況，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿及注射部位出血等征象，密切監(jiān)測出、凝血化驗(yàn)結(jié)果，若穿刺點(diǎn)皮下滲血流入腹膜后或盆腔，病人表現(xiàn)為隱匿的進(jìn)行性的血壓、血紅蛋白下降，而醫(yī)護(hù)人員不易覺察，因此監(jiān)測病人生命體征非常重要，若病人主訴頭暈、心悸、血壓下降、心率增快等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路。本研究中無一例病人術(shù)后出現(xiàn)穿刺處皮下血腫。有研究結(jié)果顯示，長期使用抗凝藥是血栓形成和支架再狹窄的保護(hù)性因素［9，10］，應(yīng)指導(dǎo)病人長期使用抗凝藥，不得擅自減藥或停藥。教會(huì)病人自我觀察有無出血傾向，有異常情況及時(shí)就醫(yī)。

3.2.4 術(shù)后預(yù)防栓塞 血管內(nèi)支架置入術(shù)的栓子多源于導(dǎo)管表面形成的血栓，其表面易形成血栓，血栓常阻塞手指或足趾的動(dòng)脈，因此病人回病房后，應(yīng)定時(shí)檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈以及兩側(cè)橈動(dòng)脈是否一致，檢查和比較兩側(cè)肢體的顏色、溫度是否一致，詢問肢體有無疼痛、感覺異常和活動(dòng)障礙等。本研究中1例經(jīng)右下肢股動(dòng)脈穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)右下肢麻冷，穿刺點(diǎn)以下股動(dòng)脈減弱，腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未及，右下肢皮膚溫度低，B超顯示右下肢穿刺處血栓，遵醫(yī)囑予病人禁食水、靜脈補(bǔ)液及抗凝治療后行右股動(dòng)脈切開探查取栓術(shù)，術(shù)后右下肢不適癥狀緩解。

3.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人注意休息，以低鹽低脂飲食為主，戒煙，向病人說明術(shù)后使用抗凝藥對(duì)預(yù)防再狹窄及血栓形成的重要性，并指導(dǎo)病人按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，3個(gè)月、6個(gè)月、1年后返院復(fù)查，不得自行減量或停藥，指導(dǎo)病人如何自我觀察出血征象，定期監(jiān)測凝血功能。

4 小結(jié)

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征病人常有間歇性眩暈、頭痛，術(shù)前重點(diǎn)監(jiān)測雙上肢血壓的變化，預(yù)防病人跌倒的發(fā)生，行支架置入術(shù)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測血壓變化，收縮壓宜控制在100mmHg～130 mmHg，預(yù)防高灌注損傷和低灌注的發(fā)生，術(shù)后謹(jǐn)慎使用降壓藥，囑病人多飲水以利于造影劑的排泄。術(shù)后抗凝藥物使用是防止血栓形成和支架狹窄的關(guān)鍵，因此使用抗凝藥物期間重點(diǎn)觀察出血征象的發(fā)生，尤其警惕腹膜后或盆腔出血，指導(dǎo)病人自我觀察出血征象。

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