國(guó)外病人安全教育發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

黃婷婷，姜安麗

安全是病人接受衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)最基本的要求和保障。2009年，WHO在研究報(bào)告“病人安全國(guó)際分類(lèi)：概念框架”［1］中，將“病人安全”定義為：“病人安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程”。病人安全的保證必須建立在對(duì)衛(wèi)生保健人員的普遍教育上［2］，在醫(yī)學(xué)院校間開(kāi)展病人安全教育成了全球的必然趨勢(shì)。因此，對(duì)國(guó)外病人安全課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織形式、教學(xué)方法、教學(xué)評(píng)價(jià)及授課師資進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)病人安全教育提供啟示和借鑒。

1 國(guó)外病人安全教育開(kāi)展的概況

國(guó)外病人安全教育開(kāi)始很早，現(xiàn)代病人安全課程大多是基于各國(guó)病人安全教育指南、培訓(xùn)指南或勝任力框架而構(gòu)建，多在本科三年級(jí)醫(yī)學(xué)生、護(hù)生中開(kāi)展［3］，有些院校擴(kuò)展至研究生教育。目前，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生的病人安全知識(shí)和理念的教育仍集中于澳大利亞、美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家［4］。

美國(guó)開(kāi)展病人安全教育最廣泛，諸多大學(xué)的護(hù)理學(xué)院都有病人安全課程［5］。2006年，Alper等［6］對(duì)美國(guó)、加拿大83所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查結(jié)果表明，25%院校設(shè)有專(zhuān)門(mén)的病人安全課程。2007年，Smith等［7］對(duì)美國(guó)195所護(hù)理院校調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)95%院校的課程包括護(hù)理質(zhì)量與安全第一勝任力的相關(guān)內(nèi)容，10%～18%院校開(kāi)設(shè)涵蓋護(hù)理循證實(shí)踐、團(tuán)隊(duì)合作、信息技術(shù)和質(zhì)量改善等專(zhuān)門(mén)的安全相關(guān)課程。此外，美國(guó)還針對(duì)住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、醫(yī)院管理及藥品管理人員等開(kāi)展了病人安全教育［8］。澳大利亞衛(wèi)生保健安全與質(zhì)量委員會(huì)（ACSQHC）也制定了國(guó)內(nèi)病人安全教育框架（NPSEF）［9］，并在醫(yī)學(xué)生、護(hù)生、護(hù)士、臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)者和其他醫(yī)療保健者中開(kāi)展教育［10］。2006年，悉尼大學(xué)率先將病人安全教育整合到本科醫(yī)學(xué)課程中。

國(guó)外病人安全教育包括院校教育和在職培訓(xùn)，院校教育課程形式多樣，有選修課、必修課和繼續(xù)教育課程，不少院校將這些課程設(shè)為選修課，或者作為必修課但學(xué)時(shí)甚少［3］。

2 病人安全課程教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 教學(xué)內(nèi)容 病人安全涵蓋的知識(shí)領(lǐng)域廣泛，各院校的教學(xué)內(nèi)容存在差異。英國(guó)利茲大學(xué)的課程涵蓋了病人安全基本知識(shí)、溝通與合作、情境意識(shí)、臨床決策及與“系統(tǒng)”相關(guān)的內(nèi)容［11］。美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院在本科護(hù)生中開(kāi)設(shè)了主修課程《專(zhuān)業(yè)化與病人安全》（Professionalism and Patient Safety），內(nèi)容包括病人安全概念、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、臨床決策、質(zhì)量改善與促進(jìn)安全的信息技術(shù)［12］。加拿大戴爾豪斯大學(xué)的課程內(nèi)容則包括差錯(cuò)模式及定義、錯(cuò)誤識(shí)別及決策、從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)、侵入性操作的并發(fā)癥及用系統(tǒng)思維分析醫(yī)療差錯(cuò)［13］。除本科教育外，美國(guó)杰克遜維爾大學(xué)還在護(hù)理學(xué)碩士中開(kāi)展了《衛(wèi)生保健中的質(zhì)量與安全》課程，內(nèi)容涉及護(hù)理質(zhì)量改善、倫理問(wèn)題、安全的基本原則及國(guó)內(nèi)病人安全資源［14］。2006年，Alper等［6］調(diào)查結(jié)果表明，美國(guó)、加拿大的病人安全課程主要涵蓋了國(guó)家病人安全目標(biāo)、醫(yī)療差錯(cuò)預(yù)防、不良事件報(bào)告、醫(yī)療差錯(cuò)分析及運(yùn)用臨床指南使醫(yī)療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化。Wong等［15］對(duì)國(guó)外41門(mén)病人安全課程的分析發(fā)現(xiàn)，這些課程的內(nèi)容均包括持續(xù)質(zhì)量改善、差錯(cuò)的根本原因分析、系統(tǒng)思維理解安全問(wèn)題。

可以看出，國(guó)外病人安全教育在知識(shí)層面涉及了病人安全與質(zhì)量改善的概念及基本知識(shí)，技能層面涉及團(tuán)隊(duì)溝通與合作、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與差錯(cuò)預(yù)防、差錯(cuò)上報(bào)與分析、系統(tǒng)思維分析安全問(wèn)題及循證安全實(shí)踐等。

2.2 教學(xué)的組織形式 教學(xué)組織形式對(duì)于教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量和效果具有非常重要的影響［16］。美國(guó)、加拿大的病人安全課程較多采用了班級(jí)授課、小組教學(xué)的形式，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐之前開(kāi)設(shè)［6］。此外，Nie等［3］通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外還有不少院校將病人安全教學(xué)整合到臨床實(shí)習(xí)或臨床技能課中，可見(jiàn)國(guó)外病人安全教育主要采用課堂教學(xué)或臨床教學(xué)的形式。Leung等［17］也認(rèn)為，臨床教學(xué)、全班講座（whole－class lecture）、小組帶教是可選的教學(xué)形式。病人安全教育者應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的教學(xué)形式，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，病人安全的教學(xué)可向網(wǎng)絡(luò)化的形式發(fā)展。

2.3 教學(xué)方法 有效的教學(xué)方法是教學(xué)質(zhì)量的重要保證［16］。Kiersma等［8］文獻(xiàn)回顧的結(jié)果表明，國(guó)外醫(yī)學(xué)院校在病人安全教學(xué)方法上呈現(xiàn)多樣化，最常采用的是講座法、小組討論法、案例研討法，此外常見(jiàn)的方法還有模擬法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、視頻觀看及閱讀指導(dǎo)等［3，7］。

2.3.1 模擬法 情景模擬法包括標(biāo)準(zhǔn)病人模擬和角色飾演［8］，呈現(xiàn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在工作中常面臨的異常情境，同時(shí)避免對(duì)真實(shí)病人造成傷害。馬薩諸塞州大學(xué)護(hù)理學(xué)院運(yùn)用真實(shí)病人模擬（hu－man patient simulation）法，設(shè)置車(chē)禍所致病人胸痛的模擬情景，并在其中設(shè)置一系列的護(hù)理錯(cuò)誤，要求護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估及安全管理，以培養(yǎng)學(xué)生安全實(shí)踐的能力［18］。模擬法在病人安全教育中的作用得到了醫(yī)學(xué)教育者的認(rèn)可。澳大利亞學(xué)者Flanagan等［19］認(rèn)為，此方法縮短了醫(yī)學(xué)生、護(hù)生“知道”與“實(shí)踐”之間的距離，可用于危險(xiǎn)源管理、團(tuán)隊(duì)合作、溝通交流及臨床決策等知識(shí)和技能的教學(xué)。Radhakrishnan等［20］對(duì)護(hù)生的調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了病人模擬法可以培養(yǎng)護(hù)生的病人安全行為習(xí)慣，如為病人執(zhí)行操作時(shí)對(duì)病人的確認(rèn)。

2.3.2 案例分析法 美國(guó)LECOM藥學(xué)院在病人安全與用藥錯(cuò)誤課程的教學(xué)中，每周開(kāi)展一次案例研討，涉及近期發(fā)生的被廣泛關(guān)注的醫(yī)療差錯(cuò)事件，通過(guò)對(duì)事件的原因分析，啟迪學(xué)生找出差錯(cuò)的預(yù)防措施［21］。Cosby等［13］介紹了真實(shí)案例分析在急診醫(yī)學(xué)病人安全教學(xué)中的應(yīng)用，課堂上教師介紹差錯(cuò)的基本概念和模式后，向?qū)W生展示差錯(cuò)案例，然后鼓勵(lì)學(xué)生揭露差錯(cuò)并比較不同的差錯(cuò)模式及其處理方式，教會(huì)學(xué)生尋找事件的彌補(bǔ)措施。Sachdeva等［22］證明了此方法有助于學(xué)生將所學(xué)的安全理論和原則應(yīng)用到情境分析中，學(xué)生樂(lè)于參加這種教學(xué)活動(dòng)。

2.3.3 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（PBL） Papastrat等［23］介紹了PBL教學(xué)法在本科護(hù)生用藥安全教育中的應(yīng)用，教師向?qū)W生呈現(xiàn)在臨床管理及用藥管理中護(hù)士面臨的挑戰(zhàn)，并給出一系列問(wèn)題引發(fā)學(xué)生自由討論，然后師生一起分析、討論學(xué)生的觀點(diǎn)，結(jié)果證實(shí)了PBL教學(xué)可以提高護(hù)生對(duì)用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力、尋找臨床問(wèn)題解決辦法的能力及培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和評(píng)判性思維能力。Kiersma等［8］認(rèn)為PBL教學(xué)可促進(jìn)學(xué)生間的討論與合作、培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)量改善及從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)等臨床實(shí)踐能力。

多樣化的教學(xué)方法體現(xiàn)了根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適教學(xué)方法的理念及全面培養(yǎng)學(xué)生病人安全能力的教學(xué)目標(biāo)。

2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 國(guó)外對(duì)病人安全教學(xué)效果的評(píng)價(jià)包括對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的評(píng)價(jià)，方法上包括量性評(píng)價(jià)和質(zhì)性評(píng)價(jià)，前者有考試、書(shū)面作業(yè)、問(wèn)卷法等，后者有學(xué)生訪談等。

2.4.1 問(wèn)卷法 國(guó)外醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的評(píng)價(jià)普遍采用問(wèn)卷法，在課程前后測(cè)量學(xué)生的病人安全知識(shí)、技能、態(tài)度、信心是否改善［3，8］。如英國(guó)阿伯丁大學(xué)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)療差錯(cuò)課程教學(xué)的效果，讓學(xué)生在課程前后對(duì)病人安全及醫(yī)療差錯(cuò)的知識(shí)、態(tài)度、行為進(jìn)行自我鑒定［24］。美國(guó)密蘇里大學(xué)在《病人安全與醫(yī)療差錯(cuò)》（Patient Safety and Medical Fallibility）課程結(jié)束后1年，讓學(xué)生通過(guò)問(wèn)卷報(bào)告實(shí)習(xí)中的病人安全行為，如是否運(yùn)用了課程所學(xué)知識(shí)、差錯(cuò)披露及上報(bào)經(jīng)歷［25］。也有院校通過(guò)問(wèn)卷獲取教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的及時(shí)反饋，作為形成性評(píng)價(jià)，如LECOM藥學(xué)院在《病人安全與用藥相關(guān)差錯(cuò)》課程的教學(xué)過(guò)程中，要求學(xué)生在每場(chǎng)講座后填寫(xiě)問(wèn)卷反饋學(xué)習(xí)收獲，內(nèi)容包括收獲的知識(shí)、疑惑問(wèn)題及學(xué)習(xí)難點(diǎn)［21］。

美國(guó)密蘇里大學(xué)還采用問(wèn)卷獲取學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，條目涉及課程是否滿足學(xué)習(xí)目標(biāo)、在醫(yī)學(xué)教育中的作用、對(duì)學(xué)生未來(lái)職業(yè)生涯的益處及教學(xué)是否應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展［25］。學(xué)生滿意度也是教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容，一些院校也通過(guò)問(wèn)卷法獲取學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度［15，21］。

2.4.2 訪談法 訪談法可用于獲取學(xué)生學(xué)習(xí)收獲的信息。澳大利亞莫納什大學(xué)在危險(xiǎn)源管理課程結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行訪談，詢問(wèn)學(xué)生情景模擬前、模擬中、模擬后對(duì)于危險(xiǎn)管理的感受包括收獲到的經(jīng)驗(yàn)；此外，還要求學(xué)生對(duì)危險(xiǎn)管理的能力、對(duì)危險(xiǎn)事件做出決策的信心給出自我鑒定［26］。

除了用于評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲，密蘇里大學(xué)還通過(guò)訪談法獲取學(xué)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的看法和對(duì)教學(xué)改善提出的意見(jiàn)［25］。

2.4.3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examinations） 病人安全教育的最終目的是提供臨床安全實(shí)踐，因此對(duì)學(xué)生安全護(hù)理能力的考核是學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。美國(guó)一些醫(yī)學(xué)院校通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的方式考核學(xué)生監(jiān)督安全用藥、解決不良事件或照護(hù)缺陷、根本原因分析等能力，以評(píng)價(jià)學(xué)生的安全實(shí)踐能力，通常有標(biāo)準(zhǔn)病人訪談及模擬考核［8，26］。

此外，與一般課程相同，一些院校常通過(guò)理論考試考察學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果。如LECOM藥學(xué)院在教學(xué)過(guò)程中實(shí)施了期中、期末兩場(chǎng)理論考試，以了解學(xué)生對(duì)于病人安全概念及原則的知曉情況。還有院校要求學(xué)生完成書(shū)面作業(yè)如某一安全領(lǐng)域的論文，以了解學(xué)生對(duì)病人安全領(lǐng)域的熟悉程度［21］?？梢钥闯?，國(guó)外綜合采用量性和質(zhì)性的方法評(píng)價(jià)病人安全教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生學(xué)習(xí)收獲，多樣化的評(píng)價(jià)方法保證了評(píng)價(jià)結(jié)果的信度和效度，但教學(xué)效果尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2.5 授課師資 研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外病人安全教育通常由多學(xué)科領(lǐng)域的專(zhuān)家共同完成，如心理學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家、倫理學(xué)家及臨床專(zhuān)業(yè)人員等［3，27］。如約翰霍普金斯大學(xué)，除臨床醫(yī)生外，其教師隊(duì)伍還包括醫(yī)療服務(wù)研究者、護(hù)士、衛(wèi)生保健安全專(zhuān)家、感染控制專(zhuān)業(yè)人員［26］。多學(xué)科的師資隊(duì)伍保證了教學(xué)內(nèi)容的全面性，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力，提高了教學(xué)質(zhì)量。

3 對(duì)我國(guó)病人安全護(hù)理教育的啟迪

關(guān)于國(guó)內(nèi)院校教育僅有文獻(xiàn)［3，17］報(bào)道了四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院和香港大學(xué)的病人安全課程，且以講座形式為主。目前，雖無(wú)系統(tǒng)的病人安全教育方面的課程，但教科書(shū)中關(guān)于病人安全已從零碎的知識(shí)到單獨(dú)設(shè)章［28］。病人安全護(hù)理教育仍在不斷地探索。

3.1 把培養(yǎng)學(xué)生病人安全護(hù)理能力列為教育教學(xué)目標(biāo)之一各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視學(xué)生病人安全護(hù)理能力的培養(yǎng)，將病人安全護(hù)理能力作為護(hù)生專(zhuān)業(yè)能力的一部分，這就需要護(hù)理院校把培養(yǎng)學(xué)生病人安全護(hù)理能力列為教育教學(xué)目標(biāo)之一，包括認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域和技能領(lǐng)域三方面的教學(xué)目標(biāo)。此外，培養(yǎng)目標(biāo)是課程設(shè)置的最主要依據(jù)，把培養(yǎng)學(xué)生病人安全護(hù)理能力列為教育教學(xué)目標(biāo)也為教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置提供了導(dǎo)向和依據(jù)。

3.2 在院校開(kāi)設(shè)病人安全教育課程 學(xué)校作為培養(yǎng)醫(yī)療隊(duì)伍后備力量的教學(xué)基地，應(yīng)從醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過(guò)程中抓病人安全教育［29］。因此，醫(yī)學(xué)院校有必要將病人安全知識(shí)、技能、態(tài)度整合到課程中，通過(guò)課程的開(kāi)設(shè)提高學(xué)生病人安全意識(shí)、培養(yǎng)學(xué)生病人安全護(hù)理能力。不同院校自身需要及條件不同，課程形式可靈活多樣，可將課程設(shè)置為公共必修課、專(zhuān)業(yè)必修課或?qū)I(yè)選修課。

3.3 構(gòu)建適合我國(guó)臨床病人安全護(hù)理需求的課程教學(xué)內(nèi)容體系 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分考慮我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情況，結(jié)合學(xué)生的需求，構(gòu)建適合我國(guó)臨床病人安全護(hù)理需求的課程教學(xué)內(nèi)容體系。鑒于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及控制的能力不足，教學(xué)內(nèi)容可涵蓋病人安全概念和基礎(chǔ)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管理、差錯(cuò)上報(bào)及病人安全相關(guān)法律法規(guī)等。張鳴明等［4］認(rèn)為一、二年級(jí)學(xué)生應(yīng)了解威脅病人安全的基本因素及應(yīng)對(duì)技巧、講授病人安全相關(guān)事件及知識(shí)，高年級(jí)時(shí)側(cè)重技能培訓(xùn)如向病人揭示差錯(cuò)、進(jìn)行差錯(cuò)的根本原因分析等。筆者認(rèn)為，課程的內(nèi)容設(shè)置可遵循從基礎(chǔ)到復(fù)雜、從注重知識(shí)和態(tài)度教學(xué)逐漸過(guò)渡到技能培養(yǎng)的過(guò)程。

3.4 采取培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際安全護(hù)理能力有效的教學(xué)方法 在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)注重理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)結(jié)合，盡可能多的為學(xué)生提供將理論應(yīng)用到實(shí)踐中的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際安全護(hù)理能力，這就要求教育者根據(jù)具體內(nèi)容選擇有效的教學(xué)方法，可借鑒國(guó)外常用的教學(xué)方法，如講授法、討論法、案例分析法、PBL、角色扮演法與情景模擬教學(xué)法等，其中案例分析、PBL及情景模擬法的教學(xué)效果得到了國(guó)外學(xué)者的較高評(píng)價(jià)，但對(duì)教師和學(xué)生的素質(zhì)有一定的要求。

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