門(mén)診會(huì)話(huà)言語(yǔ)打斷執(zhí)行策略研究

鄒云敏

（吉林大學(xué) 公共外語(yǔ)教育學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130012）

被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”、“歐洲醫(yī)學(xué)奠基人”的古希臘著名醫(yī)生希波克拉底曾說(shuō)道：有兩種東西能治病，一是藥物，二是語(yǔ)言。針對(duì)藥物以及相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)術(shù)，各個(gè)醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)設(shè)專(zhuān)業(yè)課程，指導(dǎo)著學(xué)生的理論與實(shí)踐；但對(duì)于后者，教育界投入的關(guān)注則少之又少。為此，人文學(xué)者提出了敘事醫(yī)學(xué)的概念，意為醫(yī)生開(kāi)展的診療活動(dòng)符合敘事醫(yī)學(xué)的范式，它是一種吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類(lèi)困境的能力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中提升對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思。［1］

相較于日益顯現(xiàn)的消費(fèi)主義傾向，醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療越來(lái)越被認(rèn)作為金錢(qián)的交換物，患者心里期待的是“物美價(jià)廉”的服務(wù)；深受病痛折磨的患者期待著醫(yī)生慈善和藹、熱情關(guān)切的問(wèn)診方式。但是診室內(nèi)的現(xiàn)實(shí)是醫(yī)生每天要診治數(shù)十例患者、書(shū)寫(xiě)每一份病歷，面臨嚴(yán)格的時(shí)間限制，因此真正意義的醫(yī)患交流過(guò)程很短。

患者頻繁抱怨的焦點(diǎn)問(wèn)題是在漫長(zhǎng)的掛號(hào)等待后，病情陳述被醫(yī)生無(wú)情地打斷，這使得患者深感不滿(mǎn)，也是很大比例醫(yī)患糾紛的根源。Marvel做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在門(mén)診過(guò)程中患者的陳述平均時(shí)間在23.1秒后即被截?cái)?。?］打斷往往被認(rèn)作是不敬和缺乏耐心的表現(xiàn)，引發(fā)了諸多抱怨投訴，而不融洽的醫(yī)患關(guān)系會(huì)直接影響醫(yī)療效果，對(duì)醫(yī)患雙方造成傷害。然而，醫(yī)生不可能完整地傾聽(tīng)每一位患者的敘述，出言打斷在很多時(shí)候是難以避免的，所以怎樣能夠成功地獲得話(huà)輪而不會(huì)使得被打斷者感到難以接受的尷尬和忽視呢？這是會(huì)話(huà)分析領(lǐng)域一個(gè)值得研究的問(wèn)題，亦是醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)院的學(xué)生應(yīng)該掌握的語(yǔ)言技能。

一、在適當(dāng)?shù)奈恢毛@取話(huà)輪

賈玉新在研究中指出：在交際中，一方面，說(shuō)話(huà)者必須要向?qū)Ψ接枰赃m度的關(guān)注；另一方面，說(shuō)話(huà)者要維護(hù)一定的獨(dú)立性，并對(duì)對(duì)方的獨(dú)立需求也表示尊重。［3］根據(jù)這種交際原則，醫(yī)生面臨的矛盾就表現(xiàn)在：如果給予對(duì)方過(guò)多的關(guān)注或參與度，勢(shì)必會(huì)影響到自己的時(shí)間和工作效率；但是當(dāng)行使自己的權(quán)利時(shí)，可能會(huì)降低對(duì)對(duì)方的關(guān)注、侵犯患者的權(quán)利從而引發(fā)不滿(mǎn)。所以在聽(tīng)取患者陳述時(shí)，醫(yī)生需要找到適當(dāng)?shù)奈恢么驍喈?dāng)前講話(huà)人的敘述，必須知曉可能的“切入點(diǎn)”：在話(huà)語(yǔ)分析理論中它被稱(chēng)為話(huà)輪的可能結(jié)束處，傳統(tǒng)語(yǔ)法學(xué)家稱(chēng)之為主語(yǔ)謂語(yǔ)劃分處，功能語(yǔ)法學(xué)所指的主位述位之間。

（一）話(huà)輪的可能結(jié)束處

1974年，Sacks，Schegloff，和Jefferson在他們的文章“會(huì)話(huà)中話(huà)輪轉(zhuǎn)換結(jié)構(gòu)的最簡(jiǎn)制”中引介了話(huà)輪的可能結(jié)束處（TRP）這一概念。［4］他們認(rèn)為，正常的話(huà)輪轉(zhuǎn)換發(fā)生在當(dāng)前講話(huà)人話(huà)輪的可能結(jié)束處。之所以說(shuō)話(huà)輪的可能結(jié)束處，是因?yàn)椴淮嬖诮^對(duì)的話(huà)輪結(jié)束處。話(huà)輪結(jié)構(gòu)單位是會(huì)話(huà)的基本構(gòu)成單位，其結(jié)束之處關(guān)系到是否結(jié)束此次話(huà)輪還是繼續(xù)，是轉(zhuǎn)換講話(huà)人還是保持原有的講話(huà)人。

言語(yǔ)交流過(guò)程中我們無(wú)法借助標(biāo)點(diǎn)來(lái)確定TRP，但是語(yǔ)調(diào)和停頓經(jīng)?？梢猿晒Φ貫槲覀兲峁┲档靡蕾?lài)的信號(hào)，借此我們有能力來(lái)識(shí)別語(yǔ)言中的邊界。TRP往往出現(xiàn)在句子結(jié)束處，此時(shí)聽(tīng)者可以迅速插入，使得前后兩位講話(huà)人的語(yǔ)句之間沒(méi)有任何停頓、間隔。同時(shí)，話(huà)輪轉(zhuǎn)換信號(hào)也具有很強(qiáng)的提示意味，例如“好的”、“嗯”、“嘛”等等。在會(huì)話(huà)時(shí)，聽(tīng)者必須仔細(xì)傾聽(tīng)、在語(yǔ)句的基本構(gòu)成單位之間尋找可能的邊界來(lái)自然地獲取話(huà)輪，而非突然闖入對(duì)方敘述中。

（二）主語(yǔ)和謂語(yǔ)的劃分處

如果聽(tīng)者有意成為下一講話(huà)人，則可以借助傳統(tǒng)語(yǔ)法的主語(yǔ)、謂語(yǔ)結(jié)構(gòu)劃分的技巧來(lái)判斷較為適宜的時(shí)機(jī)，用以自我選擇獲取話(huà)輪。在Chomsky的理想模式中，S→NP VP，即完整的句子由名詞性短語(yǔ)充當(dāng)主語(yǔ)，后跟隨動(dòng)詞性短語(yǔ)為謂語(yǔ)；［5］（P158）主謂之間的位置是第一個(gè)最鮮明的結(jié)構(gòu)劃分處。主謂界限很清晰，前者的地位是不可撼動(dòng)的，是整個(gè)句子陳述說(shuō)明的對(duì)象，無(wú)論謂語(yǔ)有多長(zhǎng)多么具體，都必然圍繞主語(yǔ)而展開(kāi)。掌握了這一技巧，醫(yī)生便可以在聽(tīng)取患者陳述病情、病史時(shí)，清晰判斷其與當(dāng)前診斷過(guò)程的相關(guān)程度，進(jìn)而可以決定是否繼續(xù)傾聽(tīng)還是輔佐其返回正題。這種判斷的前提是醫(yī)生在聽(tīng)取數(shù)例病患報(bào)告后，本能地識(shí)別相關(guān)和不相關(guān)的敘述。這樣可以阻止病人滔滔不絕的陳述，花費(fèi)大量時(shí)間卻沒(méi)有把握重點(diǎn)；醫(yī)生在辨析主語(yǔ)后出言獲取話(huà)輪可以節(jié)省問(wèn)診時(shí)間，而不會(huì)遺漏必要信息。

（三）主位——述位結(jié)構(gòu)

在現(xiàn)實(shí)交談中，往往話(huà)語(yǔ)中的構(gòu)成成分不僅僅是句子。而句子也并非總是由名詞短語(yǔ)加動(dòng)詞短語(yǔ)構(gòu)成。因此，傳統(tǒng)語(yǔ)法的分析范圍相對(duì)有限，對(duì)此韓禮德等人提出的功能語(yǔ)法則更為強(qiáng)大。主位有預(yù)示語(yǔ)篇內(nèi)容的發(fā)展方向、構(gòu)建語(yǔ)篇框架、預(yù)示語(yǔ)篇覆蓋范圍和預(yù)示說(shuō)話(huà)者意圖的作用，［6］所以精確地區(qū)分主位和述位，可以輔助我們把握說(shuō)話(huà)者的出發(fā)點(diǎn)、有效地推測(cè)當(dāng)前說(shuō)話(huà)者的陳述內(nèi)容。主位的句子成分不再是單純的動(dòng)作的發(fā)出者或者承受者，可以是各種其他成分，例如：疑問(wèn)句型的疑問(wèn)詞、表示狀態(tài)、方式的短語(yǔ)等。

二、使用緩沖手段

言語(yǔ)打斷可以被稱(chēng)為同步發(fā)言，即當(dāng)前講話(huà)人話(huà)輪構(gòu)成過(guò)程中被打斷，后者開(kāi)始說(shuō)話(huà)，侵害了被打斷方維持并完成話(huà)輪的權(quán)利、限制了當(dāng)前講話(huà)人參與談話(huà)的自由。確實(shí)很多打斷的語(yǔ)用功能體現(xiàn)為妨礙、干擾雙方的正確交流，對(duì)人際關(guān)系具有消極的破壞力。但是已經(jīng)有研究證實(shí)交談過(guò)程中對(duì)話(huà)輪的爭(zhēng)奪和干預(yù)并不一定是消極的，［7］其在語(yǔ)用功能上體現(xiàn)為促進(jìn)、輔助交流雙方的理解，加強(qiáng)信任和合作，對(duì)人際關(guān)系起到良好的積極作用。這些是合作性質(zhì)的言語(yǔ)打斷，能夠幫助醫(yī)生和患者之間建立起更和諧、更易合作的關(guān)系。Li曾總結(jié)道：通過(guò)以合作為本意的打斷，交談?wù)哒宫F(xiàn)了團(tuán)結(jié)、關(guān)心和相互依賴(lài)。［8］

無(wú)論如何，大多數(shù)患者都持有這樣的誤解：醫(yī)生奪取患者的話(huà)輪是無(wú)理、不敬、無(wú)耐心、不友好的表現(xiàn)。只要當(dāng)前講話(huà)人沒(méi)有完成所有的敘述，下一講話(huà)人的發(fā)言都會(huì)使人意外；所以當(dāng)特定的緩沖手段被應(yīng)用到奪取話(huà)輪的語(yǔ)言中，給當(dāng)前講話(huà)人一點(diǎn)預(yù)警，那將大大減少意外之感，降低喪失話(huà)輪所帶來(lái)的打擊、挫敗感、憤怒情緒和對(duì)講話(huà)人的反感。

（一）預(yù)先宣告

預(yù)示序列是一種典型會(huì)話(huà)模式，經(jīng)常出現(xiàn)在實(shí)施“請(qǐng)求”、“邀請(qǐng)”、“宣告”等以言行事的交流中，它們并非言語(yǔ)陳述的核心內(nèi)容，甚至并非真正意義上的詞句言語(yǔ)，但是卻可以發(fā)出信號(hào)、預(yù)示所要陳述的內(nèi)容，所以它們的功能是預(yù)先構(gòu)成、引入。［9］預(yù)先告知的形式有很多，呼喚其名、使用稱(chēng)謂、輕咳或者“嗯嗯”都可以表示“我有話(huà)說(shuō)！”有時(shí)，這些手段可以使得當(dāng)前講話(huà)者主動(dòng)放棄話(huà)輪，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?tīng)者。在問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生可以預(yù)先宣告再實(shí)施奪取話(huà)輪，雖然可能不會(huì)馬上取得話(huà)輪，但是可以有效的緩解緊張，避免莽撞、無(wú)禮，使得病人不會(huì)產(chǎn)生被輕視和拒絕的感受。

（二）借助填充詞、模糊語(yǔ)和遲疑表達(dá)

在門(mén)診過(guò)程中，當(dāng)出言打斷患者的陳述成為不可避免時(shí)，醫(yī)生的重要任務(wù)是獲取相關(guān)的信息而不傷害患者的感情，使對(duì)方保有面子。表達(dá)與別人意見(jiàn)相左、不同意等是對(duì)別人積極面子的威脅，打斷別人說(shuō)話(huà)進(jìn)行質(zhì)疑是對(duì)別人消極面子的威脅。［10］（P62）含糊的、試探性策略可以避免言語(yǔ)有失、避免引起強(qiáng)烈的反對(duì)。事實(shí)上能達(dá)到這種效果有填充詞、模糊語(yǔ)遲疑表達(dá)等諸多手段。模糊語(yǔ)可以回避直接反駁對(duì)方的觀(guān)點(diǎn)，為對(duì)方保有面子；如，“不一定”、“可能吧”、“大概”、“有時(shí)候”、“也許”等。填充詞本身并不重要，但是可以填補(bǔ)交談中的空白；如：“哪樣啊”、“你知道的”、“這么說(shuō)來(lái)”、“我猜”等，在當(dāng)前講話(huà)人和打斷者互不相同的語(yǔ)言?xún)?nèi)容之間，總是存有空白期，盡管時(shí)間上看可能不足一秒鐘，但是空缺的感覺(jué)是跳躍、切斷。恰當(dāng)使用填充詞就可以實(shí)現(xiàn)話(huà)題的順利過(guò)渡。遲疑則用來(lái)表示做某事或發(fā)言前的勉強(qiáng)、不確定能夠有效地吸引當(dāng)前說(shuō)話(huà)者的注意力，使其放棄話(huà)輪或者至少為即將到來(lái)的打斷做好心理準(zhǔn)備。常見(jiàn)的表達(dá)包括：“我認(rèn)為”、“嗯嗯”、“那個(gè)”、“是嗎？”、“哦”等等。適當(dāng)使用這些手段，醫(yī)生可以更順利地得到話(huà)輪，減少插話(huà)所帶來(lái)的突兀感。

總而言之，隨著醫(yī)療消費(fèi)主義意識(shí)的增強(qiáng)，患者要求醫(yī)院、醫(yī)生提供高水準(zhǔn)的服務(wù)，而友善得體的語(yǔ)言更是重中之重。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的語(yǔ)言技巧、提高其言語(yǔ)交際能力是醫(yī)學(xué)院校義不容辭的責(zé)任。本文就問(wèn)診過(guò)程中頻繁發(fā)生的話(huà)輪爭(zhēng)奪提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)技巧，以期未來(lái)的醫(yī)生可以在患者不知不覺(jué)中獲取發(fā)言權(quán)、主導(dǎo)談話(huà)方向，有效地節(jié)省就診時(shí)間、提高診斷效率，并減少醫(yī)患之間的沖突和矛盾、減少因言語(yǔ)不當(dāng)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。正如于國(guó)棟所言：我們的確需要系統(tǒng)而科學(xué)的醫(yī)患交際研究，由此揭示發(fā)生在我國(guó)的醫(yī)患交際的整體結(jié)構(gòu)及其組成部分，全面理解醫(yī)患交際所涉及的動(dòng)態(tài)過(guò)程和交際細(xì)節(jié)。［11］（P7）

［1］王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義［A］.第二屆全國(guó)骨科未來(lái)與創(chuàng)新論壇論文集［C］.2014.

［2］Marvel K，Epstein R M，F(xiàn)lowers J，et al.Soliciting the Patient’s Agenda：Have We Improved？［J］.JAMA.1999，（281）.

［3］賈玉新.跨文化交際學(xué)［M］.上海：上海外語(yǔ)教育出版社，1997.

［4］Sacks H，Schegloff E.A，＆Jefferson G.A Simple Systematics for Organization of Turn－taking for Conversation［J］.Language，1974，（50）.

［5］胡壯麟，姜望琪.語(yǔ)言學(xué)高級(jí)教程［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2002.

［6］賴(lài)清燕.主位和述位初探［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2003，（2）.

［7］鄒云敏，石愛(ài)霞.醫(yī)生問(wèn)診言語(yǔ)打斷類(lèi)型分析—人際功能的視角［J］.長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，（6）.

［8］Li H Z.Cooperative and Intrusive Interruptions in Inter－ and Intra－cultural Dyadic Discourse［J］.Journalof Language and Social Psychology，2001.

［9］姜望琪.語(yǔ)用學(xué)理論及應(yīng)用［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2000.

［10］Brown，P.＆ Levinson，S.Politeness：Some Universals in Language Usage［M］.Cambridge：Cambridge University Press.1987.

［11］于國(guó)棟.會(huì)話(huà)分析［M］.上海：上海外語(yǔ)教育出版社，2008.