藥師看中藥注射劑的合理使用

王丹丹 孟 萍 石 禹 陸 群 孟佳佳 張 雯

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院藥劑科 226006)

中藥注射劑(CMI)是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法從中藥、天然藥物的單方或復(fù)方中，提取有效物質(zhì)的可供注入人體中的滅菌制劑以及供臨床使用前配制溶液的無(wú)菌粉末。CMI由于起效快、作用迅速，目前無(wú)論是在心腦血管、呼吸系統(tǒng)及腫瘤等藥物治療方面，還是在急危重癥患者的搶救方面均發(fā)揮了巨大的作用。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)對(duì)CMI的臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)其藥品不良反應(yīng)(ADR)的報(bào)道也逐漸增多［1］，因此增強(qiáng)ADR的預(yù)防意識(shí)，如何加強(qiáng)臨床合理使用CMI是擺在藥學(xué)工作者面前的一個(gè)重要課題。

1 中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的原因

1.1 患者的個(gè)體差異具有過(guò)敏性體質(zhì)的患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)通常與藥品質(zhì)量及用藥劑量無(wú)關(guān)，他們?cè)谡┝炕蛐∮谡┝康那闆r下即可產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 注射劑成分相對(duì)復(fù)雜中藥注射劑一般都是由多種中藥材組成，其成分相對(duì)復(fù)雜。中藥注射劑雖然在生產(chǎn)過(guò)程中加以分離和純化，但中藥成分依然相對(duì)復(fù)雜，均包含鞣質(zhì)、淀粉、色素、蛋白質(zhì)等大分子有機(jī)化合物［2］，其成分都以膠狀形式隱匿于中藥注射劑中，在使用時(shí)會(huì)刺激患者人體免疫系統(tǒng)，致使患者引發(fā)免疫應(yīng)答，還可能引發(fā)患者抗體致敏T淋巴細(xì)胞，讓患者引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，最終造成患者的機(jī)體功能紊亂和機(jī)體組織損害。

1.3 中藥注射劑的質(zhì)量(1)注射劑內(nèi)在質(zhì)量可能不穩(wěn)定導(dǎo)致療效并影響安全性，現(xiàn)有的中藥注射產(chǎn)品絕大多數(shù)是提取混合物，并沒有分離出能夠進(jìn)行完全定性和定量的產(chǎn)品。(2)藥材質(zhì)量不穩(wěn)定導(dǎo)致批間差異，往往造成批間不良反應(yīng)差異大，反應(yīng)類型也不盡相同。如同一廠家的雙黃連注射劑，不同批號(hào)的不良反應(yīng)類型競(jìng)分別20余種［3］。(3)工藝條件不一致導(dǎo)致同品種不同廠家不良反應(yīng)差異。(4)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能保證質(zhì)量，目前我國(guó)中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)很不完善，只能對(duì)所含個(gè)別成份進(jìn)行定量定性，由于中藥注射劑所含成份尚不完全清楚，特別是對(duì)人體有害的成份處于未知狀態(tài)，無(wú)法對(duì)所有成份均做出定性鑒別和定量測(cè)定。

1.4 醫(yī)源性問題中藥注射劑是以中藥藥理為主體，運(yùn)用西醫(yī)生產(chǎn)方法而研制出的一種全新中藥制劑，在為患者給藥過(guò)程中仍遵循中醫(yī)“辨證論治”的理念，可卻有一部分醫(yī)生在為患者給藥過(guò)程中，存在著對(duì)中醫(yī)理解不透徹，于是效仿西醫(yī)的方法，造成藥不對(duì)癥的嚴(yán)重后果。另外配伍不當(dāng)引起藥品變質(zhì)，中藥注射劑由于成份復(fù)雜，與其他藥物配伍時(shí)容易引起藥品PH改變、色澤加深，發(fā)生沉淀等變化，從而引起不良反應(yīng)。

2 合理使用中藥注射劑

2.1 詢問過(guò)敏史，辨證施治醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意詢問患者有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)有過(guò)敏史患者應(yīng)避免使用CMI。一旦發(fā)現(xiàn)ADR立刻停藥、禁忌繼續(xù)使用，并及時(shí)治療。且必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證論治得使用CMI疾病有寒熱虛實(shí)之別，藥物有寒涼溫?zé)嶂浴ＥR床使用CMI要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)選擇配伍用藥，辨證施治，才能增強(qiáng)療效，減少相應(yīng)ADR的發(fā)生。

2.2 醫(yī)生嚴(yán)格按照說(shuō)明書給藥使用CMI時(shí)必須嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書中的規(guī)定操作，不能任意擴(kuò)大用藥劑量、濃度;使用滴速不宜過(guò)快，濃度不能過(guò)高;不能任意改變給藥途徑;CMI溶于溶媒后必須先檢查不溶性微粒，可用邊振搖邊稀釋的方法加速溶解，確信無(wú)沉淀析出后方可應(yīng)用。稀釋時(shí)要選用合適的溶媒。藥品說(shuō)明書中載明的，要嚴(yán)格按照說(shuō)明書推薦的溶媒種類及稀釋比例溶解稀釋。如清開靈注射液在PH 6.8～7.5穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，在PH5.34時(shí)澄明度下降，故不宜與酸性藥物配伍。提示醫(yī)師臨床使用清開靈注射劑時(shí)應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射劑作為溶媒［4］。

2.3 護(hù)士規(guī)范配伍操作配藥時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，配好后應(yīng)盡快使用。CMI與輸液液體配伍時(shí)，要將抽吸的藥液緩緩注入液體液面下，不但能有效減少不溶性微粒數(shù)量，又能明顯減少氣泡、泡沫的形成。不同濃度藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加高濃度藥物，后加低濃度藥物。多種藥物混合時(shí)，1次只加1種，待混合均勻確定液體外觀無(wú)異常變化后再加另1種藥物。加藥的注射器也不宜共用，避免不同藥物在輸液器中接觸而產(chǎn)生反應(yīng)。

2.4 藥師加強(qiáng)用藥教育藥師應(yīng)多向醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬，作有關(guān)中藥注射劑及其不良反應(yīng)知識(shí)的宣教，建議在第一次用藥時(shí)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，如盡量減慢滴速、減少配伍、嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書要求規(guī)范操作等。對(duì)特殊人群如老年或肝腎功能不全的患者及時(shí)建議醫(yī)生盡量減少CMI的使用。

2.5 醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間多在用藥過(guò)程中，初次用藥發(fā)生率較高。輸液過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，尤其是加強(qiáng)對(duì)首次使用的患者和開始給藥后1 h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并作相應(yīng)處理。病房需準(zhǔn)備好抗過(guò)敏、抗休克的急救藥物和用具。如脈絡(luò)寧注射液說(shuō)明書所述，靜脈滴注時(shí)，初始速度應(yīng)緩慢，觀察l5～20 min，并注意巡視。

3 討論

中藥注射劑的合理應(yīng)用中，藥師同樣扮演著重要的角色，其必須加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為藥物的合理使用提供準(zhǔn)確的信息?，F(xiàn)代化的藥學(xué)服務(wù)要求藥師通過(guò)直接面對(duì)患者，及時(shí)與醫(yī)生溝通等發(fā)揮藥學(xué)專長(zhǎng)，參與個(gè)體化用藥，藥師應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對(duì)措施，以防嚴(yán)重后果發(fā)生。另外，藥師應(yīng)督促醫(yī)生給藥時(shí)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、合理，避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。尤其盡量不與右旋糖酐或抗生素等聯(lián)合配伍。協(xié)助護(hù)士對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)者及有藥物過(guò)敏史者使用CMI的監(jiān)護(hù)，定期對(duì)CMI的ADR進(jìn)行分析及時(shí)將相應(yīng)藥學(xué)情報(bào)回饋臨床，對(duì)其進(jìn)行應(yīng)用指導(dǎo)，從而增加應(yīng)用CMI的安全性，有效提高藥物的合理使用。

［1］卓關(guān)蘭.中藥注射劑不良反應(yīng)97例分析及對(duì)策［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31(1):66 ～67.

［2］易生富，張靜.香丹注射液在四種輸液中的穩(wěn)定性考察［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，10(2):28 ～29.

［3］李春艷.觀察雙黃連注射劑在臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)的發(fā)生狀況［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，2(22):79 ～80.

［4］李雅.81例清開靈注射液的不良反應(yīng)分析［J］.中醫(yī)中藥，2012，10(19):312～313.