糖尿病患者胰島素心理抵抗現(xiàn)狀及對策

韋妹愛

（廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 百色 533000 E-mail：lmy668899＠163.com）

糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病，其多種并發(fā)癥嚴重威脅患者的生命和影響生活質(zhì)量。隨著我國改革開放的深入，社會經(jīng)濟水平的迅速發(fā)展和農(nóng)村城鎮(zhèn)化以及肥胖人群增多、人口老齡化的到來，我國糖尿病的發(fā)病率逐漸上升，新近的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國糖尿病患病率繼續(xù)攀升并高達11.6%[1]。也已證實胰島素能夠有效控制血糖，從而有效地降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。2013版中國糖尿病指南還明確對新診斷2型糖尿病患者HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol／L者可直接采用短期胰島素強化治療，以做到早期控制血糖，消除糖毒性，保護殘存的胰島細胞功能。胰島素的降糖作用確切，糖尿病患者早期使用胰島素強化治療獲益頗多，然而許多糖尿病病人甚至是醫(yī)護人員對胰島素的使用還存在多種顧慮從而產(chǎn)生一種抵抗的心理。Petrak將這種現(xiàn)象稱之為心理性胰島素抵抗（Psychological insulin resistance，PIR）[2]，并認為PIR導(dǎo)致了患者使用胰島素治療時間延遲和在治療過程中依從性差，影響到患者血糖的有效控制。

1 胰島素心理抵抗的現(xiàn)狀

常見的胰島素心理抵抗表現(xiàn)：①認為胰島素注射會有依賴性，一旦用上胰島素就會成癮，產(chǎn)生終身依賴，對胰島素治療產(chǎn)生恐懼和不安；②使用胰島素說明病情嚴重，胰島素要到糖尿病最后階段才用；③擔(dān)心注射引起疼痛，長期注射難以承受；④在公共場合注射感到羞恥且受到歧視等；⑤注射胰島素操作困難，生活方式受限。職業(yè)原因使生活不規(guī)律或者需經(jīng)常外出的病人不能按時注射胰島素導(dǎo)致血糖水平不穩(wěn)定；⑥部分高齡患者，特別是身邊無人照顧的老人擔(dān)心不會用或擔(dān)心不會調(diào)節(jié)胰島素劑量及注射困難；⑦擔(dān)心胰島素有副作用；⑧胰島素價格較貴，使用胰島素治療對家庭經(jīng)濟有影響；⑨不少的糖尿病患者對于胰島素缺乏正確認識，存在著心理障礙，甚至是有的醫(yī)務(wù)人員亦然，結(jié)果導(dǎo)致胰島素開始使用延遲，而且在治療過程中存在依從性差的情況。有作者用WHO-5量表對121例住院初始使用胰島素治療的2型糖尿病患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果有51.23%的患者存在PIR；PIR與年齡病程有關(guān)，其中40～50歲患者心理狀況差，占70.97%；病程＞5年的患者心理狀況差，占61.90%[3]。劉金俠等[4]對509例2型糖尿病者進行調(diào)查，其中有具備胰島素應(yīng)用指征的患者有137例（占27%），但實際上僅有23例接受了胰島素治療。調(diào)查中認為糖尿病要到最后階段才用胰島素治療的患者有473例（占93%）；尤其是認為一旦用上胰島素將會成癮而且是終身依賴的有458例（占90%）。擔(dān)心在使用胰島素注射被人看到，會影響自己的社會形象和地位的有432例（占85%）。擔(dān)心用胰島素副作用大的有285例（56%）。以上的各種表現(xiàn)可以在治療的不同時期發(fā)生改變，如母義明等[5]選擇11898例未使用過胰島素治療的2型糖尿病患者作研究對象，這些患者來自全國20個省市，用胰島素治療后1個月回訪，占影響因素的前3位的分別是：認為胰島素治療對家庭經(jīng)濟影響很大的有近22%；依賴醫(yī)生的囑咐才用胰島素的患者近19%；近16%的患者認為一旦需要胰島素治療就意味著糖尿病病情加重了。然而3個月后再回訪，發(fā)現(xiàn)影響因素前3位次序發(fā)生了改變，分別是低血糖態(tài)度、家庭經(jīng)濟及注射方法。對中斷胰島素治療3個月的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)未參加醫(yī)療保險的患者胰島素治療中斷率（46.73%）較高，而參?；颊邉t較低（27.73%）。不同收入水平患者治療中斷率高，月收入＜2000元患者組中斷率最高。醫(yī)護人員對于胰島素的認識也直接影響到胰島素的合理使用，如莫永珍等[6]報道調(diào)查不同醫(yī)院的醫(yī)護人員共57人，其中醫(yī)生42人，護士15人，其中在病房工作44人，在門診工作13人。具有糖尿病患者只有在合并其他疾病時才開始使用胰島素想法的醫(yī)生占60%。至于啟動胰島素治療的時機，56%患者在出現(xiàn)口服降糖藥失效后才主動接受應(yīng)用胰島素治療，認為患者出現(xiàn)急、慢性并發(fā)癥后才選用胰島素的醫(yī)護人員占10%，而能根據(jù)患者的病情及時使用胰島素的醫(yī)務(wù)人員僅有30%。以上情況出現(xiàn)是基于下列情況：擔(dān)心患者拒絕使用，擔(dān)心使用胰島素會增加糖尿病患者的精神和經(jīng)濟負擔(dān)以及擔(dān)心患者出現(xiàn)低血糖和難于掌握胰島素的注射的方法 。馬超等[7]為了解糖尿病患者對胰島素的認識，調(diào)查在門診就診的78例2型糖尿病患者，愿意接受胰島素治療的僅有21例，占調(diào)查人數(shù)的26.92% ；其余的患者之所以不愿使用胰島素治療是因為認為使用胰島素麻煩，而且還擔(dān)心使用后會成癮和終身依賴胰島素。

2 促成胰島素心理抵抗的原因

2.1 認為胰島素注射會產(chǎn)生依賴和成癮源于對胰島素的作用缺乏正確的認識，這些患者道聽社會謠傳，渴望徹底治愈糖尿病有病亂投醫(yī)，不能正確使用金錢，聽信電視和報紙、小廣告對胰島素知識的不正確誘導(dǎo)，嘗試各種“保健品”和保健設(shè)備，把胰島素等同于毒品，認為從此會依賴和成癮。主要原因是患者不了解糖尿病產(chǎn)生機制，不理解胰島素是一種糖代謝所需的生理物質(zhì)，糖尿病的產(chǎn)生是患者體內(nèi)不能產(chǎn)生滿足控制血糖所需要的胰島素，科學(xué)合理地補充外源性的胰島素是一種必須的治療手段，故產(chǎn)生使用胰島素會成癮，使用胰島素表明糖尿病非常嚴重等錯誤觀念[4，8]。

2.2 心理性胰島素抵抗的其他原因 ①認為只有已經(jīng)進展到嚴重程度的糖尿病才使用胰島素；②注射引起疼痛和對長期注射的恐懼；③生活方式感覺受限制；④注射胰島素會發(fā)生低血糖和體重增加；⑤對掌握胰島素治療失去信心；⑥擔(dān)心使用胰島素費用過高。心理性胰島素抵抗和工作和生活的壓力有關(guān)。如趙正清的研究提示處于工作和生活的雙重壓力的中年階層年齡段的人群心理狀況最差，糖尿病病程長的患者對所患疾病的重視度不如初始診斷者，這些人群對于胰島素治療的接受程度低且依從性不高。相當(dāng)多的糖尿病患者害怕注射胰島素被人看見會影響自己的社會形象和地位，在公共場合注射感到羞澀且受 到歧視[1，3，9，10]。一些患者認 為 使 用 胰 島 素 注 射 很 麻 煩 ，會因此而改變他們的生活諸如學(xué)習(xí)、就業(yè)和社交等。一部分患者因為注射胰島素而導(dǎo)致家庭角色的改變，如從照顧家里變?yōu)橐虿粫⑸涠栌H人照顧，自認為成為家庭和社會的負擔(dān)影響患者的治療依從性。醫(yī)生方面，臨床工作中不少醫(yī)生的顧慮提出使用胰島素會被患者拒絕、而且出于因此而增加患者精神負擔(dān)和低血糖的擔(dān)心，相當(dāng)一部分原因是考慮經(jīng)濟因素盡量推遲使用胰島素[6]。有研究表明使用胰島素?zé)o并發(fā)癥的糖尿病患者治療費用僅占19%，而治療總費用中81%是用于糖尿病并發(fā)癥的治療[11]，其實，胰島素治療能有效地控制血糖，從而減少和延緩了糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，具有縮減醫(yī)療成本的效果，故對于認為胰島素治療會產(chǎn)生嚴重經(jīng)濟負擔(dān)的擔(dān)心是沒有必要的。

3 對心理性胰島素抵抗的對策

3.1 加強引導(dǎo)，讓糖尿病患者正確認識糖尿病和胰島素 有調(diào)查顯示存在胰島素心理抵抗者與胰島素相關(guān)知識缺乏有直接關(guān)聯(lián)，在進行護理干預(yù)前如果相關(guān)知識教育做好了，則其接受胰島素治療及配合治療程度有顯著提高，這是一種新的護理模式，其體現(xiàn)了積極、有針對性和多層次的內(nèi)涵[12]。提高胰島素治療的依從性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分對糖尿病患者進行胰島素知識教育，和患者做到細致的溝通，只有這樣才能使其接受并嚴格遵從醫(yī)囑，長期使用胰島素治療[13]。鑒于糖尿病患者盡量延遲開始胰島素治療時間的一種心理障礙是緣于一些心理原因，因而要加強溝通，實施個性化教育。根據(jù)年齡、文化程度等不同情況采用靈活多樣的教育模式，讓患者認識到2型糖尿病的發(fā)病原因是胰島素分泌相對不足，血糖的糖尿病毒性可加重胰島β細胞功能進一步喪失直到衰竭。外源性胰島素可有效控制高血糖，減輕糖毒性和脂毒性對于胰島細胞的影響，減輕胰島β細胞負擔(dān)從而可以改善胰島素抵抗和保護胰島β細胞功能。如李燕等[8]采用胰島素治療態(tài)度量表和滿意度量表糖尿病病人進行調(diào)查，探討心理性胰島素抵抗和治療滿意度的相關(guān)性，為提高病人對胰島素治療的滿意度提供借鑒。對于由糖尿病和胰島素相關(guān)知識缺乏，醫(yī)護人員要提供系統(tǒng)性相關(guān)知識健康教育，采取有效的健康教育措施能糾正糖尿病病人的錯誤觀念，端正治療態(tài)度從而減輕病人的心理性胰島素抵抗。皮旻等[9]報道應(yīng)用《胰島素使用訪談工具》進行科學(xué)教育以及周詳細致的溝通，認為對話教育方式圖文并茂，互動性強，患者主動參與積極性高，使用《我對胰島素的看法》、《專業(yè)訪談參考手冊》這種新型的糖尿病教育工具評估糖尿病患者在使用胰島素方面存在的認知誤區(qū)更具有針對性，有別于傳統(tǒng)的教育方法。因為其中有全面的相對應(yīng)的講解資料，這些是針對中國糖尿病患者的自我管理現(xiàn)狀而設(shè)計，充分考慮了多種影響因素，是一促新穎而有效的教育形式 。

3.2 提供胰島素的技術(shù)的指導(dǎo)，讓患者消除恐懼 對于由注射胰島素有關(guān)的限制和恐懼而導(dǎo)致的心理性胰島素抵抗，針對糖尿病病人在使用胰島素過程中切實存在的誤區(qū)限制和恐懼有的放矢地進行健康教育及心理疏導(dǎo)。如向患者提供注射胰島素的技術(shù)信息，針對性強調(diào)注射胰島素的重要性，詳細講解示范胰島素注射的方法和注意事項。首先為患者講解好胰島素筆的使用，結(jié)合圖片演示講解普通人群腹部皮下組織的厚度針頭長度，告知病人針頭細小可最大限度地減少注射時的疼痛，從而消除恐懼[7]。有作者對存在心理性胰島素抵抗的患者在強化糖尿病知識教育的基礎(chǔ)上，對其起先胰島素注射的示范和手把手進行第一針的胰島素注射，其做法是在晚餐前在示教室內(nèi)集體進行，在教員的講解下同，先由正在使用胰島素的患者示范注射，在患者完成第一針的注射后給予表揚和鼓勵，從而克服這些患者對注射的恐懼心理，認為首針效應(yīng)能提高對胰島素治療的依從性[14]。對于糖尿病患者要做到因人施教，對于存在胰島素心理抵抗的患者要采取不同的教育方法，讓其知曉與之相關(guān)的知識，對注射有疼痛恐懼心理者注射技術(shù)掌握程度是糖尿病患者自我管理中的一個重要因素[15]。對于高齡的糖尿病患者擔(dān)心注射時胰島素劑量不容易掌控及注射困難的問題，目前胰島素的給藥裝置已經(jīng)越來越簡便、準(zhǔn)確[7]，新近諾和筆5的問世給胰島素注射帶來更多便利，該筆有注射劑量及注射時間的標(biāo)記，胰島素筆在調(diào)劑劑量時會產(chǎn)生清晰的聲音，老年人和即使視力不佳者也能準(zhǔn)確把握使用的胰島素，從而達到安全可靠的效果，使患者接受胰島素治療更方便。同時，在社會上普及糖尿病防治知識，在糖尿病教育的同時鼓勵患者家屬積極參與，通過糖尿病和胰島素相關(guān)知識的普及，讓人們正確認識胰島素和以平常的眼光看待患者在公共場合注射胰島素，從而減輕患者感到羞澀和不安的心理。對于患者能否堅持使用胰島素治療，有研究表明要做好如下工作：一是對低血糖現(xiàn)象的認識及和及時給予指導(dǎo)，從而減少對低血糖的恐懼心理；二是患者注射疼痛可能與長期不換注射針頭，注射部位選擇不當(dāng)及消毒不到位所致，要在日常的治療工作中跟蹤觀察，做好指導(dǎo)。同時，病友間的相互交流和經(jīng)驗分享也是重要的一環(huán)[16]。

3.3 糖尿病患者全程指導(dǎo)和管理，從而有效地克服胰島素的心理抵抗 糖尿病給患者帶來了更多的心理負擔(dān)，如沮喪、挫敗感，擔(dān)心治療問題對自己的社交生活產(chǎn)生不良影響，對未來可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥的擔(dān)憂和未遵守醫(yī)生建議時感到內(nèi)疚或焦慮等一系列的情緒上行為的社會性的心理負擔(dān)。人性化護理干預(yù)健康教育，提高患者對糖尿病知識的了解程度，提高患者對糖尿病的重視[17]。糖尿病患者易出現(xiàn)抑郁、失望、焦慮等不良的心理狀態(tài)，進而影響臨床治療，這些因素都是克服胰島素心理抵抗的重要方面。對于低血糖的處理，要讓糖尿病患者掌握胰島素的相關(guān)藥理作用，讓其了解藥物作用高峰和持續(xù)時間，了解低血糖的癥狀以及處理措施。醫(yī)患雙方充分的交流和溝通可使患者合理地使用胰島素，制定飲食方案，同時在增加運動量時合理調(diào)劑胰島素用量防止出現(xiàn)低血糖。超短效的胰島素類似物具有起效快作用時間短，無需等待在注射后進餐的特點，可推薦患者作用[18]，對注射胰島素的接受程度非常低的2型糖尿病患者可選擇吸入胰島素[10]?？朔葝u素心理抵抗的重要一環(huán)是要重視糖尿病患者的心理狀態(tài)，尤其是老年糖尿病患者要進行充分的心理評估，如用綜合老年評估表（CGA）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）和精神狀態(tài)簡易速檢表MMSE）系統(tǒng)評估這些糖尿病患者的心理狀態(tài)，對于每個患者制定個性化的治療方案，這些做法有助于克服具有胰島素心理抵抗的消極態(tài)度，盡快地使用胰島素降血糖治療，具有更好的依從性[19]。鑒于影響糖尿病患者自我管理的一個重要因素是胰島素心理抵抗，在臨床工作中要做好健康教育，讓患者正確認識自身疾病狀態(tài)，糾正對胰島素的錯誤理解，選擇正確有效的治療措施。相對醫(yī)生而言，護理人員在護理工作中更能感知患者受到的心理社會因素困擾，因而在促進患者進行自我管理，提高治療依從性等方面更有優(yōu)勢[20]。

4 結(jié)語

胰島素治療能有效地控制2型糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，減少和延緩糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。影響糖尿病患者胰島素治療的一個重要因素是患者的胰島素心理抵抗。醫(yī)務(wù)人員須加強對糖尿病患者加強糖尿病衛(wèi)生知識宣教，讓患者認識糖尿病和胰島素，遵從醫(yī)囑，提高胰島素使用的依從性，獲取更好的治療效果。

[1]錢榮立.讓中國糖尿病防治工作更上一層樓：兼評《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[J].中國糖尿病雜志，2014，22（1）：5-6.

[2]Brod M，Kongso JH，Lessard S，et al.Psychological insulin resistance：patient beliefs and implications for diabetes management[J].Qual Life Res，2009，18（1）：23-32.

[3]趙正清.2型糖尿病患者心理性胰島素抵抗調(diào)查分析及對策[J].齊魯護理雜志，2013，19（13）：59-61.

[4]劉金俠，劉海濤.2型糖尿病患者胰島素心理抵抗原因調(diào)查分析[J].河南職工醫(yī)學(xué)報，2013，25（4）：559-461.

[5]母義明，馬敬東.全國20個省市2型糖尿病患者胰島素心理抵抗因素及治療中斷情況的調(diào)查分析[J].藥品評價，2013，10（1）：44-46.

[6]莫永珍，卞茸文.心理性胰島素抵抗的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2004，32（3）：195-197.

[7]馬超，李淑娥.門診糖尿病患者心理性胰島素抵抗的調(diào)查分析[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2007，20（2）：118-119.

[8]李燕，許翠萍.糖尿病病人胰島素治療態(tài)度和滿意度的相關(guān)性研究[J].護理研究，2013，27（10）：3104-3106.

[9]皮旻，劉紅利，王斌林.《胰島素使用訪談工具》在心理性胰島素抵抗患者管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護士：下旬刊，2013（8）：159-160.

[10]Petrak F，Herpertz S，Stridde E，et al.Pfützner A.Psychological insulin resistance in type 2diabetes patients regarding oral antidiabetes treatment，subcutaneous insulin injections，or inhaled insulin[J].Diabetes Technol T-her，2013，15（8）：703-711.

[11]陳興寶，唐玲，陳慧云.等.2型糖尿病并發(fā)癥對患者治療費用的影響評估[J].中國糖尿病雜志，2003，11（4）：238-241.

[12]賀賽玉，許衛(wèi)國.護理干預(yù)在首次接受胰島素治療2型糖尿病中的應(yīng)用調(diào)查[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（26）：26-27.

[13]邱山虎，孫子林.胰島素治療中的依從性及自我管理技巧[J].中國新藥雜志，2011，20（21）：2111-2115.

[14]閆曉云，孫洪喜，張銀川.首針效應(yīng)對心理性胰島素抵抗患者用藥依從性的影響[J].護理實踐與研究，2005，2（5）：24-25.

[15]劉天紓.糖尿病足的預(yù)防與健康教育進展[J].中華護理雜志，2005，40（4）：305-306.

[16]孫修俠，陳淑俠.董勤.2型糖尿病患者心理性胰島素抵抗及護理研究進展[J].齊魯護理雜志，2012，18（1）：47-50.

[17]董小菁.個性化護理干預(yù)對糖尿病患者治療依從性的分析[J].臨床護理，2014，12（4）：236-237.

[18]邱山虎，孫子林.胰島素治療中的依從性及自我管理技巧[J].中國新藥雜志，2011，20（21）：2111-2115.

[19]Bahrmann A，Abel A，Zeyfang A，et al.Psychological insulin resistance in geriatric patients with diabetes mellitus[J].Patient Educ Couns，201494（3）：417-22.

[20]李菁，李崢，Marie Nolan，等.影響糖尿病患者自我管理的心理社會因素的研究進展[J].中華護理雜志，2014，9（149）：207-208.