上頜竇底與上頜后牙關系分型在鼻內(nèi)窺鏡斷根取出術中的意義

浦 江 徐文瑞 趙 賓 高寶霞 張大成

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院CT室 河北唐山 063000;①開灤總醫(yī)院;②唐山市第三醫(yī)院;③樂亭縣縣醫(yī)院)

臨床拔牙術中上頜后牙斷根進入上頜竇內(nèi)是較嚴重的并發(fā)癥。在治療上，鼻內(nèi)窺鏡技術的應用，使得斷根的取出更為快捷、容易。但根據(jù)患者的不同情況怎樣選擇入路方式是應用鼻內(nèi)窺鏡的關鍵。筆者根據(jù)上頜竇底部與上頜后牙牙根的位置關系、形態(tài)結構的不同進行分型，指導臨床采用最適合的入路方式順利取出斷根。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009～2012年間上頜后牙斷根進入上頜竇的患者17例，其中男11例，女6例;年齡28～49歲，平均39歲。均為上頜第一、第二磨牙斷根，其中頰根斷根10例，腭根斷根7例。

1.2 術前MSCT掃描及分型 應用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT掃描，并利用MPR重建，對上頜后牙和上頜竇底的位置關系進行分型，以5種類型劃分［1］:Ⅰ:后牙牙根和上頜竇底壁有一段距離;Ⅱ:上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根剛好與上頜竇底壁最低點相鄰;Ⅲ:上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根越過上頜竇底壁最低點，但是沒有突入上頜竇腔內(nèi);Ⅳ:上頜竇底壁有點彎曲，并且后牙牙根突入上頜竇腔內(nèi);Ⅴ:上頜竇底壁高度彎曲，上頜竇底壁包繞一個或多個后牙牙根。17例患者中Ⅰ型0例;Ⅱ型5例;Ⅲ型2例;Ⅳ型8例;Ⅴ型2例。

2 結果

5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窩入路的方式;3例Ⅳ型采用了前壁開窗入路方式;5例Ⅳ型采用了下鼻道入路方式;2例Ⅴ型采用了下鼻道入路方式，所有患者都順利取出斷根，術后恢復良好。

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展為上頜竇內(nèi)斷根的取出提供了有效的方法。在內(nèi)窺鏡的直視下使得斷根的取出更為的準確、容易［2］。相對于傳統(tǒng)方法(刮匙試取或負壓吸引法)，避免了盲目性、偶然性、費時費力等缺點，不僅保證了成功率，還大大降低了患者的痛苦［3］。鼻內(nèi)窺鏡斷根取出術有多種入路途徑，每種途徑方法各有優(yōu)缺點，但根據(jù)上頜竇情況及斷根位置選擇最有效、便捷的入路方式是最重要的。

5例Ⅱ型、2例Ⅲ型患者采用了牙槽窩入路的方式，用合適的內(nèi)窺鏡(主要是0°、135°)插入上頜竇內(nèi)進行觀察，作360°旋轉(zhuǎn)直接看清上頜竇內(nèi)各壁和斷根情況，且快速地直接取出?？梢钥吹剑蛐突颊咭蛏项M竇底壁光整，穿孔處位于最低點，無視線遮擋，非常方便利用牙槽窩入路進行觀察和取出。而Ⅲ型患者穿孔處雖然略高于上頜竇底最低點，但在頭后仰的情況下鼻內(nèi)鏡經(jīng)牙槽窩入路，旋轉(zhuǎn)后也能直接方便的明確斷根位置并取出斷根。對于由于Ⅱ型、Ⅲ型患者，經(jīng)牙槽窩入路避免了在上頜竇前壁或下鼻道外側壁開窗的痛苦及手術創(chuàng)傷，而且在原穿孔處入路也讓患者更容易接受［4］。值得注意的是，本法操作后牙槽窩變大，必須行有效的嚴密縫合以防口腔上頜竇瘺的發(fā)生。

Ⅳ患者牙根及周圍骨質(zhì)突入上頜竇內(nèi)，使上頜竇底不平，鼻內(nèi)鏡由牙槽窩入路，因周邊骨質(zhì)高于上頜竇最低點，在此水平位置不能很便利地看到上頜竇最低點及周邊情況。尤其在斷根位于鼻內(nèi)鏡視野后方時，極易造成盲區(qū)，不僅不能發(fā)現(xiàn)斷根，更不能有效取出。同時因入路口牙根周圍向上突起的骨質(zhì)很薄，所以在鼻內(nèi)窺鏡操作不當時，還會造成相鄰骨質(zhì)骨折，從而造成牙槽窩入路口更加擴大，進一步使得上頜竇瘺修補術難度增加，加重上頜竇瘺情況，增加并發(fā)癥風險。因而本型患者均未采用牙槽窩入路，3例采用了前壁開窗入路方式，5例采用了下鼻道入路方式。上頜竇前壁開窗技術要求低于下鼻道入路方式，醫(yī)生相對操作容易，只要切口直達骨膜下分離，大多可減少出血。需要注意的是，翻瓣不宜過高，避免損傷眶下神經(jīng)，同時小心鑿除上頜竇前壁骨質(zhì)，盡量減少上頜竇黏膜的損傷［5］。

Ⅴ型患者由于多個牙根突入上頜竇內(nèi)，造成上頜竇底壁極度彎曲，使得突起的骨質(zhì)形成骨性間隔作用，不僅在牙槽窩入路受到影響，而且在前壁開窗時也會阻擋鼻內(nèi)窺鏡視線，尤其斷根掉落到骨棘間凹陷內(nèi)的，還會阻擋斷根取出。同時由于穿孔區(qū)骨質(zhì)凸起且菲薄，牙槽窩入路極易引起骨折，會進一步加大缺損。只有下鼻道入路，不會影響鼻內(nèi)窺鏡視線，由上至下的視角，適合于凹陷內(nèi)的斷根觀察與取出。應用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)下鼻道開窗，開窗口只比鼻內(nèi)窺鏡的管徑略大，而且相對于前壁開窗出血少，鼻腔填塞膨脹海綿壓迫止血即可。因其入路的位置關系，具有視野清晰、斷根易于找尋等優(yōu)點，大大減少了手術的盲目性，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。但術中應盡量保留鼻腔、鼻竇的正常結構，使得組織損傷小，術后患者反應輕［6］。

近年來，鼻內(nèi)窺鏡取斷根容易、快捷，出血少，竇腔內(nèi)黏膜損傷少，效果好，非常符合微創(chuàng)要求，越來越適于臨床的推廣應用。在鼻內(nèi)窺鏡的應用中，經(jīng)中鼻道上頜竇自然口入路對竇口鼻道復合體的干擾較大，而下鼻道開窗術對上頜竇黏膜的損傷大，對上頜竇的黏膜引流有一定的影響，上頜竇前壁開窗損傷又大，牙槽窩開窗會增大缺損?？梢姼鞣N入路方式都有其優(yōu)缺點，所以用分型的方法更準確、更數(shù)據(jù)化地選擇入路方式，是最適合患者的病情，最有效，最能保證手術成功率的關鍵。

［1］浦 江，高寶霞，趙 賓，等.上頜竇及上頜后牙關系分型及測量的臨床意義［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(7):1006

［2］蘇 勇，朱軼萍.23例上頜竇斷根取出術的臨床體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2012，33(12):1587

［3］韓 翔，柳 楊.內(nèi)窺鏡在牙拔除術斷根誤入上頜竇診治中的研究［J］.口腔醫(yī)學，2013，33(1):30

［4］勞均平，陳巨峰，郭慶平，等.鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)上頜竇取牙齒斷根的臨床觀察［J］.中華口腔醫(yī)學研究雜志，2011，5(1):63

［5］李榮盛，黎 江，浦 岐，等.鼻內(nèi)鏡在治療牙斷根誤入上頜竇中的應用［J］.廣東牙病防治，2012，20(7):376

［6］吳平凡，郭凌燕，陳林林.鼻內(nèi)窺鏡在取上頜竇內(nèi)牙齒斷根中的臨床應用［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2011，29(6):663