基于循證藥學(xué)的臨床用藥干預(yù)

姚永新

(江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東 江門 529100)

循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，即為遵循證據(jù)的藥學(xué)，是指臨床藥師搜集科研證據(jù) (文獻(xiàn))，對(duì)其在藥物治療方案中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以此制定藥物治療方案的臨床實(shí)踐活動(dòng)［1］。在臨床藥學(xué)實(shí)踐中引入循證藥學(xué)的思想和方法，更好地開展循證實(shí)踐具有重要的臨床意義。我國(guó)循證藥學(xué)在我國(guó)的起步較晚，目前還處于探索階段?，F(xiàn)將本院應(yīng)用循證藥學(xué)模式開展臨床用藥干預(yù)的一些體會(huì)報(bào)告如下。

1 循證藥學(xué)干預(yù)措施

1.1 確定臨床用藥存在的問(wèn)題

從有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性方面對(duì)臨床實(shí)際用藥情況進(jìn)行綜合分析，查找臨床用藥存在的不合理現(xiàn)象，從而確定我們需要實(shí)施干預(yù)和解決用藥問(wèn)題。

1.2 查找最佳證據(jù)

根據(jù)已確定的需要解決的用藥問(wèn)題和實(shí)施干預(yù)內(nèi)容，制定搜集文獻(xiàn)資料策略。文獻(xiàn)檢索范圍包括原始研究、通用信息或經(jīng)檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)過(guò)的相關(guān)文獻(xiàn)等，從檢索得到的文獻(xiàn)中查找干預(yù)的最佳證據(jù)。一般情況下采集的證據(jù)可直接采用，但當(dāng)臨床用藥并沒(méi)有相關(guān)證據(jù)時(shí)，則需要自己建立證據(jù)。

1.3 綜合分析和評(píng)價(jià)證據(jù)

即對(duì)擬定的用藥問(wèn)題進(jìn)行全面的文獻(xiàn)綜述，獲得相關(guān)結(jié)論。循證藥學(xué)對(duì)合理用藥研究證據(jù)的評(píng)價(jià)體系分為5個(gè)等級(jí):1級(jí):Meta分析，即所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià);2級(jí):單個(gè)樣本量的足夠的RCT結(jié)果;3級(jí):有對(duì)照組的對(duì)比設(shè)計(jì)但不采用隨即分組的方式;4級(jí):不設(shè)置對(duì)照組的對(duì)比;5級(jí):是證據(jù)來(lái)源于諸如個(gè)案報(bào)告和臨床事例等類型的描述性的研究。

1.4 證據(jù)的應(yīng)用

即將經(jīng)過(guò)分析和評(píng)價(jià)過(guò)證據(jù)應(yīng)用于臨床用藥干預(yù)。以具有嚴(yán)謹(jǐn)說(shuō)服力的循證證據(jù)向醫(yī)生、護(hù)理人員與患者進(jìn)行解釋，明確觀點(diǎn)，得到其的認(rèn)可與配合，充分的發(fā)揮臨床藥師干預(yù)臨床用藥的積極作用，這是循證藥學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)實(shí)踐的最終目的。

1.5 效果評(píng)價(jià)

仔細(xì)記錄以循證藥學(xué)模式干預(yù)臨床用藥的過(guò)程，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行觀察，做出客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)。

2 案例分析

2.1 案例1

2.1.1 病例資料

患者女，59歲，頭暈，發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫1周就診。診斷:高血壓3級(jí)，高危;2型糖尿病。因高血壓近3個(gè)月來(lái)規(guī)范服用氨氯地平片。

2.1.2 循證藥學(xué)干預(yù)

查閱藥品說(shuō)明書，氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，外周水腫為其常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，其原因并非水鈉潴留，可能是鈣拮抗劑使局部血管擴(kuò)張，液體滲出到血管外引起組織水腫。該不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，女性或65歲以上患者多見(jiàn)。查閱“臨床藥師網(wǎng)”了解到同樣的問(wèn)題在其他醫(yī)院臨床上也遇到過(guò)?；颊唠p下肢水腫需考慮與服用氨氯地平片有關(guān)。查閱《新編藥物學(xué)》左旋氨氯地平為氨氯地平的光學(xué)對(duì)映體，同等劑量下為氨氯地平藥效的兩倍，且肢端水腫、頭痛等不良反應(yīng)明顯降低。根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》推薦，糖尿病患者降壓目標(biāo)值為130/80mmHg。左旋氨氯地平片每次2.5mg每日1次不能理想控制患者血壓。建議可聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如厄貝沙坦，每次150mg，每日1次，口服?；颊邽樾难馨l(fā)病高?；颊撸獕浩椒€(wěn)時(shí)，可考慮加用阿司匹林腸溶片，每次75～100mg，每日1次，口服。注意隨訪血壓，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整藥物和劑量。按推薦方案治療一個(gè)月后，患者門診隨訪時(shí)BP為120/80mmHg，水腫明顯消退，無(wú)其他明顯不適。

2.2 案例2

2.2.1 病例資料

患者男，48歲，肥胖體型，因發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，乏力1個(gè)月就診。曾先后服用瑞格列奈片、格列齊特緩釋片或阿卡波糖片，未堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療及飲食控制。3個(gè)月前，遵醫(yī)囑開始規(guī)律性應(yīng)用格列喹酮片、甘精胰島素，空腹、餐后血糖分別控制在7mmol/L、18mmol/L左右。半年來(lái)體重增加約7kg。診斷:2型糖尿病;高脂血癥;高血壓。

2.2.2 循證藥學(xué)干預(yù)

查閱2型糖尿病防治指南，超重或肥胖的2型糖尿病患者首選治療方案為在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍?；颊邿o(wú)二甲雙胍使用禁忌，此降糖用藥方案適合病例特點(diǎn)?；颊吆喜⒏咧Y和高血壓，應(yīng)采取綜合治療。查閱二甲雙胍藥品說(shuō)明書、《臨床藥師網(wǎng)》及相關(guān)文獻(xiàn)資料，二甲雙胍在發(fā)揮降糖作用的同時(shí)，可減輕體重，極少引起低血糖，聯(lián)合應(yīng)用格列喹酮 (短效胰島素促泌劑)，可同時(shí)控制空腹及餐后血糖，減緩或逆轉(zhuǎn)慢性并發(fā)癥的發(fā)展。患者改變生活方式，并接受“二甲雙胍+格列喹酮”藥物治療，血糖第2日即下降，直到出院時(shí)，空腹、餐后2h血糖分別控制在5.5～6.5mmol/L和6.8～8.2mmol/L，無(wú)明顯不適?；颊呷朐旱?0日較入院時(shí)體重下降1.6kg，復(fù)查肝腎功能、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，批準(zhǔn)出院。綜合分析該患者的治療過(guò)程與病情轉(zhuǎn)歸，調(diào)整后的藥物治療方案比原方案更能夠有效控制血糖;長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證明，患者應(yīng)用這二方案無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性較好;從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面考慮，為患者節(jié)約藥品費(fèi)用約53%;以口服替代注射劑型，提高了患者的依從性，調(diào)整后的藥物方案符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，使患者更為受益。

3 討論

上世紀(jì)90年代，循證藥學(xué)在循證醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)的發(fā)展下逐步發(fā)展起來(lái)。它要求系統(tǒng)、廣泛地搜集有效文獻(xiàn)，運(yùn)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法篩選最有效的應(yīng)用文獻(xiàn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。循證藥學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵在于“證”和“循”，即證據(jù)與遵循，其核心內(nèi)容是如何尋找、分析和運(yùn)用證據(jù)，以制定科學(xué)合理的臨床用藥方案［2，3］。

循證藥學(xué)在我國(guó)的起步較晚。1995年出版的《藥物流行病學(xué)》和《藥物流行病學(xué)雜志》，以流行病學(xué)的方法研究藥物在人群中的效應(yīng)與規(guī)律，是我國(guó)循證藥學(xué)應(yīng)用起步的標(biāo)志［4］。近年來(lái)，有關(guān)循證藥學(xué)的研究日益增加，但多以評(píng)價(jià)藥物療效及ADR監(jiān)測(cè)的涉及領(lǐng)域?yàn)橹鳎嚓P(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)卻極少［5，6，7］。臨床上循證藥學(xué)的應(yīng)用存在著一些與循證醫(yī)學(xué)相類似的誤區(qū)或問(wèn)題，如重視Meta分析而輕證據(jù)評(píng)價(jià)，重視“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”而輕試驗(yàn)質(zhì)量等。這與應(yīng)用者未充分理解“循證”方法有很大關(guān)系。

目前，我國(guó)的臨床藥師大多為具有化學(xué)背景的藥學(xué)專業(yè)人員，缺乏藥物臨床治療經(jīng)驗(yàn)，在開展臨床藥學(xué)工作中普遍存在畏難情緒，尤其是在干預(yù)臨床醫(yī)師用藥方案時(shí)總感覺(jué)底氣不足。我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用循證藥學(xué)可較好地彌補(bǔ)年輕藥師臨床經(jīng)驗(yàn)不足。藥師將搜集獲得的最佳證據(jù)與個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，具有指出藥物不合理應(yīng)用的充分說(shuō)服力，并提出最佳治療方案。因此，在臨床用藥干預(yù)過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)積極參與實(shí)踐，建立一條遵循循證藥學(xué)原則，臨床療效與綜合分析相結(jié)合，以藥物安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)為核心，促進(jìn)臨床合理用藥為目標(biāo)的規(guī)范體系。循證藥學(xué)為更好地開展臨床藥學(xué)工作指明了發(fā)展方向，必將促使臨床藥學(xué)向更高的層次發(fā)展。

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