經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理

陳鎖紅

(江蘇省興化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 225700)

垂體瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，人群發(fā)生率一般為1/10萬，有報(bào)道高達(dá) 7/10萬［1］。，嚴(yán)重影響人類的身心健康，隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)成為治療垂體瘤的新技術(shù)，該手術(shù)具有損傷小、安全、微創(chuàng)、患者痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我院2009.05-2013.05月行鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)21例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男8例，女13例，年齡在23-69歲，平均48歲，8例視力下降，視力缺損，7例肢端肥大，6例月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。行頭顱CT或MRI確診。

1.2 手術(shù)方法本組患者均采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微鏡下腫瘤切除，具體操作方法如下:全麻插管，固定于口角非手術(shù)鼻孔側(cè)，患者仰臥位，頭部后仰10-15°，雙眼涂紅霉素眼膏，再用手術(shù)護(hù)皮膜粘貼保護(hù)。0.5%碘伏消毒面部皮膚、鼻腔粘膜，鋪無菌巾。可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇左側(cè)或右側(cè)鼻腔，將擴(kuò)張器插入鼻孔，電灼并橫向切開鼻中隔底部粘膜，沿粘膜與骨性鼻中隔間隙分離粘膜，擴(kuò)張后從垂直板近根部折斷鼻中隔推向?qū)?cè)，分離對側(cè)粘膜至雙側(cè)蝶竇開口，咬除蝶竇縱隔及腹側(cè)壁，打開蝶竇，去除蝶竇粘膜并止血，確認(rèn)鞍底解剖位置后鑿開鞍底看見硬膜，試行穿刺，證實(shí)為非動脈瘤后，切開硬腦膜，腫瘤一般呈灰白色，質(zhì)地較稀，刮取腫瘤標(biāo)本送病理檢查，鞍內(nèi)腫瘤切除后可見鞍隔下陷，少量明膠海綿及生物蛋白膠填塞鞍底。雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。

1.3 治療結(jié)果21例中手術(shù)全切除18例，次全切除3例，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩癥8例，腦脊液鼻漏6例，經(jīng)過精心護(hù)理都痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 垂體瘤患者因內(nèi)分泌功能紊亂表現(xiàn)為巨人癥、肢端肥大癥、男性性功能減退、女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)或不孕等，患者常常感到自卑、悲觀失望，性格改變等，因此我們對患者從入院手術(shù)治療到出院都始終不斷的加強(qiáng)心理護(hù)理，引導(dǎo)患者對自己的疾病有正確的認(rèn)識，使其盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，與患者家屬溝通時(shí)，有必要告知垂體腺瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，若采取手術(shù)和(或)其他輔助治療通?？梢灾斡?，以此獲得家屬的配合。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)檢查 術(shù)前全面檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化和內(nèi)分泌功能檢測，要進(jìn)行視力、視野的評估，還要做心電圖、X線胸片了解心肺功能。

2.1.3 術(shù)前用藥 術(shù)前三天予洛美沙星滴眼液滴鼻每次3-5滴，每日3次;術(shù)前三天予銀爾通活性銀離子抗菌液漱口每日3次;術(shù)前三天予潑尼松5毫克，口服tid。

2.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前3天指導(dǎo)病人練習(xí)張口呼吸，術(shù)前一天根據(jù)醫(yī)囑交叉配血，做好藥物過敏試驗(yàn)，術(shù)前一天修剪鼻毛，并清潔鼻腔，術(shù)前晚保持充足的睡眠，術(shù)前晚10時(shí)后禁食、水。

2.2 術(shù)后一般護(hù)理

2.2.1 體位 術(shù)后全麻未清醒應(yīng)去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止患者嘔吐誤吸引起窒息，術(shù)后平臥位，拔出鼻腔紗條后，若無腦脊液鼻漏，2-3天可取半臥位，抬高床頭15-30度，以利鼻腔鼻竇滲血及分泌物的流出［2］，若有腦脊液鼻漏待漏液停止后7天方可取半臥位。

2.2.2 觀察生命體征、意識、瞳孔的變化 觀察意識、瞳孔、血氧飽和度、脈搏、血壓，每小時(shí)一次，并書面記錄，共48小時(shí)，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.3 鼻腔護(hù)理 囑患者用口呼吸，不能擤鼻、挖鼻，以免影響傷口的愈合，誘發(fā)腦脊液漏的發(fā)生及感染，手術(shù)后三天即可拔除鼻腔里填塞的紗條，拔除后鼻腔內(nèi)用洛美沙星眼水滴鼻，注意觀察分泌物的性質(zhì)和量，以判斷有無腦脊液漏。

2.2.4 飲食護(hù)理 麻醉清醒4-6小時(shí)后，如病人無嘔吐，可少量進(jìn)食流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)、軟食，忌辛辣、刺激性的食物，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢。

2.2.5 口腔護(hù)理 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用銀爾通活性銀離子抗菌液漱口3次。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 顱內(nèi)出血 常在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)煩躁不安、劇烈頭痛、血壓升高、呼吸紊亂、全麻延遲清醒或清醒后再度昏迷、瞳孔不等大、視物障礙等癥狀、可能并發(fā)顱內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

2.3.2 尿崩癥尿崩癥是垂體瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，一般認(rèn)為24小時(shí)尿量大于4000毫升，或每小時(shí)尿量大于250毫升持續(xù)兩小時(shí)，尿比重小于1.005，可診斷尿崩癥［3］。護(hù)理要點(diǎn) (1)應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，當(dāng)病人連續(xù)兩小時(shí)尿量大于200毫升，應(yīng)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用腦垂體后葉素靜滴或口服彌凝(2)觀察病人皮膚彈性，嚴(yán)密觀察意識、生命體征的變化，病人表現(xiàn)為意識淡薄，多因出現(xiàn)低鈉血癥所致。(3)鼓勵(lì)低鈉病人進(jìn)食含鈉高的食物，如咸菜、鹽開水等。(4)按時(shí)輸液，禁止輸入含糖的液體，防止?jié)B透性利尿，加重尿崩癥。>

2.3.3 腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶入路的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為 1.3-9.6%［4-5］，腦脊液鼻漏發(fā)生在術(shù)后3-7天，本組患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液鼻漏經(jīng)過嚴(yán)密的觀察并給予對癥處理后漏口自行愈合。護(hù)理要點(diǎn)(1)密切觀察腦脊液鼻漏的量、性質(zhì)、色，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。(2)囑患者平臥，頭下墊無菌巾。(3)及時(shí)以鹽水棉球擦洗鼻腔的血跡，禁止用紗條、衛(wèi)生紙、棉球填塞鼻腔以及沖洗鼻腔，防止逆行感染。(4)指導(dǎo)病人避免咳嗽、打噴嚏，避免用力排便，以免使顱內(nèi)壓增高。(5)防止感染，監(jiān)測體溫，口腔護(hù)理2-3次每天，限制探陪人員，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2.3.4 水電解紊亂 由于大量尿液排出，可造成低鉀、低鈉等水電解質(zhì)紊亂，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，術(shù)后早期應(yīng)每日監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)監(jiān)測情況及時(shí)補(bǔ)充。

小結(jié)經(jīng)鼻蝶顯微外科垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，但因垂體本身功能和周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作困難，風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、腦脊液漏、尿崩癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此嚴(yán)密觀察病情，積極防治并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功率使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］ 王忠誠，神經(jīng)外科學(xué)【M】武漢，湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.489.195.

［2］ 趙麗華，黃秋華，葛婷.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后的護(hù)理122例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(2):42-43.

［3］ 薛翠娥，謝小燕.垂體腺瘤手術(shù)前后的觀察與護(hù)理［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(1):152-153.

［4］ESPOSITO F，DUSICK JR.FATEMIN.et a1.Grade.drepair of cranial base defects and cerebrospinal fluidleaks intranssphenoidal surgery. Neurosurgery， 2007， 60(4Suppl2):295-304.

［5］ .YANO S，TSUIKIH.KUDO M.et a1.Sellar repair withresorbable polyglactin acid sheet and fibrin glue inendoscopie endonasal transsphenoidal surgery.SurgNeurol，2007，67(1):59-64.